強直性脊柱炎的早期診斷與治療決策

強直性脊柱炎的早期診斷與治療決策

強直性脊柱炎（as）作為一種緩慢的慢性疾病，由于其第一癥狀和第二癥狀的不確定性，很少有人能清楚地診斷出早期和早期延遲。在關(guān)節(jié)成像發(fā)生改變之前，控制的發(fā)展才慢。本文報道一組1987-05-2007-12門診接診患者且隨診記錄不間斷的病例,對強直性脊柱炎的早期診斷策略及其治療決策做一淺見性的探討。1臨床數(shù)據(jù)1.1大量試驗結(jié)果時間為1987-05-2007-12,確診年齡15~41歲,發(fā)病至確診時間3個月~1年,28例HLA-B27陽性,其中26例弱陽性,4例HLA-B27陰性。首發(fā)癥狀:(1)不明原因的胸背及胸骨柄周圍疼痛16例;(2)周身不適,夜間明顯,活動后有好轉(zhuǎn),休息不減輕者4例;(3)跟腱附麗點痛3例;(4)不明原因的單髖或雙髖痛3例;(5)下腰部不適6例。骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查:骨盆X線平片示骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ級2例,CT顯示Ⅱ級6例,MRI顯示Ⅱ級1例,余23例首診無明顯影像學(xué)診斷支持。職業(yè)軍人7例,返鄉(xiāng)務(wù)工人員8例,農(nóng)民8例,不明職業(yè)9例。1.2血沉、c反應(yīng)蛋白、肌酸激酶及抗凝治療急性期靜脈滴注青霉素或頭孢類抗生素,嚴重者加用喹諾酮類及少量激素,待血沉、C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶正常后采用柳氮磺吡啶+雷公藤(或帕夫林、復(fù)方風(fēng)濕寧膠囊等)+甲氨蝶呤維持治療。2年后兩液壓線性型隨訪2~20年,有3例因外出打工中斷治療,2年后出現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)癥狀,X線片見有兩髖關(guān)節(jié)輕度狹窄。1例不遵醫(yī)囑治療,20年后兩骶髂關(guān)節(jié)X線顯示近乎融合,兩髖關(guān)節(jié)明顯狹窄。其他遵醫(yī)囑者病情始終平穩(wěn)。3討論3.1癥狀性脊柱炎主要表現(xiàn)為癥狀,而是依據(jù)所謂“金標(biāo)準”,即出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)的陽性表現(xiàn),才得以下決心診斷AS。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者對AS的診斷都是依據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準,該標(biāo)準注重強調(diào)放射學(xué)的診斷依據(jù)。從本組病情的發(fā)展來看,從癥狀的首發(fā)至骶髂關(guān)節(jié)有影像學(xué)的改變,要有一個痛苦的過程,這個過程可以有數(shù)年,因為這數(shù)年中,病人不斷地求醫(yī),盡管是非系統(tǒng)性的治療,但的確也延緩了AS的發(fā)展。田慧中等指出早期診斷主要靠臨床癥狀,并指出只要能認準它是強直性脊柱炎,早期給予規(guī)則的藥物治療,配合運動和物理治療,完全可以達到治療或控制其發(fā)展的目的。本組32例中,有7例是部隊?wèi)?zhàn)士或士官,首發(fā)癥狀變幻莫測,不明原因的胸背甚至胸骨柄周圍痛,周身酸痛及疲勞感,7例中無一例以腰骶關(guān)節(jié)痛為首訴,但其疼痛休息并不緩解,早晨有僵硬感,活動略好轉(zhuǎn),解熱鎮(zhèn)痛劑能緩解,但停藥后又發(fā)作,7例均行X線甚至CT檢查,無一例有影像學(xué)陽性表現(xiàn)。7例中RF全部陰性,有3例ASO值310~520之間(正常參考值200),癥狀嚴重者肌酸激酶、CRP均增高,7例最大年齡33歲,但HLA-B27檢測均陽性,其中6例強陽性。田慧中指出疼痛的性質(zhì)全為全身性疼痛,疼痛的部位也不固定,常為游走性,有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生僅根據(jù)其疼痛的癥狀,即可想到它是強直性脊柱炎的前期。對于以外周關(guān)節(jié)炎為主癥的青少年強直性脊柱炎,2005年筆者就曾關(guān)注,在這個前提下,部分在江浙打工回鄉(xiāng)診治的男性青壯年得以AS確診,合理治療。本組中經(jīng)筆者師輩早期確診的病例最長隨訪20年。筆者認為AS的早期診斷依據(jù)如下:(1)青壯年特別是男性不明原因的胸背、胸骨柄周圍痛,且部位不易固定者。(2)疼痛為夜間及寒冷時明顯。(3)RF陰性,部分病人ASO升高,急性期CRP、ESR可有增高。(4)HLA-B27陽性。(5)骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)盡管陰性,但有髖關(guān)節(jié)“4”字征,骨盆擠壓或分離試驗不適或明顯疼痛,即有癥狀性骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。