護理不良事件管理

NURSING護理不良事件管理病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。護理知識丨醫(yī)學(xué)匯報丨護理培訓(xùn)丨護士總結(jié)丨護師競聘匯報：01前言ClickHereToEditYourText02定義與分類ClickHereToEditYourText03危害、分級、影響ClickHereToEditYourText04發(fā)生的原因ClickHereToEditYourTextContents目錄05上報制度與意義ClickHereToEditYourText06主要原因分析ClickHereToEditYourText07預(yù)防措施ClickHereToEditYourText08安全管理ClickHereToEditYourText前言病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part01

病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標。

近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。目前我國醫(yī)療風險、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護理不良事件占40%。護理工作與病人安全息息相關(guān)。全球關(guān)注病人安全每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免定義與分類病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part02何為護理不良事件包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，原稱為護理差錯和護理事故。不可預(yù)防的正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的護理過程中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷護理不良事件分類危害、分級、影響病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part03護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！危害增加病人痛苦影響醫(yī)院信譽影響醫(yī)院效率增加病人費用1234護理不良事件的危害11%2%藥師占比醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯、事故中與護士有關(guān)的占比38%38%醫(yī)生占比護士占比美國調(diào)查報告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計全球人關(guān)注患者安全———美國護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及一般處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔影響醫(yī)院形象影響護理隊伍形象增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟負擔延長病人住院時間發(fā)生護理不良事件的影響不良事件發(fā)生的原因病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part04護理不良事件發(fā)生的原因培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺個人自律性差醫(yī)囑錯誤設(shè)備設(shè)施缺陷其他原因評估不足溝通不良疾病因素管理不當違規(guī)操作不良事件發(fā)生的主要原因管理問題人員問題操作問題引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素護理安全意識缺乏護理人力資源配置不足，工作繁忙護理質(zhì)量考核不嚴格，獎罰力度不夠責任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位工作經(jīng)驗不足專業(yè)理論及技能水平低下主要是與護理人員自身相關(guān)的因素上報制度與意義病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part05護理不良事件上報制度發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進。護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。發(fā)生護理不良事件后，當事人員應(yīng)立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應(yīng)立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過6小時）。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當事人的責任外，加倍扣科室質(zhì)量分?？剖夜膭钭o理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵。不良事件上報的意義通過全院積極上報，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。有利于全院護士共同學(xué)習(xí)“錯誤”，提高我們對“錯誤”“免疫力”與識別能力，有利于共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。1.不良事件上報不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。2.有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護士從我們的經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護理工作質(zhì)量。能使護士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3.有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4.有利于進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安全文化的營造。7.有利于護理質(zhì)量和護理安全的持續(xù)提高嚴罰、免罰與獎勵v1.隱患及無傷害的差錯不處罰。2.對主動上報不良事件的科室或個人，根據(jù)對患者造成的后果，由護理部組織討論后，給予減輕處罰或免于處罰。免罰1.對不良事件首先提出合理化意見與建議的科室或個人給予獎勵。2.對主動上報不良事件的非責任人，給予獎勵。獎勵隱瞞不報，延遲上報，因責任意識差，工作不到位，導(dǎo)致患者嚴重后果者，一經(jīng)查出，嚴肅處理。嚴罰《二級綜合醫(yī)院評審細則》第三章患者安全編號條目評審要點3。9.1.1主動上報醫(yī)療安全不良事件制度與流程C-有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于10件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于15件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%A－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報。每百張床每年報告大于等于20件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%主要原因分析病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part06不良事件主要原因低年資護士專業(yè)知識欠缺對患者評估不足及溝通不良不能嚴格落實《查對制度》環(huán)境因素&管理不到位不良事件的主要原因分析正確的病人正確的藥物安全給藥要求一正確的劑量正確的途徑安全給藥要求二正確的時間正確的記錄安全給藥要求三因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標本采集錯誤。查對制度落實不到位不良事件的主要原因分析不嚴格執(zhí)行《護理分級制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。02不嚴格執(zhí)行制度高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。04護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。01由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。03安全意識欠缺不良事件預(yù)防措施病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part07

預(yù)防護理不良事件措施責任意識強化責任意識，履行職業(yè)職責。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。杜絕：說起來重要、做起來次要、忙起來不要落實制度嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識《查對制度》、《給藥制度》、《患者身份識別制度》《手術(shù)安全核查制度》等14項護理核心制度護理培訓(xùn)護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。預(yù)防護理不良事件措施做入院評估做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。嚴格執(zhí)行主動上報制度鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。提高護士的綜合素質(zhì)包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗v別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。

得到教訓(xùn)v醫(yī)療體體系內(nèi)沒有壞的人，只有壞的工作流程，壞的工作習(xí)慣。讓每位醫(yī)務(wù)人員犯錯誤變得更加困難，是我們努力的方向！

借鑒經(jīng)驗護理安全管理病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。Part08護理安全預(yù)警提示及時化護理不良事件分析常態(tài)化全院醫(yī)療護理安全大會院外重點案例通報與分析歷年護理不良事件匯編隨時每季每年不定時警鐘長鳴護理安全管理護理不良事件管理Step2護理不良事件上報系統(tǒng)護理不良事件的管理流程護理不良事件防范措施Step1沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題醫(yī)療差錯報告“對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)”。