案例分析題共

一、案例分析題（共5道試題，共100分。）1.男性，65歲，慢性便秘?cái)?shù)年。近六個(gè)月來發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術(shù)。問：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是什么？該病人行疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理方法是什么？答：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是治療便秘。（8分）術(shù)后護(hù)理：（1）體位與活動(dòng)：取平臥位，膝下墊一軟枕，以減少腹壁張力，有助于愈合及減輕切口疼痛。術(shù)后不適宜過早下床活動(dòng)。術(shù)后次日開始適宜床上活動(dòng)，術(shù)后1周下床活動(dòng)。（2分）（2）飲食：術(shù)后6~12小時(shí)可進(jìn)流食或半流食，次日可進(jìn)普食。（2分）（3）防止感染：嚴(yán)格無菌操作，注意保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染。必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥防止感染。（2分）（4）防止術(shù)后出血：注意觀察有無傷口滲血、陰囊有無血腫、水腫。術(shù)后切口放置0.5kg砂袋壓迫12~24小時(shí)，以減少傷口滲血，并可使用陰囊托或丁字帶托起陰囊，以防陰囊血腫。（2分）（5）避免增加腹內(nèi)壓的因素：術(shù)后注意保暖，以防受涼而引發(fā)咳嗽，如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥品治療，并囑病人在咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減少腹內(nèi)壓增高對傷口愈合的不利影響。（2分）（6）注意保持大小便暢通。（2分）2.男性，78歲，摔傷后4小時(shí)，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識(shí)障礙加重1小時(shí)，肢體無自主活動(dòng)。查體：右側(cè)瞳孔6mm，對光反映消失，左側(cè)3mm，對光反映遲鈍。脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓150/70mmHg，體溫37.2℃。意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無反映，雙側(cè)腱反射可對稱引出，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。輔助檢查：頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問：①狀態(tài)如何？②現(xiàn)在與否存在需要緊急解決的問題？為什么？如何解決？答：（1）病人處在深昏迷狀態(tài)。（4分）（2）可能出現(xiàn)了腦疝。理由是右側(cè)額葉腦挫裂傷病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、右側(cè)瞳孔變化、肢體無自主活動(dòng)、左側(cè)巴氏征（+），符合小腦幕切跡疝臨床特點(diǎn)。（6分）（3）應(yīng)立刻予以強(qiáng)力缺水劑，減少顱內(nèi)壓；緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行硬腦膜下血腫去除術(shù)、顱內(nèi)外減壓術(shù)。（10分）3.男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木數(shù)年，有吸煙史，居住在北方嚴(yán)寒潮濕地區(qū)。檢查見患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃征陽性，被診療為血栓閉塞性脈管炎。問：①該病人發(fā)病的有關(guān)因素？②現(xiàn)在該病人可能處在疾病的哪一時(shí)期？③對該病人進(jìn)行普通療法的重要內(nèi)容？答：（1）有關(guān)因素：男性，吸煙史，居住在嚴(yán)寒潮濕地區(qū)。（6分）（2）疾病時(shí)期：局部缺血期。（4分）（3）普通療法內(nèi)容：①絕對戒煙；②防潮；③保暖；④防止外傷；⑤體位和運(yùn)動(dòng)：定時(shí)變化體位，進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)。（10分）4.男性，20歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加，伴少量排氣排便，查體：T36.8℃粘膜干燥，眼窩凹陷，中檔程度腹脹，全腹輕壓痛，無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，腹部X線平片可見小腸多個(gè)氣液平面?；颊咴?年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。診療為粘連性腸梗阻。問：現(xiàn)在的治療原則是什么？重要護(hù)理診療？（規(guī)定最少寫出2個(gè)）重要護(hù)理方法有哪些？答：（1）非手術(shù)治療。（4分）（2）護(hù)理診療：疼痛：與腸梗阻有關(guān)；（4分）體液局限性：與嘔吐、失液有關(guān)。（4分）（3）護(hù)理方法：禁食補(bǔ)液，半臥位，胃腸減壓護(hù)理，腹痛的護(hù)理，嘔吐的護(hù)理，補(bǔ)液的護(hù)理，抗菌藥的應(yīng)用，病情的觀察。（8分）5.