2021中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（第一部分）

2021中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（第一部分）

1乳腺癌篩杳指南

1.1乳腺癌篩查的定義、目的及分類

⑴腫瘤篩杳，或稱作普杳，是針對無癥狀人群的一種防癌措施，而針對有

癥狀人群的醫(yī)學(xué)檢杳稱為診斷。

⑵乳腺癌篩查是通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開

展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療。其最終目的是要降低人群

乳腺癌的死亡率。

⑶篩查分為機會性篩查（opportunisticscreening）和群體篩杳（mass

screening\

機會性篩直是指醫(yī)療保健機構(gòu)為因各種情況前來就診的適齡女性進行的

乳腺篩意，或女性個體主動或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療保健機構(gòu)進行檢

查；群體篩查是社區(qū)或單位實體借助醫(yī)療保健機構(gòu)的設(shè)備、技術(shù)和人員有

組織地為適齡女，的是供乳腺篩查服務(wù)。

1.2女性參加乳腺癌篩杳的起始和終止年齡

⑴雖然有些國外指南建議50歲以上，但大部分指南建議40歲作為乳腺癌

篩杳的起始年齡。中國女性乳腺癌的發(fā)病高峰年齡為45~54歲，比歐美

國家要提前10年左右，因此本指南建議一般風(fēng)險人群乳腺癌篩杳的起始

年齡為40歲。但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。

⑵對于乳腺癌影像學(xué)篩查的終止年齡，大部分國外群體篩查都推薦把65~

70歲作為篩杳的上限。但是，老年人乳腺癌的發(fā)病率仍然較高，因此本指

南認為老年人是否停止篩查需要考慮個人的身體健康狀況、預(yù)期壽命及各

種合并癥情況。如果合并癥多，預(yù)期壽命有限，則可適當減免乳腺癌篩查。

因此對于70歲以上老年人可以考慮機會性篩查。

1.3用于乳腺癌篩杳的措施

1.3.1乳腺X線檢杳

⑴乳腺X線檢杳對降低40歲以上女性乳腺癌死亡率的作用已經(jīng)得到了國

內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認可。

⑵建議每側(cè)乳房常規(guī)應(yīng)攝2個體位，即頭足軸(craniocaudal,CC)位和

內(nèi)外側(cè)斜(mediolateraloblique,MLO)位。

⑶乳腺X線影像應(yīng)經(jīng)過2名以上專業(yè)放射科醫(yī)師獨立閱片。

⑷乳腺X線篩查對50歲以上亞洲婦女準確性高，但對40歲以下及致密

乳腺診斷的準確性欠佳。不建議對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或

臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的女性進行乳腺X線檢查。

⑸常規(guī)乳腺X線檢查的射線劑量低，不會危害女性健康，但正常女性無需

短期內(nèi)反復(fù)進行乳腺X線檢查。

1.3.2乳腺超聲檢杳

目前已經(jīng)有較多的證據(jù)提示在乳腺X線檢杳基礎(chǔ)上聯(lián)合乳腺超聲檢查較之

單獨應(yīng)用乳腺X線檢杳有更高的篩查敏感度，尤其是針對乳腺X線篩杳提

示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超聲檢杳可推薦作為乳腺X線篩

查的有效補充。但在人群篩查中，增加超聲檢查顯然會增加篩查的成本，

其成本效益也相應(yīng)減弱。此外，乳腺超聲檢杳單獨作為篩查措施的有效性

尚未得到充分的證據(jù)證實。

1.3.3乳腺臨床體檢

目前尚無證據(jù)顯示，乳腺臨床體檢單獨作為乳腺癌篩杳的方法可以提高乳

腺癌早期診斷率和降低死亡率。但在經(jīng)濟欠發(fā)達、設(shè)備條件有限及女性對

疾病認知度較不充分的地區(qū)仍可以作為一種選擇。

1.3.4乳腺自我檢杳

⑴乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期診斷的檢出率和降低死亡率。

⑵由于可以提高女性的防癌意識，故仍鼓勵基層醫(yī)務(wù)工作者向女性傳授每

月1次乳腺自我檢查的方法，建議絕經(jīng)前婦女選擇月經(jīng)來潮后7~14d進

行。

1.3.5乳腺磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)檢查

(i)MRI檢查可作為乳腺X線檢杳、乳腺臨床體檢或乳腺超聲檢杳發(fā)現(xiàn)的疑

似病例的補充檢查措施。

⑵可與乳腺X線聯(lián)合用于BRCA1/2基因突變攜帶者的乳腺癌篩杳。

1.3.6其他檢直

目前的證據(jù)不支持近紅外線掃描、核素掃描、導(dǎo)管灌洗及血氧檢測等檢杳

作為有效的乳腺癌篩查方法。

1.4一般風(fēng)險女性乳腺癌篩查指南

乳腺癌一般風(fēng)險女性即除了乳腺癌高危人群(定義見151節(jié))以外的所

有女性。

1.4.120~39歲

不推薦對該年齡段人群進行乳腺篩查。

1.4.240~70歲

⑴適合機會性篩查和群體篩杳。

⑵每1~2年進行1次乳腺X線檢杳，對致密型乳腺（乳腺X線檢查提示

腺體為c型或d型）推薦與B超檢杳聯(lián)合。

1.4.370歲以上

⑴適合機會性篩查。

⑵每1~2年進行1次乳腺X線檢杳。

1.5乳腺癌高危人群篩查意見

建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查（小于40歲），篩杳頻度推薦每年1

次，篩杳手段除了乳腺X線檢杳外，還可采用MRI等影像學(xué)手段。

1.5.1罹患乳腺癌高危人群的定義

存在下列情況之一者被認為是罹患乳腺癌高危人群:

⑴有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，主要判斷內(nèi)容如下：

①一級親屬有乳腺癌或卵巢癌史；

②二級親屬50歲前，患乳腺癌2人及以上；

③二級親屬50歲前，患卵巢癌2人及以上；

④至少1位一級親屬攜帶已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變，或自身攜

帶BRCA1/2基因致病性遺傳突變(需要行BRCA遺傳檢測的對象見附錄

IX

⑵既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobularcarcinoma

insitu,LCIS)的患者。

⑶既往30歲前接受過胸部放療。

⑷根據(jù)評估對象的年齡、種族、初潮年齡、初產(chǎn)年齡、個人乳腺疾病史、

乳腺癌家族史和乳腺活檢次數(shù)等多個風(fēng)險因子，利用Gail模型進行罹患乳

腺癌風(fēng)險評估。如果受試者5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險21.67%,則被認為是高風(fēng)險

個體。

注：一級親屬指母親、女兒及姐妹；二級親屬指姑、姨、祖母和外祖母。

1.5.2乳腺癌高危人群的篩查推薦策略與管理

⑴推薦起始年齡更早（＜40歲）開展乳腺篩查。

⑵每年1次乳腺X線檢查。

⑶每6~12個月1次乳腺超聲檢杳。

⑷每6~12個月1次乳腺體檢。

⑸必要時聯(lián)合乳腺增強MRI。

2常規(guī)乳腺X線檢查和報告規(guī)范

2.1乳腺X線檢查技術(shù)規(guī)范

2.1.1投照前準備工作

醫(yī)技人員應(yīng)耐心地向被檢查者說明拍片過程以及拍片時夾板壓迫乳房給

被檢查者帶來的不適，令其放松，從而使受檢者理解并予以配合。

2.1.2常規(guī)投照體位

正確擺位是獲得高質(zhì)量乳腺X線片的基礎(chǔ)。乳腺X線攝片的常規(guī)投照體位

為雙側(cè)MLO位及CC位。一張好的MLO位片顯示如下乳房被推向前上,

乳腺實質(zhì)充分展開，胸大肌可見，較松弛，下緣達乳頭水平，乳頭在切線

位，部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開，絕大部分乳腺實質(zhì)顯示在

片中。一張好的CC位片顯示如下：乳房在片子的中央，乳頭在切線位，

小部分胸大肌可見，內(nèi)側(cè)乳腺組織充分顯示，外側(cè)乳腺組織可能不包括在

片中。

2.1.3補充投照體位和投照技術(shù)

