抗凝藥物研究進(jìn)展

抗凝藥物研究進(jìn)展

血卟啉是一種嚴(yán)重的人類疾病。根據(jù)血栓形成的位置、條件和性質(zhì)，主要分為動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓形成。動(dòng)脈血栓形成是從動(dòng)脈血管壁動(dòng)脈粥樣硬化病變與血小板激活開始,嚴(yán)重臨床表現(xiàn)主要為急性心肌梗死、腦卒中;靜脈血栓由靜脈血管中多種原因誘發(fā)形成,可導(dǎo)致靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE),其主要臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),VTE是繼急性冠脈綜合征與腦卒中之后,第三大心血管疾病。動(dòng)脈血栓的治療手段是溶栓,預(yù)防動(dòng)脈血栓形成則是應(yīng)用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物;靜脈血栓形成的預(yù)防與治療主要使用抗凝藥物。近年來(lái),隨著VTE發(fā)病率、診斷率的提高及對(duì)其危害性認(rèn)識(shí)的增加,世界各國(guó)對(duì)VTE疾病的治療與預(yù)防更加重視,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysician,ACCP)2004年發(fā)布了第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》;中國(guó)也先后發(fā)布了“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南”與“中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議”,用以指導(dǎo)臨床治療。靜脈血栓形成的誘因較多,如外科手術(shù)、創(chuàng)傷(大范圍或下肢的創(chuàng)傷),制動(dòng)、癱瘓(脊髓損傷),癌癥治療(激素、化療、放療),急性內(nèi)科疾病(心肌梗死、腦卒中),心衰或呼吸衰竭,炎性腸病,腎病綜合征,骨髓增殖性疾病,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,遺傳或繼發(fā)性血栓形成傾向,口服避孕藥或激素替代療法,雌激素拮抗劑,靜脈曲張,懷孕,產(chǎn)褥期,肥胖,吸煙,年齡增長(zhǎng),有靜脈血栓栓塞既往病史等。外科手術(shù),尤其是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)后或卒中、骨折、神經(jīng)外科等制動(dòng)長(zhǎng)期臥床的病人,可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血流瘀滯、內(nèi)皮細(xì)胞缺氧損傷、血細(xì)胞與內(nèi)皮接觸時(shí)間延長(zhǎng)、內(nèi)皮產(chǎn)生的天然抗凝物質(zhì)減少,同時(shí)天然抗凝物質(zhì)也難與血液混合;手術(shù)機(jī)械損傷、靜脈置管、靜脈刺激藥物注射亦可損傷血管內(nèi)皮,破壞細(xì)胞間的連接,導(dǎo)致促凝物質(zhì)釋放;大型手術(shù)、組織損傷、高黏滯血癥可造成高凝狀態(tài)。在西方國(guó)家,DVT和PE的年發(fā)病率分別為0.1%和0.05%,與腦卒中的相當(dāng)。據(jù)ACCP報(bào)道,骨科大手術(shù)后DVT總發(fā)生率較高,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為42%~57%、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為41%~85%、髖部骨折手術(shù)為46%~60%;PE總發(fā)生率分別達(dá)0.9%~28.0%、1.5%~10.0%、3.0%~11.0%。VTE在中國(guó)同樣也是常見病、多發(fā)病,且發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。中國(guó)骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率為20.6%~58.2%,與西方國(guó)家相近。