胃十二指腸潰瘍 完整版

胃十二指腸潰瘍上消化道大出血1OVERVIEW胃十二指腸潰瘍2潰瘍：病變超過(guò)粘膜肌層（愈合后會(huì)有瘢痕）

糜爛？穿孔？城市、男性（3-4:1）、季節(jié)、易復(fù)發(fā)病因：防御因子vs攻擊因子失平衡粘液-碳酸氫鹽屏障黏膜屏障胃粘膜血流免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)修復(fù)重建引子胃酸-胃蛋白酶HpNSAIDS酒精、吸煙、飲食遺傳因素、應(yīng)激和心理胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、病毒感染OVERVIEW3胃十二指腸潰瘍癥狀：上腹痛：慢性，周期性，節(jié)律性呃逆、食欲不振其他癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、燒心疼痛部位：上腹部周期性胃體上部和賁門下部——左上腹或劍突、胸骨后胃或十二指腸后壁，特別是穿透性潰瘍——放射至背部空腔臟器疼痛——定位不確切DU突出，秋末至春初較冷季節(jié)易復(fù)發(fā)，病情嚴(yán)重后發(fā)作更頻繁，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，緩解期更短。疼痛性質(zhì)節(jié)律性可為隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣疼痛或饑餓樣痛

胃潰瘍：餐后2-3h出現(xiàn)，服用抗酸藥物可緩解

十二指腸潰瘍：空腹疼痛，夜間痛，進(jìn)食或服用抗酸藥物后可緩解OVERVIEW4胃十二指腸潰瘍體征：缺乏特異性體征潰瘍活動(dòng)期

——上腹部局限性輕壓痛少數(shù)貧血、體重及體質(zhì)變化并發(fā)癥：癌變幽門梗阻穿孔出血CHARACTERISTIC5胃十二指腸潰瘍出血特點(diǎn)40%-50%，3/4DU；多為慢性潰瘍，大出血一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈緩慢，動(dòng)脈搏動(dòng)性噴射。多數(shù)為動(dòng)脈出血。如在潰瘍基底看到出血血管，常欲示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。胃十二指腸潰瘍大出血患者大多有明確的病史，但10%-20%潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀。出血特點(diǎn)：急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml，并發(fā)休克較少。臨床以嘔血為主，也可以以便血為主。經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。注意藥物性潰瘍及吻合口潰瘍。DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS6Vs食管胃底靜脈曲張破裂出血：病史很重要：潰瘍病史or肝病史；出血前是否進(jìn)食粗糙食物，胃液反流，門脈壓突然增高（癌栓、血容量突增、腹壓增高）。癥狀、體征：出血痛不痛、有無(wú)其他體征，如肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大、海蛇頭等。出血的特點(diǎn)：食管胃底靜脈曲張破裂出血量較大，嘔大量鮮血。易反復(fù)。兇險(xiǎn)。Vs急性胃粘膜病變：病史：應(yīng)激因素！休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重腦外傷、大手術(shù)。特點(diǎn)：彌漫、散在。胃十二指腸潰瘍大出血鑒別診斷：出血狀況與出血部位、原因；病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS7胃十二指腸潰瘍大出血鑒別診斷：Vs胃癌：年齡、消化道癥狀病史，胃癌出血多為晚期癥狀，出血較易控制，體格檢查時(shí)注意晚期的局部體征。與潰瘍出血較難鑒別，確診依靠病理。Vs膽道出血：周期性、膽道出血三聯(lián)征。Glisson系統(tǒng)，膽道血管瘺（肝外傷、腫瘤、結(jié)石、感染、炎癥等），出血量較少，便血為主，有周期性，一般為1-2w（膽汁使血凝塊纖溶--再出血）。膽絞痛、黃疸、上消出血（嘔血/便血）。99mTCVs賁門粘膜撕裂綜合征：劇烈嘔吐，職業(yè)。多為自限性，注意胃鏡的應(yīng)用Vs杜氏病變：為動(dòng)脈出血，出血量大，易休克，注意搶救，DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，可診可治。另外胃鏡、超聲胃鏡也對(duì)診斷有幫助。Vs胃十二指腸間質(zhì)瘤：可為慢性出血（貧血、OB+），亦可為急性的大出血。超聲內(nèi)鏡、CT血管成像、DSA。若為急診，盡快手術(shù)切除。THERAPY8上消化道大出血治療先救命、后治?。荷裆}壓溫尿，注意有無(wú)休克靜脈通路，液體復(fù)蘇，實(shí)驗(yàn)室檢查，注意動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估：藥物止血：PPI、生長(zhǎng)抑素或類似物留置胃管、三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡止血：循環(huán)穩(wěn)定下胃鏡，可進(jìn)行電凝、套扎、硬化劑、藥物噴灑治療介入：可診可治，對(duì)杜氏病變意義大。手術(shù)治療：難控大出血、持續(xù)、腹膜炎、穿孔、急診GIST、血管裸露、大動(dòng)脈。是否為上消（下消、咯血）、出血速度、量、部位、原因、是否停止、有無(wú)再出血風(fēng)險(xiǎn)——（反復(fù)嘔血、黑便；循環(huán)衰竭經(jīng)治療無(wú)改變/波動(dòng)；腸鳴音亢