對于MLO位及CC位顯示不良或未包全的乳腺實質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置

的不同選擇以下體位予以補充：外內(nèi)側(cè)(lateromedial,LM)位、內(nèi)外側(cè)

(mediolateral,ML)位、內(nèi)側(cè)頭足軸(medialcraniocaudal,MCC)位、

外側(cè)頭足軸(lateralcraniocaudal,LCC)位、尾葉(CLEO)位及乳溝位。

為了進一步評價在以上常規(guī)攝影中顯示出的異常改變，可采用一些特殊攝

影技術(shù)。其可在任何投照位上進行，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部

加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示而明確病變性質(zhì)。

2.2診斷報告規(guī)范

參照美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BreastImaging

ReportingandDataSystem,BI-RADS）分類標準,描述乳腺內(nèi)腫塊、

鈣化等異常表現(xiàn)的X線征象。

2.2.1腫塊

在兩個相互垂直（或近似垂直）的投照位置上均能見到的有一定輪廓的占

位性病變，僅在1個投照位置上見到，在其被確定具有三維占位特征之前,

應(yīng)描述為"不對稱"。X線所見腫塊并不一定與臨床所觸診的腫塊完全一致。

X線圖像上所發(fā)現(xiàn)的腫塊，臨床不一定能夠觸及（因病灶太小、質(zhì)軟或腺

體重疊形成偽影）；臨床所觸及的腫塊，X線圖像上亦可能因為患者乳腺實

質(zhì)豐富而未能顯示。部分患者腫塊周邊伴有浸潤和水腫，觸診常比X線圖

像所顯示的腫塊范圍要大。腫塊的描述包括邊緣、形態(tài)和密度3個方面，

其中腫塊的邊緣征象對判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。

2.2.1.1腫塊邊緣描述

⑴清楚：超過75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利。

⑵遮蔽:超過25%的腫塊邊界被鄰近的正常組織遮蓋而無法對其作出進一

步判斷。

⑶小分葉：腫塊邊緣呈小波浪狀改變。

⑷模糊：邊緣與周邊組織分界不清，但并非被周邊正常組織遮蓋所致。

⑸星芒狀：從腫塊邊緣發(fā)出放射狀線影。

2.2.1.2腫塊形態(tài)描述

腫塊形態(tài)描述包括圓形、卵圓形和不規(guī)則形。

2.2.1.3腫塊密度描述

以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比分為高、等、低（不含脂肪）和

含脂肪密度4種。大多數(shù)乳腺癌呈高密度或等密度，極少數(shù)可呈低密度。

2.2.2鈣化

對鈣化病變的描述應(yīng)從類型和分布兩方面進行。

2.2.2.1鈣化類型

可分為典型的良性鈣化和可疑鈣化。良性鈣化可不描述，但當這些鈣化可

能會引起臨床醫(yī)師誤解時，這些良性鈣化需要描述。

⑴典型的良性鈣化有以下表現(xiàn)：

①皮膚鈣化：粗大、典型者呈中心透亮改變。

②血管鈣化：管狀或軌道狀。

③粗糙或爆米花樣鈣化：直徑＞2.0mm,多為退變的纖維腺瘤。

④粗棒狀鈣化：連續(xù)呈棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常＞0.5mm,沿導(dǎo)

管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見于分泌性病變，常見于60

歲以上的婦女。

⑤圓形（直徑20.5mm）和點狀鈣化（直徑＜0.5mmX

⑥環(huán)形鈣化：壁厚＜1.0mm,常見于脂肪壞死或囊腫；壁厚21.0mm,

可見于油脂性囊腫或單純性囊腫。

⑦鈣乳樣鈣化：為囊腫內(nèi)鈣化，在CC位表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形

狀，在90。側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月

形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點。

⑧縫線鈣化：由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型

者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常見。

⑨營養(yǎng)不良性鈣化：常出現(xiàn)于放療后、外傷后及自體脂肪移植整形術(shù)后的

乳腺，鈣化形態(tài)不規(guī)則，大多數(shù)鈣化大于0.5mm,呈中空狀改變。

⑵可疑鈣化有以下表現(xiàn)：

①不定形鈣化：小而模糊，雙側(cè)、彌漫分布多為良性表現(xiàn)，如呈段樣、線

樣及成簇分布時宜進一步活檢，其惡性的陽性預(yù)測值(positivepredictive

value,PPV)約為20%,BI-RADS分類應(yīng)為4B類。

②粗糙不均質(zhì)鈣化：鈣化多介于0.5~1.0mm之間，比營養(yǎng)不良性鈣化

小些，多有融合，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在纖維腺瘤、

外傷后及纖維化的乳腺內(nèi)，大量、雙側(cè)成簇的粗糙不均質(zhì)鈣化，也有可能

是良性的。單處集群分布有惡性的可能其惡性的PPV約為15%,BI-RADS

分類應(yīng)為4B類。

③細小多形性鈣化：比不定形鈣化更可疑，缺乏細的線樣顆粒，大小形態(tài)

不一，直徑小于0.5mm，其惡性的PPV約為29%,BI-RADS分類應(yīng)為4B

類。

④細線樣或細線樣分支狀鈣化:表現(xiàn)為細而不規(guī)則線樣鈣化，直徑小于0.5

mm,常不連續(xù)，有時也可見分支狀，提示鈣化是由于被乳腺癌侵犯在導(dǎo)

管腔內(nèi)形成，其惡性的PPV約為70%,BI-RADS分類應(yīng)為4C類。

2.2.2.2鈣化分布

⑴散在分布：鈣化隨意分散在整個乳腺中。雙側(cè)、散在分布的點樣鈣化和

不定形鈣化多為良性鈣化。

⑵區(qū)域狀分布：指較大范圍內(nèi)（＞2cm3）分布的鈣化，與導(dǎo)管走行不一

致，常超過1個象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合鈣化類型綜合考

慮。

⑶集群分布：指至少有5枚鈣化占據(jù)在1個較小的空間內(nèi)（＜2cm3）,良

性、可疑鈣化都可以有這樣的表現(xiàn)。

⑷線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點，提示來源于同一個導(dǎo)管，多

為可疑鈣化。

⑸段樣分布：常提示病變來源于同一個導(dǎo)管及其分支，也可能出現(xiàn)在1葉

或1個段葉上的多灶性癌中。段樣分布的鈣化，惡性的可能性會增加，比

如點狀和不定形鈣化。盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但如

果鈣化的形態(tài)區(qū)別于特征性良性病變時，首先考慮其為可疑鈣化。

2.2.3結(jié)構(gòu)扭曲

結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放

射狀影和局灶性收縮，或在實質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨

征象，可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和

外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀瘢痕的征象，應(yīng)提請臨床考慮活檢。

2.2.4對稱性征象

2.2.4.1不對稱

僅在一個投照位置上可見的纖維腺體組織，80%可能是偽影或正常組織的

重疊所致。

2.2.4.2球形不對稱

較大范圍腺體量的不對稱，至少達1個象限，不伴有其他征象，多為正常

變異。但當與臨床觸及的異常相吻合時，則可能有意義。

2.2.4.3局灶性不對稱

兩個投照位置均顯示且表現(xiàn)相仿，但缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變，

常為內(nèi)凹，較球形不對稱范圍小。它可能代表的是1個正常的腺體島（尤

其當其中含有脂肪時）0但在缺乏特征性的良性征象時，往往需要進一步

檢查，由此可能會顯示1個真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。

2.2.4.4進展性不對稱

新發(fā)、增大的或比以前更明顯的局灶性不對稱。約15%的進展性不對稱被

證實是惡性的，其惡性的PPV約為13%0進展性不對稱，除非有特征性

的良性改變，都需要進一步的影像學(xué)評估和活檢。

2.2.5乳腺內(nèi)淋巴結(jié)