男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立刻予以胸腔閉式引流。問：①分析此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的因素。②如何護(hù)理留置胸腔閉式引流管的病人？答：（1）此病人因肋骨骨折并發(fā)氣胸，因胸腔內(nèi)積氣傷側(cè)肺極度受壓，體現(xiàn)在氣管移位，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。使呼吸及循環(huán)功效受到極大影響。（8分）（2）引流裝置的位置固定，避免引流管脫出；注意保持引流裝置的密閉和無菌。保持引流暢通。親密觀察引流管與否有氣體排出和長管內(nèi)水柱的波動(dòng)。（12分）二、案例分析題（共5道試題，共100分。）1.男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立刻予以胸腔閉式引流。問：①分析此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的因素。②如何護(hù)理留置胸腔閉式引流管的病人？答：（1）此病人因肋骨骨折并發(fā)氣胸，因胸腔內(nèi)積氣傷側(cè)肺極度受壓，體現(xiàn)在氣管移位，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。使呼吸及循環(huán)功效受到極大影響。（8分）（2）引流裝置的位置固定，避免引流管脫出；注意保持引流裝置的密閉和無菌。保持引流暢通。親密觀察引流管與否有氣體排出和長管內(nèi)水柱的波動(dòng)。（12分）2.女性，55歲，突發(fā)上腹痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石2年。體檢：普通狀況差，T39.8°答：急性梗阻性化膿性膽管炎，休克早期。根據(jù)：中老年女性，既往有膽總管結(jié)石病史，出現(xiàn)腹痛、高熱及黃疸等膽管炎體現(xiàn)，脈搏、呼吸增快，脈壓縮小，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，有腹膜刺激征，Murphy征（+）。（4分）應(yīng)在抗休克基礎(chǔ)上，立刻行手術(shù)解除膽道梗阻。（4分）護(hù)理方法：立刻進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)開放靜脈，補(bǔ)充液體，糾正休克，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥品，予以維生素K1靜脈滴注，觀察病情變化，盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（12分）3.男性，68歲，河南林縣人，因進(jìn)行性吞咽困難4個(gè)月就診，現(xiàn)在能進(jìn)流食。既往吸煙50年，每日1包。平時(shí)喜食腌制食品。其弟因食管癌逝世。身高1.75m，體重50kg。食管鏡檢查提示食管中段癌。擬行食管手術(shù)入院。問：①分析此病人病史中與食管癌發(fā)病有關(guān)的因素。②此病人術(shù)前最重要的問題是什么？③重要術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？答：（1）發(fā)病有關(guān)因素：居住于食管癌高發(fā)地區(qū)，既往吸煙50年，平時(shí)喜食腌制食品。其弟因食管癌逝世。（4分）（2）重要問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。（6分）（3）重要術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，口腔護(hù)理，呼吸道準(zhǔn)備，胃腸道準(zhǔn)備。（10分）4.女性，40歲，原發(fā)性甲亢2年，入院前1個(gè)月基礎(chǔ)代謝率+40%，性情急躁，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體較大。局麻下行甲狀腺大部分切除術(shù)后6小時(shí)，病人煩躁不安，呼吸困難，發(fā)紺，脈搏102次/分。問：病人現(xiàn)在出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？可能的因素？應(yīng)如何解決？答：病人出現(xiàn)了呼吸困難、窒息。（6分）重要因素涉及：①切口內(nèi)出血；②喉頭水腫；③痰液阻塞；④氣管塌陷（甲狀腺被大部分切除后，長久受壓軟化的氣管失去支撐而塌陷）；⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。病人的頸部可快速腫大，出現(xiàn)煩躁、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息。如因切口出血引發(fā)，可見傷口滲血或敷料血染。（10分）解決：立刻查看傷口，辨明因素對因?qū)ΠY解決。如去除痰液，對喉頭水腫者予以大劑量激素等。必要時(shí)敞開傷口去除血腫，結(jié)扎血管，若狀況仍不能改善，可進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。（4分）5.男性，45歲，司機(jī)，3小時(shí)前因兩車相撞，上腹部被方向盤撞傷，出現(xiàn)腹部劇痛，不能行走，不能直立，頭暈心慌，眼前發(fā)黑，并有嘔吐。檢查：T36.0℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg神志清晰，急性病容，呻吟不止，面色蒼白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張以左上腹為明顯，移動(dòng)性濁音（＋），腸鳴音削弱。