測生命體征操作及評分標(biāo)準

測體溫、脈搏、呼吸、血壓目的觀察生命體征，了解病情，協(xié)助診斷治療。相關(guān)知識1.體溫受許多生理因素的影響而波動，如晝夜因素、年齡、性別、環(huán)境溫度、活動、飲食等。脈率受年齡、性別、體重、情緒、活動、藥物及疾病影響。2.如發(fā)現(xiàn)體溫表咬破，立即給服牛奶或蛋清，以防汞中毒。3.正常血壓受年齡、性別、晝夜節(jié)律、運動、環(huán)境、體型、情緒等影響。此外，吸煙、飲酒、藥物、疾病對血壓有一定的影響。4.測量基礎(chǔ)血壓，應(yīng)在清晨、患者沒有起床活動前。偏癱、肢體有骨折傷口的患者，測量健側(cè)肢體血壓。要求密切觀察血壓的患者應(yīng)做到定部位、定時間、定體位。護理記錄測得的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)、血壓值及測量時間。患者/家屬教育高血壓患者須按時服藥，注意休息，保證充足睡眠。保持心情愉快，避免情緒激動。學(xué)會自我觀察高血壓并發(fā)癥的先兆，定期自我監(jiān)測血壓。測生命體征操作方法項目實施要點操作準備5分（1）護士準備：衣帽整潔、洗手、帶口罩（2）用物準備：體溫表盒（清潔體溫表）、手表（有秒針）、血壓計、聽診器、生命體征記錄本評估10分（1）了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作（2）評估患者適宜的測量方法（3）測量前了解患者有無劇烈活動、服用藥物，測口溫者評估進食水情況測體溫20分（1）檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以下（2）解釋，助患者取舒適體位，根據(jù)患者病情、年齡等選擇測量方法（3）口溫：水銀端斜放于舌下，閉口3min后取出，用紗布擦凈、看表腋溫：擦干腋窩，水銀端置于腋窩并緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊5-10min取出肛溫：潤滑水銀端、插入肛門3-4厘米，3min后取出，用紗布擦凈、看表測脈搏20分（1）測脈搏用食指、中指、無名指，部位、時間正確（2）遇異常脈搏測一分鐘，脈搏短促時由2位護士同時測測呼吸10分（1）測量脈搏的同時測量呼吸，方法、時間正確測血壓20分（1）檢查血壓計（2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平（3）驅(qū)盡袖帶空氣，平整纏于患者上臂中部，袖帶下緣距肘窩2-3厘米（4）袖帶包裹的松緊以能放入一指為宜，（5）聽診器置于肱動脈位置，向袖帶內(nèi)充氣，加壓至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高20-30mmHg，放氣使水銀柱以4mmHg/s的緩慢下降，正確判斷收縮壓與舒張壓。（6）測量完畢，解開袖帶。安置患者于舒適臥位，整理床單位。（7）排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計（將血壓計右傾45。使水銀槽回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)），整理妥善評價和指導(dǎo)患者15分指導(dǎo)患者：（1）告知患者測口溫前15-30分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計（2）根據(jù)患者實際情況，指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法（3）告知患者測量脈搏的注意事項，指導(dǎo)患者正確測量脈搏的方法（1）告知患者測量血壓時的注意事項（2）根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法處理用物方法正確、記錄操作順序正確、節(jié)力原則測生命體征評分標(biāo)準項目總分考核要點評分等級ABCD備注儀表5儀表端莊，服裝整潔；洗手、戴口罩，備齊用物5431評估10評估病情,有無劇烈活動、服用藥物等，做好解釋5431選擇適宜的測量方法及部位5431測體溫20分解釋，確保水銀體溫計已甩至35°一下5431助患者取舒適體位，根據(jù)患者因素選擇選擇測量方法10862測量時間正確5431測脈搏20分測量方法、時間、部位正確10862異常脈博測量方法正確10862測呼吸10測呼吸：看胸腹起伏，一起一伏為一次，計數(shù)30秒（危重患者計數(shù)一分鐘）10862測血壓20分未檢查血壓計3210血壓計零點未與肱動脈與心臟同一水平線3210血壓計袖帶包裹部位3210血壓計松緊度過送或過緊3210聽診器放置位置正