乳腺內(nèi)淋巴結(jié)典型表現(xiàn)為腎形，肉眼可見淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡，

常小于1cm0當淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變。

可以是多個，也可能是1個淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像多個圓形

結(jié)節(jié)影。對于乳腺外上部的特征性改變可以作出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)

在其他區(qū)域，多與靜脈伴行。

2.2.6皮膚病變

皮膚病變投照在乳腺組織內(nèi)，尤其是兩個投照體位都有顯示的時候，應(yīng)該

在評估報告中提及。攝片的技術(shù)員應(yīng)該在皮膚病變處放一個不透X線的標

志。

2.2.7單側(cè)導(dǎo)管擴張

管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴張或增粗的導(dǎo)管。雖然少見，但即使不同時

伴有其他可疑的臨床或影像征象，其惡性的PPV也可達10%［常見于不含

鈣化的導(dǎo)管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)]0

2.2.8合并征象

合并征象包括皮膚凹陷、乳頭凹陷回縮、皮膚增厚、小梁結(jié)構(gòu)增粗、腋窩

淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。

2.3病灶的定位

一個明確的病灶必然是三維立體地存在于乳腺內(nèi)的，如在兩個投照位上均

被看到即可以證實，尤其在兩個相互垂直的投照位均顯示時則更確定。需

要明確4點：

(1)哪一側(cè)乳腺：左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)。

(2)部位：根據(jù)鐘面和象限兩者結(jié)合定位。象限定位包括外上象限、外下象

限、內(nèi)上象限和內(nèi)下象限4個區(qū)域。12點鐘為正上方，6點鐘為正下方，

3點鐘或9點鐘可以是外側(cè)或內(nèi)側(cè)(根據(jù)左、右側(cè)乳房的不同)0另外，乳

暈下區(qū)、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)不要求鐘面定位。

(3)深度：根據(jù)與胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳暈下區(qū)、中

央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)不要求深度定位。

(4)與乳頭的距離。

2.4乳腺X線報告的組成

應(yīng)包括病史、檢杳目的、投照體位、乳腺分型、任何重要的影像學(xué)所見及

與既往檢杳片對比的結(jié)果，最后是評估類別和建議。報告措辭應(yīng)當簡潔，

使用術(shù)語詞典中的標準詞匯。應(yīng)清楚地描述任何有意義的發(fā)現(xiàn)，如有前片,

應(yīng)對比有無變化，最有意義的是新發(fā)現(xiàn)的病灶。如果同時進行過超聲和乳

腺MRI檢查，在報告中應(yīng)予提及。乳腺X線診斷報告范本見附錄口。

2.4.1檢查目的

對本次檢杳作一個簡單的說明，如對無癥狀婦女的篩查、篩查后的回召檢

查、評估臨床發(fā)現(xiàn)或隨訪等。

2.4.2乳腺分型

乳腺分型是指對整個乳腺構(gòu)成的簡明描述，有助于判斷X線診斷的可靠程

度，即病灶隱藏在正常乳腺組織中的可能性。對X線致密型乳腺，X線片

對小病灶的檢出效能隨著乳腺腺體致密程度的上升而下降。可分為4型：

(1)a型：脂肪型，乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代；(2)b型：乳腺

組織內(nèi)有散在的纖維腺體；（3）c型：乳腺組織呈密度不均勻增高，很有可

能遮蔽小腫塊；（4）d型：致密型，乳腺組織非常致密，會降低乳腺X線

檢查的敏感性。

2.4.3清晰地描述任何重要的發(fā)現(xiàn)

⑴腫塊：大小，形態(tài)（形狀、邊緣），密度，伴隨的鈣化，其他伴隨征象,

定位。

⑵鈣化：形態(tài)（典型良性或可疑鈣化），分布，伴隨征象，定位。

⑶結(jié)構(gòu)扭曲：伴隨鈣化，其他伴隨征象，定位。

⑷不對稱征象：伴隨鈣化，其他伴隨征象，定位。

⑸乳內(nèi)淋巴結(jié)：定位。

⑹皮膚病變：定位。

⑺單個擴張的導(dǎo)管：定位。

2.4.4與前片比較

本次檢杳結(jié)果需與前片比較。

2.4.5評估分類

應(yīng)對每個病灶進行完整的評估和分類，常用的是BI-RADS分類法。

2.4.5.1評估是不完全的

BI-RADS0類：需要召回（recall）補充其他影像學(xué)檢查，進一步評估或

與前片比較。常在普杳情況下應(yīng)用，作為最終診斷僅用于需要對比前片的

情況。推薦的其他影像學(xué)檢杳方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投

照體位和超聲等。在中國，一些婦女乳房內(nèi)脂肪較少，實質(zhì)豐富，乳腺組

織缺乏自然對比，可采用其他影像學(xué)方法（如超聲、乳腺X線斷層攝影、

對比增強乳腺X線攝影及MRI等）進一步檢查，也可將其歸為0類。

2.4.5.2評估是完全的一最后分類

（l）BI-RADS1類：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對稱的，無腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲，

無可疑鈣化。惡性的可能性為0%。

⑵BI-RADS2類:也是"正常”的評價結(jié)果，但有良性改變，如鈣化的纖維

腺瘤、皮膚鈣化、金屬異物（活檢或術(shù)后的金屬夾）及含脂肪的病變（積

乳囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯構(gòu)瘤）等。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植

入體及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？傮w而言，并無惡性的X

線征象。惡性的可能性為0%。

（3）BI-RADS3類:只用于幾乎可以確定的良性病變。有很高的良性可能性,

放射科醫(yī)師通常期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩(wěn)

定或縮小以證實先前的判斷。這一類病變的惡性可能性為0%~2%0包括

不可觸及的邊緣清楚的無鈣化的腫塊、局灶性不對稱、孤立集群分布的點

狀鈣化。對這3類病變的常規(guī)處理程序為：首先X線攝片短期隨訪（一般

為6個月），6個月后再常規(guī)隨訪，此后再12個月乃至2年以上，如連續(xù)

2~3年保持穩(wěn)定貝U可將原先的3類判讀（可能良性）改為2類判讀（良

性X如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨

后常規(guī)隨訪。

⑷BI-RADS4類：廣泛用于判定絕大部分需要介入性診斷的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

其惡性的可能性為2%~95%。可再細分為：

①4A類：其惡性的可能性為2%~10%,包括一組介入手段干預(yù)但惡性可

能性較小的病變?；顧z或細胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可靠，可以常規(guī)隨

訪或6個月后隨訪，此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實性腫

塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫或可疑膿腫。

②4B類：其惡性的可能性為10%~50%o需要對病理學(xué)檢查結(jié)果與影像

學(xué)表現(xiàn)嚴格對照，良性病變的判定取決于影像學(xué)與病理學(xué)檢杳的一致性，

如果病理學(xué)檢杳結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)符合，且病理學(xué)檢查結(jié)果為具有排他性

