卵巢癌中醫(yī)診療方案

卵巢癌中醫(yī)診療方案（）一、診療（一）疾病診療西醫(yī)診療原則：參考《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）卵巢癌臨床實踐指南（中文版）》[1]擬定卵巢癌診療原則1.臨床體現(xiàn)（1）癥狀月經(jīng)不調：可見月經(jīng)周期紊亂及經(jīng)血量異常，晚期見不規(guī)則性子宮出血及絕經(jīng)后出血。腹水：卵巢癌晚期出現(xiàn)腹盆腔種植轉移時可產(chǎn)生腹水。二便困難：如腫瘤增加快速，壓迫周邊臟器，可出現(xiàn)二便困難，嚴重者可出現(xiàn)腸梗阻。其它癥狀：晚期患者可出現(xiàn)進行性消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質體現(xiàn)。（1）體征早期卵巢癌只有在體積超出盆腔時才干偶然被發(fā)現(xiàn)，或在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；并發(fā)腹水的患者腹部可叩到移動性濁音；惡性腹水多為血性；有時可在鎖骨上、腹股溝處捫及腫大淋巴結。2.重要檢查（1）影像學以單側或雙側盆腔附件區(qū)出現(xiàn)實性密度不均勻包塊為典型體現(xiàn)。B超、CT、MRI、PET-CT等檢查有助于早期診療。（2）病理學檢查辦法重要涉及陰道后穹窿吸痰涂片檢查、子宮直腸窩穿刺吸液或沖洗液檢查、腹水脫落細胞學檢查、B超或CT引導下腫瘤組織細針穿刺活檢術、腹腔鏡檢查及剖腹探查術活檢診療，病理診療是必備條件。（3）生物標志物檢測重要涉及CA125、HE4、CEA、CA199、AFP等。（二）證候診療1.肝胃不和證：嘔吐噯氣，脘腹?jié)M悶不舒，厭食，反酸嘈雜，舌邊紅，苔薄膩，脈弦。2.陽虛水盛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，腕悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質紫，苔淡白，脈沉細無力。3.氣滯血瘀證：腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，顴紅盜汗，口干咽燥，失眠多夢，舌紅苔少，脈細數(shù)。4.痰濕蘊結證：少腹部脹滿疼痛，痛而不解，或可觸及質硬包塊，胸脘痞悶，面浮懶言，帶下量多質粘色黃，舌淡胖或紅，舌苔白膩，脈滑或滑數(shù)。5.肝腎陰虛證：下腹疼痛，綿綿不絕，或可觸及包塊，頭暈目眩，腰膝酸軟，四肢無力，形體消瘦小，五心煩熱，月經(jīng)不調，舌紅少津，脈細弦數(shù)。6.氣血兩虛證：腹痛綿綿，或有少腹包塊，伴消瘦，倦怠乏力，面色蒼白，驚悸氣短，動則汗出，食少無味，口干不多飲，舌質淡紅，脈沉細弱。二、治療辦法（一）辨證論治1.肝胃不和證治法：疏肝理氣，和胃降逆。推薦方藥：四逆散(《傷寒論》)合半夏厚樸湯(《金匱要略》)加減；柴胡、白芍、枳殼、厚樸、法半夏、茯苓、蘇梗、生姜、甘草等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?.陽虛水盛證治法：溫補脾腎，化氣利水。推薦方藥：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減；附子、干姜、人參、白術、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆及車前子等。或含有同類功效的中成藥（涉及中藥注射劑）。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，祛瘀消癥。推薦方藥：少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合桂枝茯苓丸加減；小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。4.痰濕蘊結證治法：燥濕化痰，軟堅散結。推薦方藥：開郁二陳湯(《萬氏女科》)加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、香附、木香、青皮、川芎、莪術、夏枯草、山慈姑、苦參、露蜂房、焦山楂、焦神曲等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。5.肝腎陰虛證治法：滋補肝腎。推薦方藥：知柏地黃丸加減；知母、黃柏、熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。6.氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，滋補肝腎。推薦方藥：人參養(yǎng)榮湯(《太平惠民和劑局方》)加減；人參、白術、黃芪、熟地黃、大棗、川芎、遠志、白芍、五味子、茯苓、陳皮、甘草等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭＃ǘ┢渌嗅t(yī)特色療法1.中藥外敷（涂）法將藥品敷貼或涂擦于體表某部，透過藥品透皮吸取、穴位刺激發(fā)揮作用，從而達成調節(jié)免疫、控制病灶、康復保健等目的。（1）腹痛外治方治法：活血止痛推薦方藥：乳香、沒藥、冰片，紅花等。使用方法用量：將上藥放入90%乙醇溶液500ml中浸泡3天后，取少量澄清液備用。用棉簽蘸適量藥水搽于痛處，每日可重復使用，療程不限。（2）腹水外治方治法：益氣活血、滲濕利水推薦方藥：黃芪、牽牛子、豬苓、桃仁、薏米、冰片等。使用方法用量：將上方煎制成膏狀，取膏約15g，均勻納于大小約9cm×12cm的無紡膏藥布內，厚度約5mm。將上述無紡膏藥布貼于惡性積液患側在體表的投射區(qū)域，輕壓邊沿，使其與患者皮膚充足貼緊，增加皮膚的水合程度，增進藥品吸取。根據(jù)腹腔積液的分度原則，少量腹腔積液貼1貼即可，中量或者大量腹腔積液貼2貼。