診療性腹腔穿刺抽出不凝固血液18ml?；?yàn)檢查：血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞2×1012/L。問：①答：（1）最可能的診療是腹部損傷，肝脾破裂？（5分）（2）抗休克的基礎(chǔ)上立刻準(zhǔn)備手術(shù)治療。（5分）（3）護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情快速建立靜脈輸液通道，快速輸液、輸血。頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。絕對臥床休息，不隨意搬動(dòng)患者，以免加重腹痛。心理護(hù)理。盡快完畢手術(shù)前準(zhǔn)備。（10分）三、案例分析題（共5道試題，共100分。）1.男性，50歲，頭痛6個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐。經(jīng)CT檢查診療為顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高，為行手術(shù)治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，忽然出現(xiàn)激烈頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。體檢：血壓155/86mmHg，呼吸16次/分，脈搏55次/分。右側(cè)瞳孔散大，對光反映消失。問：①病人現(xiàn)在出現(xiàn)何種問題？為什么？②應(yīng)如何解決這類病人便秘問題？③現(xiàn)在的急救護(hù)理方法有哪些？、答：(1)病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。因用力排便、腹內(nèi)壓增高，造成顱內(nèi)壓的急驟上升，而出現(xiàn)腦疝。（7分）(2)能夠激勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，并可口服緩瀉劑以避免便秘。若已有便秘發(fā)生，可使用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸（7分）。(3)作好腦疝急救護(hù)理。（6分）2.男性，40歲，診療為十二指腸潰瘍，行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后2周，經(jīng)常在餐后20分鐘左右出現(xiàn)上腹脹滿、惡心、腸鳴和腹瀉，并伴心慌、出汗、乏力、面色蒼白，甚至虛脫，自述平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。病人及家眷非常緊張，向你詢問“我現(xiàn)在的狀況正常嗎？我出現(xiàn)了什么問題？”“因素是什么？”“我應(yīng)當(dāng)如何避免它發(fā)生？”，請向該病人和家眷做具體的解釋和指導(dǎo)？答：病人現(xiàn)在可能存在傾倒綜合征，由于胃大部切除術(shù)后，胃排空過快所致。（8分）應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入量等，餐后平臥10~20分鐘癥狀可減輕或消失。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人，應(yīng)手術(shù)治療。（12分）3.男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木數(shù)年，有吸煙史，居住在北方嚴(yán)寒潮濕地區(qū)。檢查見患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)削弱，Buerger征陽性，被診療為血栓閉塞性脈管炎。問：①該病人發(fā)病的有關(guān)因素？②現(xiàn)在該病人可能處在疾病的哪一時(shí)期？③答：（1）有關(guān)因素：男性，吸煙史，居住在嚴(yán)寒潮濕地區(qū)。（6分）（2）疾病時(shí)期：局部缺血期。（4分）（3）普通療法內(nèi)容：①絕對戒煙；②防潮；③保暖；④防止外傷；⑤體位和運(yùn)動(dòng)：定時(shí)變化體位，進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)。（10分）4.男性，65歲，慢性便秘?cái)?shù)年。近六個(gè)月來發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術(shù)。問：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是什么？該病人行疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理方法是什么？答：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是治療便秘。（8分）術(shù)后護(hù)理：（1）體位與活動(dòng)：取平臥位，膝下墊一軟枕，以減少腹壁張力，有助于愈合及減輕切口疼痛。術(shù)后不適宜過早下床活動(dòng)。術(shù)后次日開始適宜床上活動(dòng)，術(shù)后1周下床活動(dòng)。（2分）（2）飲食：術(shù)后6~12小時(shí)可進(jìn)流食或半流食，次日可進(jìn)普食。（2分）（3）防止感染：嚴(yán)格無菌操作，注意保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染。必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥防止感染。（2分）（4）防止術(shù)后出血：注意觀察有無傷口滲血、陰囊有無血腫、水腫。