的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死及肉芽腫性病變等，則可進行觀

察；如穿刺病理學(xué)診斷結(jié)果為乳頭狀瘤、不典型增生等，則進一步的切除

活檢就是必需的。

③4c類：更進一步懷疑為惡性，但還未達到5類那樣典型的一組病變，

其惡性的可能性為50%~95%，此類中包括邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實性

腫塊或新出現(xiàn)的微細線樣鈣化，此類病變往往是惡性的，對于病理學(xué)檢杳

結(jié)果為良性的病例，需要與病理科協(xié)商，作進一步的分析。

⑸BI-RADS5類：高度懷疑惡性（幾乎肯定的惡性），臨床應(yīng)采取適當措

施。這一類病變的惡性可能性295%。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密

度腫塊、段樣和線樣分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴

多形性鈣化。

（6）BI-RADS6類：已活檢證實為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。用來描述

活檢已證實為惡性的影像評估，主要是評價先前活檢后的影像學(xué)改變，或

監(jiān)測術(shù)前治療的影像學(xué)改變。根據(jù)BI-RADS的描述，BI-RADS6類不適

合用來對惡性病灶完全切除（腫塊切除術(shù)）后的隨訪。手術(shù)后沒有腫瘤殘

留不需要再切的病例，其最終的評估應(yīng)該是BI-RADS3類（可能良性）或

2類（良性）；與活檢不在一個區(qū)域的可疑惡性病變應(yīng)單獨評估。其最終的

評估應(yīng)該是BI-RADS4類（可疑惡性）或5類（高度提示惡性），可建議

活檢或手術(shù)干預(yù)。

注：本規(guī)范的制定，以美國放射學(xué)會的BI-RADS第5版作為參考。

3乳腺超聲檢杳和報告規(guī)范

3.1超聲檢查的儀器

常規(guī)檢杳采用彩色多普勒超聲儀的實時線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5~

10.0MHz,有條件時可用到10.0~15.0MHz或更高，但對于乳腺組織

過厚或有假體時，可適當降低探頭頻率。超聲探頭和頻率的選擇原則是在

保證足夠探杳深度的前提下，盡量提高頻率，從而保證超聲圖像的分辨率。

3.2超聲檢杳的方法

檢杳前一般無需特殊準備，有乳頭溢液者最好不要將液體擠出。根據(jù)需要,

患者取仰臥或側(cè)臥位。如果患者自覺特殊體位有腫塊的感覺，可以讓患者

采取特殊體位進行超聲檢杳，如直立或坐位等。檢杳時患側(cè)手臂盡量上抬

外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對乳頭、乳暈及乳

房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個象限進行全面掃查，次序可由操作者自行

確定，掃查方式包括放射狀、反放射狀、旋轉(zhuǎn)式和平行移動等，可根據(jù)檢

查者的習(xí)慣選擇。注意檢杳范圍全面，不要漏檢，同時應(yīng)檢查腋下淋巴結(jié)

情況。必要時可檢杳鎖骨上下及頸部淋巴結(jié)。

3.3超聲檢杳的程序

3.3.1基本要求

檢杳時應(yīng)先對乳腺及周圍組織進行全面的常規(guī)二維超聲檢杳，然后對發(fā)現(xiàn)

病灶的區(qū)域進行重點的二維超聲檢杳，檢查內(nèi)容包括：病灶的位置、大小

或范圍的測定，邊界、邊緣、形狀、內(nèi)部及后方回聲、鈣化和周圍組織包

括皮膚，胸肌及韌帶等結(jié)構(gòu)的變化等。病灶的大小或范圍的測量應(yīng)該選取

其最大平面，測量兩條互相垂直的最長徑線，然后在與此切面垂直的最大

平面上測量第三個徑線。測量時，游標應(yīng)該放置在病灶邊緣的夕M則，病灶

邊界清晰時按照邊界測量，腫塊邊界模糊時，應(yīng)該根據(jù)腫塊的最大邊緣部

分或周邊的聲暈測量。在二維聲像圖的基礎(chǔ)上應(yīng)輔助彩色及能量多普勒超

聲檢查，觀察血流的走向及分布并在多普勒頻譜上測量各種血流參數(shù)。在

具備條件的情況下，可采用三維重建成像、彈性成像和造影增強對比成像

等技術(shù)，觀察病灶和乳腺組織的硬度變化、空間關(guān)系和血管分布，了解病

灶和組織的質(zhì)地變化及血流灌注情況，幫助完善診斷。

3.3.2圖像的存儲

圖像的存儲內(nèi)容應(yīng)該包括：患者的姓名、年齡、性別和診療記錄號碼（門

診號或住院號、超聲登記號）,設(shè)備名稱和檢直條件標識。體位標記包括：

乳腺的方位（左或右），病灶的位置，包括與乳頭中央的距離、鐘面形式

的標記及顯示病灶時的探頭切面標識。病灶圖像存儲至少應(yīng)記錄2個以上

有特征的不同方向切面，應(yīng)盡量完整地存儲記錄病灶各種超聲特點的聲像

圖，如鈣化、血流、能量圖、多普勒頻譜、彈性成像、三維重建及造影增

強對比成像等，必、要時可存儲動態(tài)圖像。對于超聲檢查沒有異常的乳腺，

可以僅存儲各象限的放射狀切面的聲像圖以證明對患者做過全面的超聲

檢查。

3.3.3報告書寫

以上各項檢杳結(jié)果及所測參數(shù)均應(yīng)在超聲報告中加以詳細描述，最后綜合

各種檢查結(jié)果得出超聲的診斷結(jié)論，包括乳腺正?；虍惓５呐袛啵缬挟?/p>

常的局灶性病變應(yīng)明確病灶的物理性質(zhì)、對應(yīng)的診斷分類（參照BI-RADS）

及相應(yīng)的處理建議（在分類中默認），并盡可能作出合理的病理學(xué)性質(zhì)判

斷。

3.4超聲診斷報告的規(guī)范

為了使超聲報告既個體化又標準化，應(yīng)首先對超聲報告中的描述性語言進

行統(tǒng)一定義（附錄印X

3.4.1乳腺超聲的回聲模式

乳腺聲像圖表現(xiàn)存在個體差異，因此，通常將自身皮下脂肪組織回聲定義

為等回聲，沒有回聲定義為無回聲，有回聲的與脂肪組織回聲對比，按照

回聲的強弱分別定義為弱回聲、低回聲、中等回聲、高回聲及強回聲。

3.4.2正常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)

正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為：

(1)皮膚：呈帶狀高回聲，厚2~3mm,邊緣光滑整齊。

(2)淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈等回聲，由條索

狀高回聲分隔，邊界欠清。

(3)乳腺腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮至僅3mm,腺體呈等

回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的高回聲韌帶,

稱為庫柏(Cooper)韌帶，其后方回聲可衰減。

(4)深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈等回聲。

(5)胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質(zhì)低回聲區(qū)，肋骨為弧形強回聲，其后方

衰減為聲影。

整體的乳腺超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻之分：均勻的乳腺在聲像圖上表現(xiàn)為

連續(xù)一致的脂肪、韌帶、纖維及腺體組織回聲，從乳頭、乳暈至周邊組織

腺體逐漸變??；不均勻的乳腺可以表現(xiàn)為局部性或彌漫性，聲像圖表現(xiàn)為

腺體不規(guī)律的增厚、回聲的增強或減弱等。

3.4.3異常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)

