麻醉學(xué)第六章 氣道管理

1Anesthesiology

麻醉學(xué)麻醉學(xué)教研室第六章氣道管理

airwaycontrol

氣道管理簡介※氣道通暢的維護(hù)※※氣道管理技術(shù)▲困難氣道處理

3氣道管理意義俗語：“人為一口氣，佛為一炷香”?？焖贇獾赖慕ⅲㄍ猓?氣道管理意義5氣道管理意義6氣道管理意義

建立和維持患者完整而通暢的氣道是保證患者正常通氣和呼吸的前提，也是保證患者安全和進(jìn)行后期治療的先決條件。

(醫(yī)生必須具備的基本技能、應(yīng)用于病人的緊急救治）7第一節(jié)氣道通暢的維護(hù)影響解剖氣道通暢的常見原因及處理

控制氣道的基本方法

氣道通暢的維護(hù)氣道的結(jié)構(gòu)9一、氣道的結(jié)構(gòu)NasalCavityPharynxLarynxTracheaBronchus呼吸系統(tǒng)由：氣道和肺兩部分組成10咽喉要道

解剖

(Anatomy)1112Anatomy聲帶的開合影響呼吸，神經(jīng)的損傷造成聲帶的麻痹13Anatomy20°

男50°女40°10~15cm

氣管由12-20個軟骨環(huán)組成14二、影響氣道通暢的

常見原因及處理（一）分泌物、出血和異物原因：分泌物、血液凝塊以及異物阻塞表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難處理原則：要盡快清除分泌物或異物吸引器吸除用手或其它輔助器械將其清理干凈直接喉鏡下異物取出1617打鼾原因？

18（二）舌后墜氣道梗阻的最常見原因原因：多發(fā)生于意識不清病人及輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。仰臥時下頜骨和舌肌的松弛可造成舌體墜向咽后壁而阻塞氣道。表現(xiàn)：不全性氣道梗阻------鼾聲完全性氣道梗阻------胸腹反常呼吸、三凹征和口鼻部的呼吸氣流完全消失、紫紺。19舌后墜處理處理：

單手抬頦法或雙手托下頜法操作：（1）使患者頭后仰、抬起頦部或托起下頜（2）頸椎受損嚴(yán)禁頭后仰（3）長時間托舉時，宜及時放置口咽或鼻咽通氣管（4）輕度者頭部置于側(cè)位或使患者取側(cè)臥位

20托下頜21口咽通氣道22（三）喉痙攣原因：咽喉部應(yīng)激性增高（迷走神經(jīng)過度興奮）臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（高調(diào)吸氣性喉音）。

輕度：聲帶攣縮，聲門變窄，吸氣時出現(xiàn)喉鳴。

中度：但聲門未完全關(guān)閉，吸氣和呼氣時都出現(xiàn)喉鳴音。重度：聲門緊閉，呼吸道完全梗阻，呼吸音消失，發(fā)紺。23喉痙攣處理輕度：可自行緩解中度：面罩加壓給氧加深麻醉輔助通氣重度：加深麻醉肌松劑解除痙攣（氯化琥珀膽堿唯一快速有效藥物、常備）氣管內(nèi)插管解除梗阻24粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿刺25緊急氣管切開26（四）支氣管痙攣原因：過敏、嘔吐物反流誤吸、分泌物多、以及氣管內(nèi)插管或異物刺激氣管粘膜麻醉過淺造成。例：全麻病人麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)氣道高壓，雙肺哮鳴音，后經(jīng)詢問病人有哮喘病史。（工作中的疏忽，問診不細(xì)致）27支氣管痙攣處理輕度：吸氧或面罩給氧中重度：藥物治療：如沙丁胺醇（舒喘寧）或異丙托溴銨（愛喘樂）氣霧劑吸入、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。

圍手術(shù)期插管或拔管：

及時加深麻醉28（五）藥物殘余作用所致通氣障礙原因：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的病變麻醉藥應(yīng)用過量、蓄積或殘余等表現(xiàn)：輕低氧血癥和高碳酸血癥處理：輕者面罩輔助呼吸重者氣管內(nèi)插管控制呼吸特異性拮抗劑29三、建立有效氣道的基本方法

