頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑（）一、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10:）病情處在非急性期行額顳開顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作原則-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)：（1）破裂動(dòng)脈瘤：①動(dòng)脈瘤破裂出血病癥：頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型病癥和體征有激烈頭痛、嘔吐乃至昏迷等；②動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：體現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對(duì)光反射缺失，多由頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤引發(fā)；③腦血管痙攣病癥：病癥普通慢慢發(fā)生，體現(xiàn)為精神異樣或意識(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功效缺損；④癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作；⑤腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引發(fā)急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸取障礙引發(fā)慢性腦積水。（2）未破裂動(dòng)脈瘤：可體現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何病癥，經(jīng)查體或其它緣故偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診療方式，通過CT掃描還可評(píng)定下列方面：①腦室大?。翰糠輨?dòng)脈瘤破裂患者當(dāng)即發(fā)生腦積水；②血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；③梗塞；④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；⑤歸并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT能夠初步鑒定責(zé)任動(dòng)脈瘤；⑥部份患者能夠通過頭顱CT初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置：出血要緊在鞍上池和側(cè)裂，可考慮頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情形下能夠顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化情形，和病變與骨性構(gòu)造解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏捷的檢查方式，但現(xiàn)在不該當(dāng)作為首選診療方式。減少腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而致使再出血，故建議僅用于CT不能證明而臨床高度疑心的病例，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：現(xiàn)在是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金原則”，大部份患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明緣故SAH”。另外，DSA還能夠顯示是不是存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI：有關(guān)大動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇醫(yī)治方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作原則-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診療為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)征需手術(shù)醫(yī)治，手術(shù)方式為行額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不涉及需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、懷胎期、歸并較嚴(yán)峻內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充足告知風(fēng)險(xiǎn)，推行簽字手續(xù)，并予周密觀看。（四）原則住院日為≤13天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必需符合ICD-10:頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊處置、不妨礙第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前預(yù)備≤4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA或CTA；（5）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI，心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功效評(píng)定。（七）防止性抗菌藥品選擇與利歷機(jī)會(huì)。根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）選擇用藥。建議運(yùn)用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院后≤5天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。3.手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4.術(shù)頂用藥：抗菌藥品、抗血管痙攣藥品，酌情運(yùn)用激素及抗癲癇藥品。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情形決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗(yàn)室檢查涉及血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥品、抗菌藥品，酌情運(yùn)用抗癲癇藥品、脫水藥、激素等。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)刻。5.根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功效，行認(rèn)知功效評(píng)定。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)固，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異樣，手術(shù)切口愈合良好。3.復(fù)查全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉中意。4.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)定不能短時(shí)刻恢復(fù)者，沒有需要住院處置的并發(fā)癥和/或歸并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)醫(yī)治。（十一）變異及緣故分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其它部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)峻者或其它情形需要二次手術(shù)，致使住院時(shí)刻延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，致使住院時(shí)刻延長(zhǎng)。3.術(shù)后繼發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，致使住院時(shí)刻延長(zhǎng)。二、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10:）行額顳開顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天重要診療工作病史采集，體格檢查完畢病歷書寫完善檢查預(yù)約術(shù)前檢查向患者家眷交代手術(shù)可能達(dá)成的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)待術(shù)前檢查回報(bào)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備狀況進(jìn)行評(píng)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診完畢病程統(tǒng)計(jì)待術(shù)前檢查回報(bào)完畢病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食監(jiān)測(cè)血壓必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)確保睡眠藥品臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功效肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖預(yù)約DSA檢查、頭顱CT復(fù)雜動(dòng)脈瘤行CTA或3D-DSA檢查必要時(shí)查心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功效評(píng)定長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品重要護(hù)理工作入院評(píng)定，完畢初次護(hù)理統(tǒng)計(jì)及護(hù)理安全告知書簽字遵醫(yī)囑給藥觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完畢手術(shù)前檢查完畢入院宣傳教育及特殊檢查前宣傳教育工作。觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天（手術(shù)當(dāng)天）住院第6天（術(shù)后第1天）重要診療工作匯總輔助檢查成果術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查成果，進(jìn)行術(shù)前討論,明確診療，決定術(shù)式，制訂治療方案向患者和/或家眷交代病情，并訂立手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等完畢有關(guān)病程統(tǒng)計(jì)手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無誤全麻下額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)和術(shù)后統(tǒng)計(jì)觀察患者生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征完畢病程統(tǒng)計(jì)切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水告知家眷必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會(huì)診抗菌藥品皮試根據(jù)手術(shù)狀況備血長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食水觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇防止感染必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)血?dú)夥治瞿I功效及血電解質(zhì)長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功效及血電解質(zhì)重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣傳教育完畢術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第2天）住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）重要診療工作復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)檢查成果完畢病程統(tǒng)計(jì)完畢病程統(tǒng)計(jì)囑患者在床上坐起鍛煉囑患者離床活動(dòng)預(yù)約全腦DSA或CTA重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT必要時(shí)肝腎功效及血電解質(zhì)長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功效及血電解質(zhì)長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功效及血電解質(zhì)長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以必要時(shí)降顱壓治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約全腦DSA或CTA禁食水重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后宣傳教育及用藥指導(dǎo)協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、手術(shù)切口狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)患者功效鍛煉觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉DSA術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo)完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第6天）住院第12天（術(shù)后第7天）住院第13天（術(shù)后第8天）重要診療工作DSA或CTA檢查觀察切口狀況神經(jīng)系統(tǒng)查體統(tǒng)計(jì)術(shù)后癥狀和體征變化完畢病程統(tǒng)計(jì)切口拆線切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查成果評(píng)定手術(shù)效果擬定患者能夠出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期告知出院處開出院診療書完畢出院統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療臨時(shí)醫(yī)囑