乳腺的異常應(yīng)從不同的切面上全面觀察以排除正常的組織及結(jié)構(gòu)，如脂肪

組織和肋骨等，局灶性的病變聲像圖表現(xiàn)需按照以下征象描述。

3.4.3.1腫塊

形狀（聲像圖上病灶的外形）分為：

⑴規(guī)則：包括圓形、橢圓形。

⑵不規(guī)則：除規(guī)則以外的。

縱橫比（平行于皮膚表面的病灶最大徑線和與之垂直的最大徑線的比值）

分為：

⑴垂直：縱橫比小于2：1,甚至接近1。

⑵平行：縱橫比大于2：10

邊界（病灶與周圍組織交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)）分為：

⑴清晰：病灶與周圍組織間有明確的界限，包括包膜、聲暈，定義為邊界

清晰。

⑵不清晰：如病灶與周圍組織間沒有明確的界限則定義為不清晰，同一病

灶可部分邊界清晰，部分邊界不清晰。

邊緣（病灶與周圍組織交界線的走向和形態(tài)在聲像圖上的表現(xiàn)）分為：

⑴光整：病灶的邊緣光滑整齊，可以有2~3個大的光滑波浪。

⑵不光整：病灶的邊緣不整齊，可簡單地分為3種模式：

（1）小葉：病灶的邊緣有較多短小的弧形波紋，呈扇貝狀。（2）成角：病灶

的邊緣部分有尖銳的轉(zhuǎn)角，通常形成銳角，類似蟹足，故亦可稱蟹足狀。

（3）毛刺：病灶的邊緣有銳利的放射狀線條樣表現(xiàn)。同一病灶的邊緣可并存

上述多種表現(xiàn)。

回聲模式（病灶的內(nèi)部回聲，按照前述乳腺超聲回聲模式定義，內(nèi)部回聲

可以是單一的，也可以是多種回聲復(fù)合的）分布的表現(xiàn)可以分為：

⑴均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布均勻的單一回聲，分為無回聲、弱回聲、低

回聲、等回聲、高回聲及強回聲。

⑵不均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布不均勻單一回聲或幾種混合的回聲。

病灶后方回聲（對比周圍同等深度的正常組織出現(xiàn)的聲像圖特征，代表病

灶在聲學(xué)傳導(dǎo)方面的特性）分為：

⑴增強：病灶后方回聲高于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方回

聲增強。

⑵不變：病灶后方回聲與周圍同等深度的正常組織相同，表現(xiàn)為病灶后方

回聲無增強或無衰減。

⑶衰減：病灶后方回聲弱于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方為

低回聲或無回聲，后者即聲影。

⑷混合：部分病灶后方回聲有不止一種的表現(xiàn)，表明腫塊內(nèi)部成分不均勻。

3.4.3.2周圍組織

部分病灶對周圍組織的影響在聲像圖上的表現(xiàn)：

⑴皮膚及皮下脂肪組織層水腫增厚：局部或彌漫的皮膚及皮下脂肪組織的

增厚，回聲增強，皮下脂肪組織層內(nèi)可見條帶狀的擴張淋巴管回聲。

⑵皮膚凹陷、高低不平：皮膚表面高低不平，出現(xiàn)局限性或多處皮膚表面

凹陷。

⑶病灶周圍組織水腫：病灶周圍組織增厚，回聲增強。

⑷結(jié)構(gòu)扭曲：病灶引起周圍正常解剖層次結(jié)構(gòu)的扭曲或連續(xù)性中斷，包括

病灶處皮膚、淺筋膜層、腺體層、深筋膜層及胸肌層的改變。

⑸Cooper韌帶改變：韌帶牽拉或增厚。

⑹導(dǎo)管改變：腺體內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的異常擴張或?qū)Ч茏呦虻呐で?/p>

3.4.3.3鈣化

乳腺腺體或病灶內(nèi)顯示的強回聲謂之鈣化，一般認為＞0.5mm的鈣化屬

于粗大鈣化，大鈣化可能會伴有聲影，＜0.5mm的鈣化屬于小鈣化。乳

腺組織中的孤立或散在的鈣化因為腺體內(nèi)纖維結(jié)締組織的關(guān)系有時難以

鑒別。鈣化的形態(tài)可呈泥沙狀、顆粒狀、短棒狀或弧形等，鈣化的分布可

為單一、成堆、成簇、散在或彌漫等。

3.4.3.4血管評估

⑴病變區(qū)域沒有明顯的血流信號。

⑵病變區(qū)域與周圍腺體內(nèi)血流信號相似。

⑶病變區(qū)域有明顯增強的血流信號。

3.4.4彩色超聲檢查

彩色超聲用于腺體組織及病灶內(nèi)血管的檢直。病灶的血管分布是一項特征

性的分析指標，通常有別于對側(cè)的相同區(qū)域或同側(cè)乳房的正常區(qū)域。彩色

及能量多普勒超聲檢查會受到各種因素的影響，如血流速度、儀器靈敏度

設(shè)定等，探頭施壓可以使小血管特別是靜脈閉塞，因此檢杳時應(yīng)避免用力

過度，通常囊腫內(nèi)無血流，如加壓會出現(xiàn)血流偽像。良性病灶內(nèi)血流一般

較少，惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流會明顯增多，且走向無規(guī)律，部分病灶

有從周邊穿入的特征性血流。除了對血流形態(tài)學(xué)的觀察，還應(yīng)對血流的各

項多普勒參數(shù)進行測定。診斷意義除阻力指數(shù)(resistanceindex,RI)外

其他的參數(shù)多存在爭議，一般惡性病變的

RI>0.70o

3.4.5其他相關(guān)技術(shù)

可以根據(jù)檢杳的需要選擇相關(guān)技術(shù)。

3.4.5.1三維成像

乳腺病灶的三維超聲最主要的作用不是對病灶的三維重建，而是對病灶冠

狀面的觀察，此切面二維超聲無法觀測到。惡性病灶在冠狀面上最突出的

表現(xiàn)是類似于二維圖像上病灶邊緣出現(xiàn)"結(jié)構(gòu)斷裂"現(xiàn)象，酷似星星或太陽

及周邊的光芒，國內(nèi)外不同學(xué)者稱之為匯聚征或太陽征。

3.4.5.2彈性成像

彈性超聲成像是針對不同組織的彈性差別進行的檢查，一般認為惡性腫瘤

中的組織大部分硬度較高。由于目前各廠家儀器的不同設(shè)定，彈性成像未

能形成統(tǒng)一的診斷標準。

彈性超聲顯示不同于二維超聲，其反映的是組織硬度的變化，類似醫(yī)師臨

床觸診的感覺，通過對比組織的預(yù)期變化推測組織成分的不同，從而幫助

超聲醫(yī)師完成疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷。剪切波技術(shù)是對組織中橫波的檢查，以

彩色編碼技術(shù)實時顯示出組織彈性圖。

3.4.5.3造影增強對比成像

造影增強對比成像在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用受到探頭頻率、造影劑諧振及

病灶血管生長等因素的影響，目前沒有很成熟的標準。

3.5乳腺超聲評估分類

超聲對病灶特征描述的專業(yè)術(shù)語要有統(tǒng)一的規(guī)范標準。超聲描述的專業(yè)術(shù)

語需要體現(xiàn)對病灶良惡性的判斷和分類的影響，且對多個特征指標進行綜

合分析優(yōu)于單個指標的判斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的專業(yè)術(shù)語內(nèi)涵