胸水外治方治法：益氣消飲、溫陽化瘀推薦方藥：生黃芪、桂枝、莪術、老鸛草、牽牛子、冰片等。用量使用方法：將上方煎制成膏狀，均勻納于大小約9cm×12cm的無紡膏藥布內，厚度約為5mm。將上述無紡膏藥布貼于惡性積液患側在體表的投射區(qū)域，輕壓邊沿，使其與患者皮膚充足貼緊，增加皮膚的水合程度，增進藥品吸取。根據(jù)胸腔積液的分度原則，少量胸腔積液貼1貼即可，中量或者大量胸腔積液貼2貼。（4）腫塊外治方治法：消腫散結推薦方藥：大黃、芒硝、冰片等。使用方法用量：大黃、芒硝、冰片按一定的比例混勻裝至外敷袋，外敷患處，每天外敷最少8h以上。2.針灸治療處方：取足厥陰肝經(jīng)，足陽明經(jīng)，任脈經(jīng)穴為主。關元、氣海、中極、天樞、三陰交、太沖。腹痛者，加中脘、大橫、足三里、次醪；腹水者，加陰陵泉，內廷；胸水者，加期門、章門、京門、歸來；腹部腫塊者，加中脘、足三里、膻中；食欲不振者，加足三里、內關、公孫、中脘、下脘、沖脈；腸梗阻者，加足三里、大腸腧、長強。操作：毫針針刺，補瀉兼施。每日1次，每次留針30min，10次為1個療程。虛證可加灸。電針用疏密波，頻率為2/15Hz，持續(xù)刺激20～30min。3.其它療法可根據(jù)病情選擇，如耳穴埋豆法治療惡心嘔吐，拔罐緩和局部脹痛等，也可根據(jù)病情酌情選用適宜的中醫(yī)診療設備以提高療效。（三）西藥治療需要配合輔助化療或姑息化療者，方案參考《NCCN卵巢癌臨床實踐指南（中文版）》。（四）護理調攝要點1.宜食低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對腹水、胸水或雙下肢者，限制水和鈉鹽的攝入；忌辛辣、醇酒之品。2.對腹痛及腹部腫塊者，注意勿使腹部受擠壓，檢查時動作要輕柔。3.注意外陰部清潔，經(jīng)期及性生活注意衛(wèi)生。4.重視情志護理，避免情志刺激。5.加強疾病常識宣傳教育，對的認識疾病，學會心理的自我調節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。三、療效評價參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中尼莫地平法計算中醫(yī)證候的療效評價原則及世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的實體腫瘤客觀療效評價原則。（一）評價原則1.中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如腹痛、腹脹、消瘦、倦怠乏力、食少納呆、心煩、失眠、便秘等中醫(yī)證候的改善狀況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級，按無癥狀、輕度、中度、重度分為0、1、2、3分。治療狀況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的狀況統(tǒng)計。詳見附件1。評價辦法：治療前后癥狀總積分狀況比較（療前/療后）。顯效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≥70%。有效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≥30%。無效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≤30%或臨床癥狀較前加重。總有效率=顯效+有效2.生活質量KPS評分，參考《體力狀況記分原則》評定原則。升高:提高≥10分。減少:減少≥10分。穩(wěn)定:增高或減少≤10分。3.客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定原則：（1）目的病灶的評價完全緩和（CR）：全部目的病灶消失，最少維持4周。部分緩和（PR）：基線病灶最大徑之和最少減少30%，最少維持4周。病變進展（PD）：基線病灶最大徑之和最少增加20%或出現(xiàn)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。（2）非目的病灶的評價：完全緩和（CR）：全部非目的病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩和/病變穩(wěn)定（IR/SD）：一種或多個非目的病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。病變進展（PD）：出現(xiàn)新病灶和/或非目的病灶明確進展。（二）評價辦法對照患者入院前后的病情變化狀況，采用下列辦法進行評價：1.中醫(yī)癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導原則》有關病種或證候，經(jīng)專家討論制訂卵巢癌中醫(yī)癥狀分級量化評價原則，詳見附件1。2.生存質量重要采用KPS評分評價，詳見附件2。3.客觀療效瘤體變化采用國際通用實體腫瘤療效評價原則（RECIST）評價原則進行評價，詳見附件3。4.化驗指標血象、肝腎功效、腫瘤標記物參考化驗室的有關規(guī)定執(zhí)行。參考文獻[1]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology-ovariancancer(VersionI)[DB/OL].[2]林洪生.惡性腫瘤中醫(yī)診療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，：448-464.附1.