解剖氣道的維持（解除影響氣道通暢的因素）

人工氣道的建立30人工氣道的建立面罩喉罩氣管內(nèi)插管31（一）面罩通氣

MaskVentilation簡便、實(shí)用、易掌握注意：

徹底清除氣道內(nèi)異物防止返流誤吸下呼吸道的梗阻無作用32MaskVentilation“One-handE-Ctechnique”33MaskVentilation34下列手法是否正確35（二）氣管插管

endotrachealintubation優(yōu)點(diǎn)：控制氣道最好的方法進(jìn)行有效的通氣避免返流誤吸的發(fā)生清理下呼吸道的液體或異物36缺點(diǎn)：插管需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行需要特殊的設(shè)備和技術(shù)插管具有強(qiáng)烈的刺激氣管插管可造成損傷（二）氣管插管

endotrachealintubation37近幾年新型人工通氣道導(dǎo)管前端位于會厭以上（三）喉罩

laryngealmaskairway,LMA38優(yōu)點(diǎn)：喉罩的放置多采用盲探法攜帶方便，操作簡單易行損傷極小可迅速糾正上呼吸道梗阻誤入食管可能性低嗆咳、喉痙攣發(fā)生率低（三）喉罩

laryngealmaskairway,LMA39缺點(diǎn)：不能防止返流誤吸胃擴(kuò)張或漏氣的風(fēng)險(xiǎn)氣道梗阻發(fā)生率高長時間可出現(xiàn)咽喉壓迫性損傷（喉頭水腫）術(shù)后部分患者有暫時性構(gòu)音障礙40氣管—食管聯(lián)合通氣導(dǎo)管41第二節(jié)

※氣道管理技術(shù)一、口咽通氣管

（oropharyngealairway）

43口咽通氣管適應(yīng)證：舌后墜——使舌根與咽后壁分開（圍術(shù)期或昏迷病人需長期手法托下頜解除舌后墜問題）注意事項(xiàng)：清醒患者使用可出現(xiàn)惡心嘔吐嗆咳等反射；放置不當(dāng)可加重梗阻。4445二、鼻咽通氣管

（nasopharyngealairway）

46鼻咽通氣管適應(yīng)證：舌后墜圍術(shù)期、昏迷病人需長期手法托下頜者特點(diǎn)：不須張口47鼻咽通氣管

禁忌：凝血功能異常、顱底骨折、鼻咽腔感染、或鼻中隔外傷移位等4849三、面罩通氣

（maskventilation）505152面罩通氣適應(yīng)證無返流誤吸危險(xiǎn)的短小手術(shù)的控制呼吸氣管插管前預(yù)充氧去氮輔助或控制呼吸初期復(fù)蘇53面罩通氣操作頭部略后仰抬起頦部置入口咽或鼻咽通氣管(舌后墜）潮氣量（6-8ml/kg）扶助或控制呼吸觀察通氣阻力和胸廓起伏運(yùn)動54四、喉罩通氣

（laryngealmaskairway，LMA）55喉罩的適應(yīng)證無返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)麻醉非預(yù)見性氣管插管困難的患者頸椎不穩(wěn)定患者,施行氣管插管需移動頭部而有顧慮者短小手術(shù)需人工通氣或保留自主呼吸通氣的患者緊急氣道處理和心肺復(fù)蘇56喉罩的禁忌證飽食、腹內(nèi)壓過高、有高度返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者張口度過?。?lt;2.5-3.0cm）咽喉部感染、水腫、出血、血管瘤和組織損傷等病變通氣壓力需大于25cmH2O的氣道狹窄和慢性阻塞性肺病者57喉罩置入示意圖（一）58喉罩置入示意圖（二）59喉罩置入示意圖（三）60喉罩置入示意圖（四）61

62五、氣管插管

（endotrachealintubation）氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管63（一）氣管內(nèi)插管

（endotrachealintubation）

氣管內(nèi)插管:通過(口腔或鼻孔)經(jīng)(喉)把氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)

64氣管內(nèi)插管適應(yīng)證最為有效的通氣方式：防止誤吸氣管內(nèi)吸引正壓通氣手術(shù)中改善病人通氣手術(shù)體位難以保持通暢面罩控制呼吸困難65氣管內(nèi)插管禁忌證喉水腫急性喉炎喉頭粘膜下血腫當(dāng)緊急搶救患者生命時，氣管內(nèi)插管無絕對禁忌癥存在。66插管前的準(zhǔn)備