也將會有所改變。本指南分類標準參照2013年美國放射學(xué)會的BI-RADS,

并結(jié)合中國的實際情況制定了以下分類標準。

3.5.1評估是不完全的

BI-RADS0類：需要其他影像學(xué)檢杳(如乳腺X線檢緣MRI等)進一

步評估。

在多數(shù)情況下，超聲檢杳可對乳腺進行全面評估。當超聲作為初次檢杳時,

下列情況則需要進一步做其他檢杳：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的

病灶而其超聲特征又不足以作出評價此時必須借助乳腺X線檢杳或MRI;

另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳

腺癌術(shù)后及放療后瘢痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢杳無異常發(fā)現(xiàn)，也必

須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進行評估。

3.5.2評估是完全的一分類

(l)BI-RADS1類：陰性。臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如無腫

塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微小鈣化等。

⑵BI-RADS2類：良性病灶?；旧峡梢耘懦龕盒圆∽?。根據(jù)年齡及臨床

表現(xiàn)可每6~12個月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴

結(jié)（也可以歸入1類X多次復(fù)杳圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變及有記

錄的經(jīng)過多次檢置影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。

⑶BI-RADS3類：可能良性病灶。建議短期復(fù)查（3~6個月）及加做其

他檢杳。根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超

聲特征如實性橢圓形、邊界清、平行于皮膚生長的腫塊，很大可能是乳腺

纖維腺瘤，其惡性危險性應(yīng)該小于2%,如同時得到臨床、乳腺X線檢杳

或MRI的印證更佳。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不

確定類）、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理學(xué)檢直明確的乳腺炎

癥及惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于此類。

⑷BI-RADS4類：可疑的惡性病灶。此類病灶的惡性可能性為2%~95%0

一旦評估為4類即建議進行病理學(xué)檢杳，包括細針抽吸細胞學(xué)檢查、空芯

針穿刺活檢、手術(shù)活檢以明確診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病

變或有惡性特征均歸于此類，目前可將其劃分為4A類、4B類及4C類。

4A類更傾向于良性病變，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)

管內(nèi)病灶及不能明確的乳腺炎癥都可歸于此類，其惡性符合率為2%~

10%;4B類難以根據(jù)聲像圖來明確良惡性其惡性符合率為10%~50%;4C

類提示惡性可能性較高，其惡性符合率為50%~94%0

⑸BI-RADS5類：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當?shù)脑\斷及處理措施。超

聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此類，其惡性可能性295%,應(yīng)開始進

行積極的治療，經(jīng)皮穿刺活檢（通常是影像引導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢）或

手術(shù)治療。

（6）BI-RADS6類：已經(jīng)活檢證實為惡性。此類用于活檢已證實為惡性，但

還未進行局部治療的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像學(xué)改變，或

監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療引起的影像學(xué)改變。

3.6乳腺超聲檢查報告的組成

報告用詞應(yīng)當具體而簡潔，使用不加修飾的術(shù)語；各項術(shù)語的定義、闡述

性用語無需出現(xiàn)在報告中；報告內(nèi)容應(yīng)當盡量詳細，包含全部標準的描述；

數(shù)據(jù)測量應(yīng)該遵守前述規(guī)范，其包括下列內(nèi)容。

3.6.1患者信息的記錄

患者信息的記錄包括姓名、年齡和診療記錄號碼等。

3.6.2雙側(cè)乳腺組織總體聲像圖描述

按乳腺回聲組成情況，分為均質(zhì)的脂肪組織回聲、均質(zhì)的纖維腺體回聲和

混雜回聲3種類型。

3.6.3有意義的異常及病灶的聲像圖描述

3.6.3.1記錄病灶

一般信息記錄病灶所在側(cè)、位置（需要一致的和可以重復(fù)的系統(tǒng)定位,諸

如鐘表定位、與乳頭的距離）和大?。ㄖ辽賰蓚€徑線，大者最好三個徑線）,

同性質(zhì)的病灶較多時可選取較大及有特征的病灶測量，沒有必要測量所有

病灶。

3.6.3.2病灶聲像圖的描述

應(yīng)按照BI-RADS分類內(nèi)容標準逐一進行，包括病灶的外形、邊界、邊緣、

內(nèi)部及后方回聲、周圍組織、病灶及周圍的鈣化、血流，以及采用特殊手

段檢查所見的各項特征，盡量用規(guī)范化術(shù)語描述，并注意保持與病灶診斷

和分類的一致性。

3.6.3.3結(jié)論

結(jié)論部分包括乳腺正?；虍惓！l(fā)現(xiàn)病灶的物理性質(zhì)、對應(yīng)的診斷分類及

相應(yīng)的處理建議（在分類中默認），如果可能的話應(yīng)盡量作出適當?shù)呐R床

診斷。

3.6.3.4病灶圖像存儲

病灶應(yīng)當存儲2個垂直切面以上的聲像圖，聲像圖上有完整的各種條件記

述及位置標識。

3.7報告范例

超聲描述：左乳頭上方（2點，距乳頭10mm處）腺體表面探及弱回聲,

大小為8mmx6mm,邊界清楚，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部見散在強

回聲，后方聲影不明顯，彩色超聲未見明顯異常血流信號。

超聲提示：雙乳增生伴左乳實質(zhì)占位性病變（BI-RADS3類），可能為良

性病變，建議短期隨防或復(fù)杳。

4常規(guī)乳腺MRI檢置和報告規(guī)范

4.1乳腺MRI檢杳適應(yīng)證

4.1.1乳腺癌的診斷

當乳腺X線攝影或超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變但不能確定其性質(zhì)時，可以考慮采用

MRI進一步檢杳。

4.1.2乳腺癌分期

由于MRI對乳腺癌檢出的高敏感性，有助于發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢杳不能發(fā)現(xiàn)

的多灶和多中心，的中瘤，有助于顯示和評價腫瘤對皮膚、胸肌筋膜、胸大

肌及胸壁的浸潤情況。

4.1.3新輔助治療效果評估

對于確診乳腺癌需進行新輔助治療的患者，在新輔助治療前、治療中和治

療結(jié)束手術(shù)前行MRI檢杳有助于對病變治療反應(yīng)性進行評估，對治療后殘

余病變范圍的判斷也較常規(guī)影像學(xué)檢杳技術(shù)更精準。

4.1.4腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶不明者

對于腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而臨床檢查、X線攝影及超聲檢杳都未能明確原

發(fā)灶時，乳腺MRI有助于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)隱匿的癌灶，確定位置和范圍，以便

進一步治療。

4.1.5保乳術(shù)患者的應(yīng)用

保乳手術(shù)前MRI的應(yīng)用可以更為精準地確定病灶范圍；保乳術(shù)后隨訪，則

較常規(guī)影像技術(shù)更有利于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后瘢痕。

4.1.6乳房成形術(shù)后隨訪

對于乳房假體植入術(shù)后者，MRI有助于植入假體完整性的評價和判斷是否

發(fā)生乳腺癌。

4.1.7高危人群篩查

高危人群乳腺癌篩查年齡較非高危人群更為提前，MRI有助于高危人群的

早期篩查。

4.1.8MRI引導(dǎo)下的穿刺活檢

MRI引導(dǎo)的穿刺活檢適用于僅在MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶，并對此靶病灶行超

