超聲引導(dǎo)下困難血管穿刺策略

超聲引導(dǎo)下困難血管穿刺策略前言血管穿刺置管是麻醉醫(yī)師必須掌握的重要技能之一。在特殊患者，如嬰幼兒、早產(chǎn)兒、休克患者等會存在穿刺困難的情況，而很多時候，這類患者又必需依賴特定的血管穿刺以實現(xiàn)監(jiān)測或治療目的。如何在困難情況下完成重要的血管穿刺置管呢？前言小兒、特別是早產(chǎn)新生兒血管穿刺難點：（1）血管直徑小：低體重、血管細(xì)（2）皮下組織?。盒璺胖锰筋^輕柔，呈現(xiàn)最佳圖像（3）穿刺路徑短：進針操作需“微調(diào)”（4）靜脈壁彈性大：針不易穿透血管鞘超聲引導(dǎo)血管穿刺法1、長軸平面內(nèi)法超聲引導(dǎo)血管穿刺法超聲引導(dǎo)血管穿刺法將超聲探頭長軸與血管縱軸平行放置，血管呈管狀低回聲結(jié)構(gòu)。穿刺針與皮膚成15°~30°進針，使針尖與血管長軸保持平行向前推進，（如圖1、2）在針尖進入血管且針尾回血后，壓低針尾繼續(xù)向前推進后拔出針芯并置管。優(yōu)點：可同時顯示穿刺針和血管走形缺點：血管周圍的毗鄰解剖結(jié)構(gòu)顯示不清晰；嬰幼兒血管細(xì)，圖像很難獲得。超聲引導(dǎo)血管穿刺法2、短軸平面外法超聲引導(dǎo)血管穿刺法優(yōu)點：圖像易獲得；目標(biāo)區(qū)域與周圍解剖組織結(jié)構(gòu)毗鄰清楚；在細(xì)小血管穿刺中優(yōu)勢明顯。缺點：初學(xué)者不易獲得針尖位置。超聲引導(dǎo)血管穿刺法短軸切面顯示針尖已經(jīng)進入血管，但在長軸切面顯示針尖上面仍覆蓋著一層白膜（帳篷針）（圖6），實際針尖并未穿透血管。超聲引導(dǎo)血管穿刺法血管壁與針尖沒有“牽連”與“聯(lián)系”，沒有形成“帳篷針”，說明穿透了血管（圖7），也可用長軸加以論證。超聲引導(dǎo)血管穿刺法3、斜軸平面內(nèi)法超聲引導(dǎo)血管穿刺法優(yōu)點：結(jié)合了長軸平面內(nèi)與短軸平面外的優(yōu)點，可以看清血管毗鄰結(jié)構(gòu)及針全長，避免穿到其他血管在短軸平面外法的基礎(chǔ)上將探頭順時針旋轉(zhuǎn)45°，所得血管圖像由圓形變?yōu)闄E圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，橫截面積變大。這種方法的優(yōu)點是進針時血管可視面積增大，而且可以看到部分進針路徑（如圖8）超聲引導(dǎo)血管穿刺法當(dāng)動靜脈為上下關(guān)系時可采用斜軸平面內(nèi)法，避開動脈，且能增大靜脈可視橫截面積，穿刺更安全（如圖9）超聲引導(dǎo)血管穿刺法與短軸法與長軸法比較，斜軸平面內(nèi)法血管穿刺可降低超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿到動脈的發(fā)生率；但首次穿刺成功率、穿刺成功率、需嘗試次數(shù)與其他方法均無統(tǒng)計學(xué)差異。（PMID:30704348）超聲引導(dǎo)血管穿刺法4、動態(tài)針尖定位技術(shù)超聲引導(dǎo)血管穿刺法將短軸平面外法和動態(tài)針尖定位技術(shù)相結(jié)合，在穿刺過程中實時追蹤針尖。在短軸法超聲圖像上看到高亮針尖后，穿刺針不動，探頭往近心端平行滑動直到針尖消失在圖像上；再維持探頭不動，穿刺針向前推進直到針尖重新出現(xiàn)在血管中心處（圖10）。（維持針尖在血管中心，可盡量避免碰到及損傷血管壁，減少穿刺失敗風(fēng)險）該技術(shù)可以輕松地調(diào)節(jié)針的角度并保持針尖位置的實時信息，也可有效避免血管迂曲導(dǎo)致的置管困難。超聲引導(dǎo)血管穿刺法超聲引導(dǎo)血管穿刺法5、改良動態(tài)針尖定位技術(shù)（PMID:31634245）將超聲探頭放置在血管遠(yuǎn)端上方的短軸上，移動探頭將動脈放置在超聲屏幕的中心，超聲波探頭上的中間標(biāo)記與超聲圖像中的中線相對應(yīng)。將針置于探針中間標(biāo)記與皮膚接觸的點。將探頭向近心端移動2–3mm，再次將橈動脈置于超聲圖像的中線下方，并將針插入超聲探頭的中間標(biāo)記處，穿刺過程實時追蹤針尖。超聲引導(dǎo)血管穿刺法動態(tài)尋找針尖方法1.針尖抖動法動態(tài)尋找針尖方法2.藍(lán)光增強顯影技術(shù)動態(tài)尋找針尖方法3.皮下注射生理鹽水（PMID:31567592）動態(tài)尋找針尖方法超聲短軸平面外法下，將穿刺針穿到皮下，連接一裝有生理鹽水的延長管及注射器，在血管上方注射約0.2ml鹽水（鹽水在超聲下為低回聲影，如圖12b1），提高了針尖和動脈的可見性（如圖12c1），增加了穿刺成功率，穿刺用時減少。動態(tài)尋找針尖方法4.皮下注射硝酸甘油（PMID:

32282432）動態(tài)尋找針尖方法超聲引導(dǎo)下，在選定的橈動脈上方皮下注射硝酸甘油（5μg/kg，0.5ml），可見橈動脈內(nèi)徑增大；三分鐘后，在超聲引導(dǎo)下進行橈動脈置管，置管后血管內(nèi)徑無明顯變化。證明此法可增加橈動脈直徑和橫截面積和預(yù)防血管痙攣，但血管深度與注射生理鹽水相比無差異（圖13）動態(tài)尋找針尖方法5.雙顯影線超聲陰影法（PMID:31634245）動態(tài)尋找針尖方法將紗布上的可顯影線置于超聲探頭中點標(biāo)記兩旁，穿刺針從探頭中點處穿刺，在超聲下可看到紗布的可顯影線，從而幫助我們判斷針的位置及調(diào)整進針方向，提高穿刺成功率。穿刺血管的選擇1.動脈的選擇穿刺血管的選擇2.靜脈的選擇穿刺血管的選擇穿刺血管的選擇頭臂靜脈在嬰幼兒深靜脈置管中的優(yōu)勢：1.不受呼吸及循環(huán)狀態(tài)變化的影響；不易被壓迫、低血容量時也能保持充盈；2.可以實時觀察針的推進；3.周圍組織（如主動脈弓、頸動脈、胸膜）可以避免損傷。危重癥血管穿刺策略1.

確定血管的解剖位置、穿刺點；使用超聲長軸和短軸的掃查2.

確定血管是否通暢，如使用超聲多普勒明確血管內(nèi)是否有血栓形成、血管流速如何；危重癥血管穿刺策略危重癥血管穿刺策略3.

超聲實時引導(dǎo)下完成血管穿刺；選擇長軸或短軸平面；明確穿刺過程中針的位置；4.

在進導(dǎo)絲前確保穿刺針在目標(biāo)血管；危重癥血管穿刺策略危重癥血管穿刺策略5．用短軸和長軸平面分別確認(rèn)導(dǎo)絲在目標(biāo)血管內(nèi)。6.用短軸和長軸平面分別確認(rèn)導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)及深度。總結(jié)與思考1.

嬰幼兒血管穿刺首選短軸平面外法，動靜脈為上下相鄰關(guān)系時首選斜軸平面內(nèi)法；2.

動態(tài)針尖定位技術(shù)可保持針尖位置的實時信息，避免血管迂曲導(dǎo)致的置管困難，有效提高穿刺成功率；3.

可使用針尖