在除外銀屑病、腸病性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征后,可作為強直性關(guān)節(jié)炎進行診斷性治療。對于不能及時確診而又高度懷疑AS者,可作為未分化型脊柱關(guān)節(jié)病進行追蹤,以免漏診AS。對于青壯年男性,診斷證據(jù)不足,血沉、CRP又增高,要特別強調(diào)治療隨訪,提示其有嚴重甚至后凸畸形手術(shù)之險。在這里強調(diào)的是銀屑病性關(guān)節(jié)炎,其HLA-B27陽性率高達50%以上,但好發(fā)于指間關(guān)節(jié),指甲幾乎全部有變化,血尿酸幾乎普遍增高,該病筆者在臨床上遇到的全是女性,因HLA-B27陽性、血尿酸增高,被疑為AS甚至痛風(fēng),因手指指甲變化和皮膚及頭發(fā)間有牛皮癬而被確診。3.2as的臨床意義由于上述諸多原因,有相當(dāng)一部分病人難以及時確診,長期被當(dāng)做腰背筋膜炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥而耽誤治療,筆者曾遇一患病17年、被診斷為“腰椎間盤突出癥”行腰椎牽引觸發(fā)疼痛劇烈來就診的退休民辦教師,攝X線片脊柱已呈典型的“竹節(jié)樣”變,骶髂關(guān)節(jié)也呈現(xiàn)融合表現(xiàn),而另外有部分外地打工返鄉(xiāng)看病診斷為AS的患者,由于單一的抗風(fēng)濕治療病情不得控制,CRP普遍增高,給以綜合處理后,癥狀很快得以控制。由于AS有一個相對穩(wěn)定的靜止期,特別是年齡較大的患者和女性患者,其“靜止期”可長達1年~數(shù)年,但因勞累、寒冷,其他疾病引起的身體抵抗力降低,AS可呈突然爆發(fā)狀態(tài),病人甚至于夜間下床行走以緩解疼痛,使部分患者不自覺的中斷治療,也是病情惡性發(fā)展的一個因素。筆者宋恒平曾遇一高校男性教授20年前即被筆者診斷為AS,由于懼怕藥物的副作用,除非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛劑外,其他藥物均不敢服用,因為藥物說明書指出:柳氮磺吡啶是治療潰瘍性結(jié)腸炎的,甲氨蝶呤是治療腫瘤的免疫制劑,雷公藤對精細胞有抑制作用,一直發(fā)展到影像學(xué)表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)硬化變窄、近乎融合,兩髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,終日被病痛折磨。所以筆者每遇到懷疑AS的患者,特別是青年男性,特別囑咐追蹤檢查。對于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的患者,及時輔以抗AS治療。該類病人HLA-B27強陽性率極高,疾病發(fā)展也快,而50歲以后首發(fā)者較少,可能是抗HLA-B27的抗體增多,癥狀往往不很重,病程發(fā)展也較為緩和。3.3吡啶sasp類堅持抗炎、抗菌、抗風(fēng)濕、抗骨化的治療。(1)要及時鑒測CRP、ESR、UA、肌酸激酶、ASO。對于這些檢驗指標(biāo)高者,要加用頭孢類抗生素治療,ASO偏高者主張用青霉素類靜脈滴注,癥狀嚴重者,也可加用喹諾酮類治療,血尿酸高者及時服用排尿酸藥。(2)重視抗炎鎮(zhèn)痛等非甾體類藥物,如消炎痛、扶他林、萘普生、奧沙普嗪等的服用,臨床癥狀嚴重者可加用地塞米松控制癥狀。(3)重視柳氮磺吡啶(SASP)的應(yīng)用,作為AS治療的標(biāo)志性藥物,無論在疾病的活躍期或靜止期都要堅持服用,最大劑量可以1g、3次/d。SASP是5-氨基水楊酸(ASA)與磺胺吡啶(SP)的偶氨復(fù)合物,它可以抑制格雷伯氏桿菌,而AS的成因與格雷伯氏桿菌感染有關(guān),在服藥的過程中要堿化尿液,使尿液中的PH值保持在6.4~6.8之間,同時多喝水,防止尿路中沉積磺胺結(jié)晶。(4)抗風(fēng)濕治療:雷公藤、帕夫林、復(fù)方風(fēng)濕寧膠囊任選一種,由于雷公藤對精細胞有抑制作用,青年男性多選帕夫林及其他抗風(fēng)濕藥物治療。(5)甲氨蝶呤(MTX)的應(yīng)用:口服藥物中,筆者習(xí)慣SASP+雷公藤+MTX聯(lián)合用藥,但臨床發(fā)現(xiàn)MTX可引起肝功能中的酶譜特別是轉(zhuǎn)氨酶增高。筆者還發(fā)現(xiàn)1例服用MTX的過程中,指(趾)甲變軟,停藥后恢復(fù),故對MTX的服用控制嚴格,該藥1片為2.5mg,采取每周服用1次,即第一周1片,第二周2片,第三周3片,第4~9周4片,第10周3片,第11周2片,第12周1片,總療程12周,計36片。由于葉酸與甲氨蝶呤在分子結(jié)構(gòu)上類似,建議服用MXT的同時,加服葉酸片,減緩其副作用。(6)易賽普肌注每周1次,每次50mg,8~12周一療程,可用于癥狀重者,本組未采用。(7)保暖、防寒、多接觸日光,避免潮濕的環(huán)境下工作。注意姿勢,挺胸走路,防駝背畸形。3.4hla-s17陽性與陰性患者臨床資料的相關(guān)性HLA-B27抗原與AS的強相關(guān)性已被普遍公認,我們接觸的AS患者95~96%HLA-B27均是陽性,年齡越輕越是強陽性,女性患者以弱陽性多見,陰性者往往發(fā)