許多疾病亦可伴發(fā)VTE,如在日本,據(jù)2000—2008年統(tǒng)計(jì),心功能Ⅳ級(jí)心衰病人DVT發(fā)病率可達(dá)25.5%。另外,靜脈血栓形成隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加,在年長(zhǎng)者中年齡每增加1歲,發(fā)病率可提高1%。從70年前肝素應(yīng)用于臨床以來(lái),靜脈血栓疾病的治療與預(yù)防有了很大進(jìn)展,由于抗凝藥物有抗凝效應(yīng)強(qiáng)弱與出血不良反應(yīng)大小之間的基本線性關(guān)系的存在,使得尋找出血不良反應(yīng)低、抗凝效果明確的“更安全、更有效”的新型抗凝藥物,成為近年新藥研發(fā)的熱點(diǎn),并取得了顯著進(jìn)展。1凝血機(jī)制觀點(diǎn)的發(fā)展凝血因子是參與血液凝固過(guò)程的各種生化物質(zhì)的總稱,其正常作用是與血管收縮、血小板激活、血小板聚集一起參與生理性止血。凝血因子分為主要凝血因子與凝血輔因子兩大類。根據(jù)所參與的凝血過(guò)程,主要凝血因子包括參與內(nèi)源途徑的凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅷ,外源途徑的Ⅶ、Ⅲ(組織因子TF)、Ⅸ因子,共同途徑的Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ因子,以及參與所有途經(jīng)的Ⅳ因子即Ca2+。輔助凝血因子包括Fitzgerald因子、Fletcher因子(激肽釋放酶原),以及von-Willebrand因子(血管性假血友病因子)。大多數(shù)凝血因子是蛋白酶,同時(shí)也是酶的作用底物。啟動(dòng)因素激活某一個(gè)凝血因子后,凝血因子便按順序依次激活(蛋白酶水解),形成“瀑布”效應(yīng)反應(yīng)鏈(cascade),這就是“瀑布學(xué)說(shuō)”凝血理論。按照這一凝血理論,凝血過(guò)程按凝血因子啟動(dòng)順序,分為內(nèi)源性、外源性,以及共同凝血途徑。內(nèi)源性凝血途徑由血管受損內(nèi)膜下膠原纖維或玻璃其他帶負(fù)電荷的異物表面激活Ⅻ因子啟動(dòng);外源性凝血途徑由損傷組織釋放的因子Ⅲ啟動(dòng);共同凝血途徑從Ⅹa因子起始。近年來(lái),新的凝血機(jī)制觀點(diǎn)得到認(rèn)可。1)內(nèi)源性途徑與外源性途徑之間存在著功能的交叉,外源性的因子Ⅶa和Ⅲ形成的復(fù)合物可直接激活Ⅸ因子,從而代替了Ⅺ和Ⅻa因子的功能;2)“基于細(xì)胞的血液凝固模型(cell-basedmodelofcoagulation)”研究表明,因子Ⅸa/Ⅷa激活Ⅹ因子的能力是TF/Ⅶa的50倍,因此,在TF介導(dǎo)的Ⅱa因子形成過(guò)程中,Ⅸ因子可能處于中樞地位;3)Ⅻ因子的裂解產(chǎn)物和Ⅸa因子也能激活外源性的因子Ⅶ;4)凝血酶(Ⅱa)除促進(jìn)纖維蛋白形成外,還通過(guò)激活血小板蛋白酶激活受體(PAR1,PAR4)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,激活血小板(PLT),促使血小板α顆粒釋放Ⅴ因子,還提供血小板因子3(PF3)反應(yīng)表面,中和肝素,Ⅱa還可激活Ⅴ、Ⅷ放大因子,激活Ⅺa因子,催化Ⅱ因子加速自身Ⅱa因子形成等,因此,在新的凝血機(jī)制觀點(diǎn)中,PLT與Ⅱa因子的作用地位得到加強(qiáng);5)Ⅻa因子不參與生理、病理性血栓形成,但參與接觸性(異物)血栓形成(圖1)。在血液(血漿)凝固與血栓形成過(guò)程中,參與的凝血途徑會(huì)有一些差異。血液在試管內(nèi)的自然凝固、血管支架、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈粥樣斑塊、體外循環(huán),以及內(nèi)置導(dǎo)管引起的血栓形成為內(nèi)源性凝血途徑;感染、內(nèi)毒素血癥、缺血缺氧等血管內(nèi)膜損傷,以及生理性止血過(guò)程,以外源性凝血途徑為主;在靜脈血栓形成的動(dòng)物模型研究中,結(jié)扎下腔靜脈血栓形成法以外源性凝血途徑為主,也有內(nèi)源性途徑參與;在臨床試驗(yàn)檢驗(yàn)中,活化部分凝血活酶時(shí)間試劑引起的是內(nèi)源性凝血途徑,凝血酶原時(shí)間試劑引起的是外源性凝血途徑,而凝血酶時(shí)間試劑引起的是共同凝血途徑。