麻醉專用病歷首頁填寫范本

麻醉專用病歷首頁填寫范本麻醉專用病歷首頁填寫范本一、患者基本信息：1.姓名：_________________2.性別：_________________3.年齡：_________________4.職業(yè)：_________________5.住址：_________________6.聯(lián)系電話：_________________二、主訴：1.主訴：______________________________________________________________2.疼痛部位及性質(zhì)：____________________________________________________3.疼痛程度評分（0-10分）：____________________________________________4.發(fā)病時間及持續(xù)時間：_______________________________________________三、既往病史：1.高血壓：是（□）否（□）2.心臟?。菏牵ā酰┓瘢ā酰?.糖尿?。菏牵ā酰┓瘢ā酰?.腎功能異常：是（□）否（□）5.肝功能異常：是（□）否（□）6.其他（請具體描述）：______________________四、藥物過敏史：1.有無藥物過敏史：是（□）否（□）2.如果有，請具體描述過敏反應(yīng)及藥物名稱：__________________五、家族病史：1.家族成員有無麻醉相關(guān)并發(fā)癥：是（□）否（□）2.具體描述：______________________六、體格檢查：1.體溫：_____________2.脈搏：_____________3.呼吸頻率：_____________4.血壓：_____________5.身高：_____________6.體重：_____________七、實驗室檢查：1.血常規(guī)：正常（□）異常（□）2.血型：_________________3.凝血功能：正常（□）異常（□）4.血糖：_________________5.血肌酐：_________________6.肝功能：正常（□）異常（□）7.其他（請具體描述）：______________________八、麻醉相關(guān)評估：1.ASA分級：I（□）II（□）III（□）IV（□）V（□）2.麻醉風(fēng)險評估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉前評估：是（□）否（□）4.麻醉類型：全身麻醉（□）局部麻醉（□）5.麻醉方法：靜脈麻醉（□）插管麻醉（□）氣管插管（□）九、麻醉方案：1.鎮(zhèn)痛藥物選擇及劑量：_________________________________________________2.鎮(zhèn)痛方法：靜脈鎮(zhèn)痛（□）局部鎮(zhèn)痛（□）神經(jīng)阻滯（□）3.氣管插管選擇及劑量：_________________________________________________4.麻醉監(jiān)測：血壓（□）心電圖（□）體溫（□）無創(chuàng)血壓（□）其他：__________十、麻醉風(fēng)險：1.麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：低（□）中（□）高（□）2.麻醉風(fēng)險評估：低（□）中（□）高（□）3.麻醉中可能需要的特殊處理：低（□）中（□）高（□）十一、麻醉交流：1.麻醉交流方式：書面（□）口頭（□）2.患者及家屬是否理解：是（□）否（□）3.麻醉相關(guān)信息告知：是（□）否（□）4.是否簽署知情同意書：是（□）否（□）十二、麻醉醫(yī)生簽名：_____