導(dǎo)管的選擇

成人：男性7.5—8.0mmID，深度22-24cm

女性7.0—7.5mmID,深度20-22cm

小兒:ID=歲/4＋4

導(dǎo)管的插入深度（cm）＝年齡／2＋1267氣管內(nèi)插管及麻醉咽喉鏡68喉鏡69VisibleLaryngoscope

70經(jīng)口明視插管經(jīng)鼻盲探插管aaaaaaaaa71患者的插管前檢查和估計(jì)

牙齒的異常張口度的大小頸部的活動度上呼吸道相關(guān)的解剖異常72經(jīng)口明視插管法73保持正確的體位74HeadPosition7576暴露聲門77喉鏡暴露分級78PlacetheLaryngoscope操作者左手持喉鏡，右手開放口腔，喉鏡片沿右側(cè)口角置入，逐漸移動喉鏡片至口腔中間，并將舌體推向左側(cè)。7980818283ProperplacementoftheETTcanbeverifiedbythedetectionofcarbondioxideinend-tidalormixedexpiratorygasaswellasinspectionandauscultationofthestomachandbothlungfieldsduringpositivepressureventilation.84經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管術(shù)

經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備（1）表面麻醉（2）導(dǎo)管選擇成人宜選用ID7.0或ID7.5導(dǎo)管。經(jīng)鼻盲探插管經(jīng)鼻明視插管85經(jīng)鼻氣管插管86插管后確認(rèn)-PETCO287（二）支氣管內(nèi)插管術(shù)

（bronchealintubation）

雙腔氣管導(dǎo)管

(double-lumenendotrachealtube，DLT)單腔支氣管導(dǎo)管

（endobronchialtube）單腔支氣管堵塞導(dǎo)管88支氣管內(nèi)插管術(shù)

Advantages：健肺和病肺隔離通氣防止患側(cè)支氣管漏氣改進(jìn)開胸手術(shù)的條件（便于手術(shù)操作）

89支氣管內(nèi)插管術(shù)

Disadvantages：單肺通氣易致低氧血癥支氣管內(nèi)徑較細(xì),氣道壓力增高90Robertshaw雙腔管9192（三）氣管插管的并發(fā)癥氣管插管所引起的創(chuàng)傷

（口、舌、牙、咽、氣管粘膜、杓狀軟骨脫位）氣管導(dǎo)管不暢（導(dǎo)管的扭曲、貼壁）痰液過多或痰痂（長期留置的導(dǎo)管）氣管導(dǎo)管插入過深（阻塞一側(cè)支氣管）麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障（不能正常通氣）特殊提示：牙齒損傷最為常見93

第三節(jié)

▲困難氣道處理一、困難氣道定義

困難氣道（difficultairway）

：指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或急診ICU醫(yī)師在給患者面罩通氣和（或）直接喉鏡下氣管插管時發(fā)生困難95

困難氣道面罩通氣困難直接喉鏡插管困難96面罩通氣困難

（difficultmaskventilation,DMV）

指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或急診ICU醫(yī)師沒有特殊器械和其他人員幫助面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足使麻醉前SpO2大于90%的患者無法維持SpO2在90%以上97直接喉鏡下插管困難①在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任何部分②在常規(guī)喉鏡暴露下插管時間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗98

如何識別困難氣道

如何識別氣管插管困難99二、困難氣道的評估

1.病史（喉鳴、打鼾）

2.一般檢查（肥胖、小下頜、畸形）

3.頭頸活動度

4.口齒情況

5.鼻腔、咽喉

6.輔助檢查：放射影像學(xué)檢查（氣管移位）100特殊檢查張口度甲頦距離頸部活動度舌咽的相對大小

101張口度

最大張口時上下門齒之間的距離正常值為3.5～5.6cm

小于3cm氣管插管有困難小于1.5cm或無法張口者多置入喉鏡困難——造成困難氣道

102甲頦距離

thyromental

distance103甲頦距離

頭后仰至最大限度時，甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離

>6.5cm不會發(fā)生插管困難

6.0～6.5cm插管會有困難

<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管104頸部活動度

頸部屈伸度是指患者最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍正常值大于90度,頸部中立位到最大后仰位可達(dá)35度。頸部屈伸度小于80度——插管困難105Mallampaticlassification

106Mallampattis氣道分級Ⅰ級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級僅見軟腭、懸雍垂；Ⅲ級只能看到軟腭；Ⅳ級只能看到硬腭。107Mallampattis氣道分級108109三、困難氣道的處理

已知?dú)獾览щy的患者——選擇清醒插管對于插管困難合并