一般而言,外源性途徑凝血較快,內(nèi)源性途徑凝血較慢。盡管凝血新機(jī)制不斷被發(fā)現(xiàn)與認(rèn)可,但“瀑布學(xué)說(shuō)”這一經(jīng)典凝血理論仍然是指導(dǎo)臨床治療與新藥研發(fā)的基石。2傳統(tǒng)臨床藥物靜脈血栓形成的預(yù)防與治療主要以抗凝為主。傳統(tǒng)用藥主要包括普通肝素、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素,以及華法林。2.1抗凝作用及不良反應(yīng)普通肝素是1916年由美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理系大學(xué)生McLeanJ發(fā)現(xiàn)的,1937年由加拿大BestCH與MurrayG首次應(yīng)用于臨床。肝素平均相對(duì)分子質(zhì)量15000,對(duì)Ⅹa因子與Ⅲa因子的作用強(qiáng)度比為1∶1。普通肝素可與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)分子中的賴氨酸殘基結(jié)合而改變其構(gòu)型,變構(gòu)后的AT-Ⅲ可與凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa結(jié)合成復(fù)合物使其失去活性而起到抗凝作用,因此普通肝素對(duì)凝血的3個(gè)階段都有抑制作用?？诜胀ǜ嗡卦谙纼?nèi)不能吸收,靜脈注射可即刻發(fā)揮抗凝作用。普通肝素激活PLT作用較強(qiáng),能被血小板因子4(PF4)中和,需根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量。普通肝素的主要不良反應(yīng)是出血,多由過(guò)量所致,輕度為皮膚黏膜出血,重度可為胃腸道、顱內(nèi)出血。肝素過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為血壓急劇下降、潮紅、呼吸困難、惡心、腹痛、昏厥,甚至死亡。另外,發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥幾率為1%,還有骨質(zhì)疏松、嗜酸性粒細(xì)胞增多等不良反應(yīng)。2.2抗a因子活性低相對(duì)分子質(zhì)量肝素是1976年Johnson發(fā)現(xiàn)的,由普通肝素經(jīng)過(guò)解聚和分離所得(一般相對(duì)分子質(zhì)量低于7000為低相對(duì)分子質(zhì)量肝素)。肝素及低相對(duì)分子質(zhì)量肝素的作用在于它們能與AT-Ⅲ特異結(jié)合,而后抑制Ⅱa和Ⅹa因子的活性。肝素對(duì)凝血酶活性的抑制,需要其肽鏈上的五聚糖有足夠的長(zhǎng)度,較短的肽鏈不能催化此反應(yīng),但仍能抑制Ⅹa因子,因此低相對(duì)分子質(zhì)量肝素對(duì)Ⅹa與Ⅱa因子的抑制作用強(qiáng)度不同。抗Ⅹa因子活性對(duì)相對(duì)分子質(zhì)量不敏感,抗Ⅱa因子活性與相對(duì)分子質(zhì)量相關(guān),相對(duì)分子質(zhì)量越大,抗Ⅱa因子活性越強(qiáng)。不同低相對(duì)分子質(zhì)量肝素抗Ⅱa因子活性有差異(表1)。低相對(duì)分子質(zhì)量肝素皮下注射吸收完全,生物利用度高達(dá)90%,半衰期較長(zhǎng),為3~5h,血小板減少癥發(fā)生率較低(約0.1%),PF4中和作用弱,不良反應(yīng)小,一般不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。低相對(duì)分子質(zhì)量肝素的主要不良反應(yīng)有出血,注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑,血小板減少等,魚精蛋白可部分中和低相對(duì)分子質(zhì)量肝素。2.3藥物的抗凝作用華法林為維生素K拮抗劑,1939年由LinkKP發(fā)現(xiàn),1953年首次用于臨床。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中首先合成為前體,無(wú)抗凝活性,這些凝血因子的氨基末端谷氨酸殘基需在維生素K參與下羧基化,才具有抗凝生物活性。華法林可抑制此羧基化,從而發(fā)揮抗凝作用。