卵巢癌中醫(yī)癥狀分級量化評價原則表癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）消瘦體重較前下降≤2kg體重較前下降≥5kg體重較前下降≥10kg倦怠乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言食少納呆食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2口干咽燥稍覺口干，少飲水口干較明顯，飲水量較日常增加0.5至1倍口干明顯，飲水量較日常增加1倍以上腹脹大偶有發(fā)作，隱隱作脹，不影響正常工作發(fā)作頻繁，脹痛明顯，影響飲食及工作重復發(fā)作，脹痛激烈難以忍受，不能平臥自汗盜汗偶有自汗盜汗動則出汗，有盜汗不活動亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠腹痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作重復發(fā)作，疼痛激烈難以忍受氣短輕微氣短動則氣短靜止狀態(tài)下也氣短惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心，每天嘔吐1～2次每天嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形，2～3次/日爛便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日稀便，3次/日以上便秘大便干結，每日一行大便秘結，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質，苔偏紅、偏淡，苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津脈象弦細、濡弦細數(shù)、濡滑細弱、濡細、細數(shù)附2．KPS評分原則Karnofsky（KPS）評分原則評分體力狀況100正常，無癥狀及體征90能進行正?；顒樱休p微癥狀及體征80勉強可進行正?；顒?，有某些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶然需要別人協(xié)助50常需人照顧40生活不能自理，需要特別照顧和協(xié)助30生活嚴重不能自理20病重，需要住院和主動的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡附3RECIST評價原則（1）腫瘤病灶的測量=1\*GB3①腫瘤病灶的定義：a.可測量病灶：最少有一條能夠精確測量的徑線（統(tǒng)計為最大徑），常規(guī)檢測條件下病灶最大徑≥20mm或螺旋CT檢測最大徑≥10mm。b.不可測量病灶：小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑<20mm或螺旋CT檢測最大徑<10mm)和其它真正不可測量的病灶，涉及骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用“可評價病灶”概念。全部數(shù)據(jù)使用標尺或卡尺測量并統(tǒng)計，并以公制米制表達。全部基線測量應當盡量在靠近治療開始前完畢，最少要在治療開始前4周內。=2\*GB3②測量辦法：基線狀態(tài)和隨診應用同樣的技術和辦法進行病灶評定。如果影像學辦法和臨床查體檢查同時用來評價療效時，應以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結或皮膚結節(jié)，皮膚病灶應用標尺標記大小制成彩色照片存檔。a.MRI和CT：是現(xiàn)在最可靠、重復性最佳的療效評價辦法。對于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚持續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚持續(xù)重建模式完畢，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應個體化制訂。b.超聲撿查：當實驗研究的終點目的為客觀腫瘤療效時，超聲波不能用來作為評價手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)，亦可用于確認臨床查體后淺表病灶的完全消失。c.內窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛應用。但這種辦法獲得的活檢標本可證明病理組織上的CR。d.腫瘤標志物：不能單獨用來評價療效。但治療前腫瘤標志物高于正常水平時，治療后評價CR時，全部的標志物需恢復正常。（2）腫瘤治療療效評價=1\*GB3①基線狀態(tài)評價：為了評價客觀療效，對基線狀態(tài)的腫瘤總負荷進行評定，方便與治療后的成果進行比較。對于臨床藥品研究來說，只有在基線狀態(tài)有可測量病灶的患者才干進入研究。如果可測量病灶為孤立性病灶需要組織/細胞病理學證明。a.目的病灶：應代表全部累及的器官，每個臟器最多選擇5個可測量的病灶，全身病灶數(shù)最多10個，作為目的病灶在基線狀態(tài)評價時測量并統(tǒng)計。目的病灶應根據(jù)可測量病灶最大徑和可精確重復測量性來選擇。全部目的病灶的長度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。b.非目的病灶：全部其它病灶（或病變部位）作為非目的病灶并在基線狀態(tài)時統(tǒng)計，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。=2\*GB3②療效評價原則a.目的病灶的評價CR完全緩和：全部目的病灶消失，最少維持4周。PR部分緩和：基線病灶最大徑之和最少減少30%，最少維持4周。SD病變穩(wěn)定（stabledisease）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。PD