聲檢杳和X線檢杳確認仍不能發(fā)現(xiàn)異常者。

4.2乳腺MRI檢杳的禁忌證

⑴妊娠期婦女。

⑵體內(nèi)裝有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場

者。

⑶幽閉恐懼癥患者。

⑷有對任何MRI造影劑如鋁螯合物過敏史的患者。

⑸一般情況很差，無法配合俯臥，不能耐受MRI檢查者。

4.3乳腺MRI檢查技術(shù)規(guī)范

4.3.1檢杳前準備

4.3.1.1臨床病史

了解患者發(fā)病情況、癥狀、體征、家族史、高危因素，詢問乳腺手術(shù)史及

病理學(xué)檢杳結(jié)果和手術(shù)日期，月經(jīng)狀態(tài)及月經(jīng)周期，有無激素替代治療或

內(nèi)分泌治療史，有無胸部放療史，有無前片及其他相關(guān)檢杳（包括乳腺X

線攝影、乳腺超聲檢杳\

4.3.1.2檢查前準備

作好乳腺MRI檢查注意事項的宣教、解釋。

最佳檢查時間：由于正常乳腺組織強化在月經(jīng)周期的分泌期最為顯著，因

而對絕經(jīng)前女性推薦MRI檢杳盡量安排在月經(jīng)周期第2周（第7~14天）

進行。

4.3.2MRI檢杳

4.3.2.1設(shè)備要求

采用高場1.5T及以上的掃描機進行乳腺MRI檢杳,以獲得較好的信噪比

和脂肪抑制效果。必須采用專用的乳腺線圈，推薦采用開放式線圈，以便

必要時可以在側(cè)方進行MRI引導(dǎo)的介入操作。

4.3.2.2掃描體位

俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。

4.3.2.3成像序列

一般包括橫斷位、矢狀位和冠狀位定位掃描，T1WI不抑脂序列、T2WI

抑脂序列、T1WI增強掃描序列，擴散加權(quán)序列掃描，建議b值用800

s/mm20增強序列一般行包括雙乳的橫斷位掃描，需要有增強前的蒙片，

注入造影劑后連續(xù)掃描數(shù)次，時間分辨率60s左右（視各廠家的設(shè)置而

定），增強后總掃描時間不得少于5min,建議行等體素無間隔橫斷位增

強掃描（可以多平面重建），最后行雙乳矢狀位高分辨掃描。增強掃描要

求Gd-DTPA團注，標準劑量為0.1~0.2mmol/kg，于10s內(nèi)快速團注,

繼而快速推注0.9%氯化鈉注射液10mL沖洗。

4.3.2.4后處理

動態(tài)增強曲線在工作站上對增強前蒙片和增強后各期圖像進行分析，將病

灶最可疑的區(qū)域設(shè)為感興趣區(qū)(regionofinterest,ROI),一般應(yīng)避開肉

眼可見的病灶內(nèi)出血、壞死及囊變區(qū)，并在對側(cè)正常乳腺組織內(nèi)選取相同

大小的ROI作為對照，繪制動態(tài)增強曲線。曲線判讀分兩部分，即早期強

化和延遲強化。早期強化指注入對比劑后最初2min或曲線開始變化前的

強化率，分成緩慢強化(強化率小于50%)、中等強化(50%~100%)

和快速強化(大于100%X曲線后面部分為延遲強化，也分成3種狀況,

包括持續(xù)上升型(隨時間的延長而繼續(xù)強化，且大于早期強化最高點的

10%)、平臺型(隨時間推移呈平臺改變，如有輕度升高或流出，則變化

在早期強化最高點上下10%范圍之內(nèi))和流出型(強化達峰值后信號強度

迅速下降范圍大于峰值10%以上\

最大信號投影(maximumintensityprojection,MIP):有些設(shè)備在掃描

完成后可以自動生成MIP圖，是對同一期別容積掃描的乳腺進行最大信號

投影產(chǎn)生的三維圖像，可以比較直觀地顯示乳腺內(nèi)病灶的空間位置，同時

顯示雙側(cè)乳腺內(nèi)的血管分布情況，對診斷病灶性質(zhì)有一定的鑒別診斷價

值。

表觀擴散系數(shù)(叩parentdiffusioncoefficient,ADC)值測量：擴散力口

權(quán)序列掃描完成后，會生成擴散加權(quán)圖像和相應(yīng)的ADC圖像?；贏DC

圖像像針對病灶或者對照取R0I可以測量相應(yīng)的ADC值單位為mm2/s0

4.4診斷報告書寫規(guī)范

目前的診斷報告書寫規(guī)范參照美國放射學(xué)會指定并被大多數(shù)國家采用的

2013版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BreastImagingReportingandData

System,BI-RADS),需描述病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強曲線特征，一般形態(tài)

特征的權(quán)重要高于曲線類型，但對于形態(tài)特征判斷困難者，動態(tài)增強曲線

類型有一定的價值。形態(tài)特征需要對增強前T1WI、T2WI上的信號特點及

增強后的表現(xiàn)進行綜合分析。但病灶形態(tài)描述則根據(jù)增強后形態(tài)進行，并

將病灶分為點狀強化、腫塊和非腫塊強化三大類。乳腺MRI診斷報告范本

見附錄IV。

4.4.1點狀強化

點狀強化指＜5mm的強化，不具有明顯的占位效應(yīng)，平掃時多不顯示。

可以多發(fā)，但不會聚集成簇。點狀強化可能由腺體局限性增生所引起，也

可以是乳頭狀瘤、纖維腺瘤及乳內(nèi)淋巴結(jié)等良性改變，＜3%的情況可能是

惡性病變，可以是浸潤性癌或原位癌。對形態(tài)可疑、新發(fā)或較前增大的點

狀強化可建議活檢。一般對點狀強化予以隨訪即可。

4.4.2腫塊

具有三維空間的占位性病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。從形態(tài)

（圓形、卵圓形或不規(guī)則形）、邊緣（光整、不規(guī)則或星芒狀）和內(nèi)部強

化情況（均勻、不均勻、環(huán)形強化或低信號分隔）三個方面來描述。不規(guī)

則的形態(tài)，不規(guī)則和星芒狀的邊緣，內(nèi)部強化不均勻，以及不規(guī)則的環(huán)形

強化是偏惡性的征象。

4.4.3非腫塊強化

當乳腺內(nèi)出現(xiàn)既非點狀亦非腫塊的強化時，即為非腫塊強化，一般占位效

應(yīng)不明顯。分類主要依據(jù)其形態(tài)特征（線狀、局灶性、段樣、區(qū)域性、多

區(qū)域或彌漫性）、內(nèi)部強化特征（均勻、不均勻、集群卵石樣或簇狀小環(huán)

樣強化）、病灶是否雙側(cè)對稱三個方面進行分析，雙側(cè)對稱的非腫塊強化

可能是一種良性改變。形態(tài)中的線樣強化如沿著導(dǎo)管走行，并且出現(xiàn)分支,

則為偏惡性的征象，段樣強化也是偏惡性的征象。內(nèi)部增強特征中的集群

卵石樣強化和簇狀小環(huán)樣強化為偏惡性的征象。

4.4.4其他征象和伴隨征象

其他征象有乳內(nèi)淋巴結(jié)，皮膚上的病變，含脂肪的病變，一些不強化的病

灶如T1WI增強前高信號的導(dǎo)管、囊腫、血腫及不強化的腫塊等。

伴隨征象有乳頭內(nèi)陷及侵犯、皮膚增厚、內(nèi)陷和侵犯、胸肌侵犯、淋巴結(jié)

異常等。伴隨征象可與其他異常征象一同出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)伴隨

征象的意義在于當與其他異常征象同時出現(xiàn)時，可提高乳腺癌的診斷權(quán)

重。當確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現(xiàn)將影響術(shù)前分期及治療方式