術(shù)后切口放置0.5kg砂袋壓迫12~24小時(shí)，以減少傷口滲血，并可使用陰囊托或丁字帶托起陰囊，以防陰囊血腫。（2分）（5）避免增加腹內(nèi)壓的因素：術(shù)后注意保暖，以防受涼而引發(fā)咳嗽，如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥品治療，并囑病人在咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減少腹內(nèi)壓增高對傷口愈合的不利影響。（2分）（6）注意保持大小便暢通。（2分）5.女性，27歲，教師，婚后1年，因大便次數(shù)增多，肛門墜脹感，血便、膿血便2年，到醫(yī)院就診，直腸指診：距肛緣4cm觸及一環(huán)行腫物，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，推指指套有染血。病理檢查示“直腸低分化腺癌”。問：可能選擇的手術(shù)方式？為什么？術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？答：可能行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，因病理檢查示“直腸低分化腺癌”，且腫塊距肛緣4cm。（8分）術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理；加強(qiáng)營養(yǎng)；腸道準(zhǔn)備；陰道沖洗；術(shù)日晨放置胃管及尿管；選擇適宜的造口位置。（12分）一、案例分析題（共5道試題，共100分。）1.男性，40歲，診療為十二指腸潰瘍，行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后2周，經(jīng)常在餐后20分鐘左右出現(xiàn)上腹脹滿、惡心、腸鳴和腹瀉，并伴心慌、出汗、乏力、面色蒼白，甚至虛脫，自述平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。病人及家眷非常緊張，向你詢問“我現(xiàn)在的狀況正常嗎？我出現(xiàn)了什么問題？”“因素是什么？”“我應(yīng)當(dāng)如何避免它發(fā)生？”，請向該病人和家眷做具體的解釋和指導(dǎo)？答：病人現(xiàn)在可能存在傾倒綜合征，由于胃大部切除術(shù)后，胃排空過快所致。（8分）應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入量等，餐后平臥10~20分鐘癥狀可減輕或消失。極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人，應(yīng)手術(shù)治療。（12分）2.男性，65歲，慢性便秘?cái)?shù)年。近六個(gè)月來發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術(shù)。問：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是什么？該病人行疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理方法是什么？答：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的方法是治療便秘。（8分）術(shù)后護(hù)理：（1）體位與活動(dòng)：取平臥位，膝下墊一軟枕，以減少腹壁張力，有助于愈合及減輕切口疼痛。術(shù)后不適宜過早下床活動(dòng)。術(shù)后次日開始適宜床上活動(dòng)，術(shù)后1周下床活動(dòng)。（2分）（2）飲食：術(shù)后6~12小時(shí)可進(jìn)流食或半流食，次日可進(jìn)普食。（2分）（3）防止感染：嚴(yán)格無菌操作，注意保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染。必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥防止感染。（2分）（4）防止術(shù)后出血：注意觀察有無傷口滲血、陰囊有無血腫、水腫。術(shù)后切口放置0.5kg砂袋壓迫12~24小時(shí)，以減少傷口滲血，并可使用陰囊托或丁字帶托起陰囊，以防陰囊血腫。（2分）（5）避免增加腹內(nèi)壓的因素：術(shù)后注意保暖，以防受涼而引發(fā)咳嗽，如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥品治療，并囑病人在咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減少腹內(nèi)壓增高對傷口愈合的不利影響。（2分）（6）注意保持大小便暢通。（2分）3.女性，27歲，教師，婚后1年，因大便次數(shù)增多，肛門墜脹感，血便、膿血便2年，到醫(yī)院就診，直腸指診：距肛緣4cm觸及一環(huán)行腫物，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，推指指套有染血。病理檢查示“直腸低分化腺癌”。問：可能選擇的手術(shù)方式？為什么？術(shù)前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？答：可能行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，因病理檢查示“直腸低分化腺癌”，且腫塊距肛緣4cm。（8分）術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理；加強(qiáng)營養(yǎng)；腸道準(zhǔn)備；陰道沖洗；術(shù)日晨放置胃管及尿管；選擇適宜的造口位置。（1