的選擇。

4.4.5病灶定位

⑴先定位病變位于哪一側(cè)乳房。

⑵乳房確定后，則繼續(xù)將病灶定位在以下7個區(qū)域：外上、外下、內(nèi)上、

內(nèi)下4個象限區(qū)域，這4個區(qū)域也可以面向觀察者進行鐘面定位；另外3

個區(qū)域則不需要結(jié)合鐘面定位，分別是乳暈后區(qū)、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)。乳暈

后區(qū)和中央?yún)^(qū)均位于從乳頭向胸壁垂直的中軸線上，乳頭基底后方2cm

范圍內(nèi)是乳暈后區(qū)，2cm后則是中央?yún)^(qū)。尾葉區(qū)位于乳腺外上近腋下的

乳丘內(nèi)。

⑶病變的深度：在橫斷位或矢狀位上，與胸壁平行分前帶、中帶、后帶，

給病灶進行深度定位。一般需測量病灶與乳頭的距離。

4.5乳腺MRI報告的組成

乳腺的MRI報告內(nèi)容應(yīng)包括病史簡述、與既往檢杳（包括常規(guī)影像檢查）

對比、掃描技術(shù)、乳房的纖維腺體構(gòu)成、實質(zhì)背景強化及任何相關(guān)的影像

學(xué)發(fā)現(xiàn)，最后是評估分類和處理建議。報告措辭應(yīng)當簡潔，使用BI-RADS

術(shù)語詞典中的標準詞匯?？尚械脑?，MRI診斷報告應(yīng)當與臨床檢查、X線

和超聲檢杳結(jié)果相參照，特別是對MRI陽性發(fā)現(xiàn)與觸診、X線和超聲檢查

的陽性發(fā)現(xiàn)在空間位置的對應(yīng)關(guān)系是否一致性的評估，對非一致的病灶尤

其需要強調(diào)，以引起臨床醫(yī)師的注意。應(yīng)重視實質(zhì)背景強化對MRI檢出敏

感性的影響，實質(zhì)背景強化分成輕微、輕度、中度和明顯4個等級。隨著

注入對比劑時間的推移，實質(zhì)背景強化的程度和范圍會逐漸增強增大，并

且兩側(cè)對稱?？傮w上明顯的實質(zhì)背景強化會增加乳腺MRI檢查的"回叫率”,

但是惡性病灶的檢出并不會受太大的影響。與乳腺X線檢查一樣，乳腺

MRI的檢查結(jié)果即BI-RADS分類也分為0~6類共7個類別。

4.5.1評估不完全

BI-RADS0類：需要進一步影像評估。一般MRI檢查后較少用這個分類。

但在一些特殊的情況下，如使用合適的掃描技術(shù)再做一次MRI檢杳，需參

考既往的乳腺X線和超聲檢查結(jié)果，或充分考慮乳腺既往病史，此時可以

用這個評估。

4.5.2評估完全

(l)BI-RADS1類：陰性。

⑵BI-RADS2類：良性病變，如無強化的纖維腺瘤、囊腫、無強化的陳舊

性瘢痕、乳腺假體，以及含脂肪的病變?nèi)缬托阅夷[、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤等。

這一分類無惡行征象發(fā)現(xiàn)。

（3）BI-RADS3類：可能是良性病變，建議短期隨訪，惡性的可能性非常低,

小于2%0良性可能性非常大，但需要通過隨訪確認其穩(wěn)定性。較可疑者

可3個月后隨訪，一般是6個月后復(fù)查。

（4）BI-RADS4類：可疑惡性，要考慮活檢。不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，但

不能排除乳腺癌的可能性，建議做活檢，此類病灶的惡性概率為2%~

95%0也可以參照乳腺X線檢查分類進而將病灶細分為4A類（惡性概率

為2%~10%）、4蛻惡性概率為10%~50%師4C類:惡性概率為50%~

95%X

⑸BI-RADS5類：高度懷疑惡性，應(yīng)進行臨床干預(yù)（惡性概率295%X

⑹BI-RADS6類：已經(jīng)活檢證實為惡性，但還是需要再做擴大手術(shù)的病例,

MRI檢查的目的是評估是否有殘存病灶。

5影像學(xué)引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢指南

影像學(xué)引導(dǎo)下乳腺組織學(xué)活檢一般是指在乳腺X線、超聲和MRI影像引

導(dǎo)下進行乳腺組織的病理學(xué)檢查（簡稱活檢），特別適合于未捫及的乳腺

病灶（如小腫塊、鈣化灶及結(jié)構(gòu)扭曲等）。具體包括影像引導(dǎo)下空芯針穿

刺活檢、真空輔助活檢和鋼絲定位手術(shù)活檢等。

5.1適應(yīng)證

5.1.1乳腺超聲影像引導(dǎo)下乳腺病灶活檢

⑴乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS>4類或部分3

類病灶，若有必要時也可考慮活檢。

⑵可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應(yīng)部位有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微

創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。

5.1.2乳腺X線影像引導(dǎo)下乳腺病灶活檢

⑴乳腺未捫及腫塊，而乳腺X線檢杳發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化病灶，BI-RADS>

4類。

⑵乳腺未捫及腫塊而乳腺X線發(fā)現(xiàn)其他類型的BI-RADS24類的病灶:如

腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等），并且超聲下無法準確定位。

⑶部分3類病灶，如果其他影像學(xué)檢杳提示相應(yīng)部位有可疑病灶，也可考

慮活檢。

⑷乳房體檢捫及腫塊，且乳腺X線攝影提示相應(yīng)位置有占位性病變，需要

行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷。

5.1.3其他

對有條件的單位應(yīng)積極提倡在手術(shù)前進行影像學(xué)引導(dǎo)下的微創(chuàng)活檢（空芯

針穿刺活檢或真空輔助活檢），如不具備條件可考慮直接行影像學(xué)引導(dǎo)下

鋼絲定位手術(shù)活檢。

5.2對影像學(xué)引導(dǎo)乳腺活檢設(shè)備的要求

5.2.1乳腺X線影像引導(dǎo)

乳腺X線立體定位床或配備定位活檢裝置的乳腺X線機。

5.2.2乳腺超聲影像引導(dǎo)

高頻乳腺超聲探頭：頻率7~15Hz0

5.2.3乳腺磁共振成像引導(dǎo)

對于MRI發(fā)現(xiàn)的病灶，而X線、超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)者，首先建議超聲復(fù)

查。如果超聲檢查在相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)病灶，建議在超聲引導(dǎo)下進行活檢，如

超聲檢杳未能發(fā)現(xiàn)，則在具備條件的單位，可行MRI引導(dǎo)下活檢。

5.2.4用于手術(shù)活檢的定位導(dǎo)絲

單鉤或雙鉤鋼質(zhì)導(dǎo)絲（推薦規(guī)格20-22GX

5.2.5微創(chuàng)活檢設(shè)備

空芯針彈射式活檢槍（推薦規(guī)格14G）,真空輔助乳腺定向活檢系統(tǒng)（推

薦規(guī)格8~11GX

5.3影像引導(dǎo)下鋼絲定位手術(shù)活檢

5.3.1禁忌證

禁忌證為有重度全身性疾病及嚴重出血性疾病者。

5.3.2術(shù)前準備

⑴簽署知情同意書。

⑵核對和確認影像學(xué)資料，建議臨床醫(yī)師用記號筆在乳腺X線片或乳房上

勾畫出病灶大致的部位，在保乳手術(shù)和保留皮膚全乳切除患者中，可標記

手術(shù)切口。

⑶檢查影像定位設(shè)備，確保精度和準度。

⑷術(shù)前血常規(guī)檢身口凝血功