華法林口服后很快自腸道吸收,90%與血漿蛋白結(jié)合。在肝中被細(xì)胞色素P450酶系代謝,代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸結(jié)合由尿和糞便排出。半衰期35~45h,用藥后20~30h顯效,3~5d后達(dá)最大抗凝效果。停藥后抗凝作用可持續(xù)4~5d。臨床上有些藥物可影響華法林的抗凝作用,有的藥物可加強(qiáng)其抗凝作用,有的則能減弱。華法林最常見的不良反應(yīng)是出血,如皮膚出血、鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等,重者可引起腦出血。華法林可口服,對(duì)于腦卒中等危險(xiǎn)患者的長(zhǎng)期應(yīng)用較為方便,但給藥方案復(fù)雜,停藥后抗凝效果還能持續(xù)多天,而且可與藥物、食物相互作用,產(chǎn)生不可預(yù)知的效應(yīng),且病人對(duì)其反應(yīng)不同,這與維生素K氧化物還原酶及P450細(xì)胞色素代謝酶基因差異有關(guān),病人需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。3凝血共同途徑的藥物及藥物作用機(jī)制普通肝素、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素,以及華法林盡管有其缺點(diǎn),但應(yīng)用仍然廣泛。肝素需要持續(xù)檢測(cè),有嚴(yán)重不良反應(yīng),如出血、血栓形成、骨質(zhì)疏松、不能口服;低相對(duì)分子質(zhì)量肝素較安全,使用更方便,但不能口服,沒(méi)有解毒藥,不能用于腎衰病人;華法林治療窗窄,同其他藥物及食物相互作用,像普通肝素一樣也需要常規(guī)檢測(cè)。由于這3種藥物的缺陷,使得人們開始尋求新的、更加便利的抗凝藥物,主要的代表藥物是直接和間接Ⅹa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑。這些新的藥物具有更加可預(yù)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)特性,更高的效應(yīng),以及更好的安全性,有的可以口服。血液凝固的過(guò)程是一個(gè)級(jí)聯(lián)式的放大反應(yīng),理論上來(lái)講,多個(gè)凝血因子均可作為靶點(diǎn),但由于級(jí)聯(lián)反應(yīng)的“交叉對(duì)話”因素,以及反應(yīng)“交叉點(diǎn)”Ⅹa因子、Ⅱa因子位于凝血共同途徑,目前研究較為廣泛,主要作用靶點(diǎn)見圖2。全球較大規(guī)模公司1979—2010年以Ⅹa、Ⅱa因子這2兩個(gè)靶點(diǎn)為研發(fā)目標(biāo)的專利達(dá)數(shù)百個(gè),其中百時(shí)美施貴寶、賽諾菲安萬(wàn)特、拜爾公司、禮來(lái)藥廠的Ⅹa因子抑制劑專利分別達(dá)170、60、40、30個(gè),輝瑞制藥、默克公司的Ⅱa因子抑制劑專利分別達(dá)110、90個(gè)。3.1間接a因子抑制劑Ⅹa因子在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中占據(jù)共同途徑的起始位置,它可將Ⅲ因子轉(zhuǎn)變?yōu)棰骯因子,因此Ⅹa因子抑制劑是抗凝血藥開發(fā)中一個(gè)重要方向。Ⅹa因子抑制劑按是否依賴于AT-Ⅲ因子可分為間接與直接抑制劑。間接Ⅹa因子抑制劑需要AT-Ⅲ因子作為輔助因子,不能抑制凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Ⅹa因子,直接Ⅹa因子抑制劑直接作用于Ⅹa因子分子的活性中心,既抑制血漿中游離的Ⅹa因子,也能抑制被凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Ⅹa因子。無(wú)論是在體內(nèi)還是在體外條件下,激活凝血所需的Ⅹa因子濃度范圍要比凝血酶廣。因此,直接Ⅹa因子抑制劑比凝血酶抑制劑可能具有更為寬廣的治療窗,而后者可降低對(duì)凝血功能監(jiān)測(cè)的需求,這正是該類藥物優(yōu)于華法林的一個(gè)原因。3.1.1磺達(dá)肝氣具體的作用機(jī)制又稱GSK576428、ORG31540、SR90107、SR90107A、Quixidar(TM),分子式為C31H43N3O49S8·10Na,相對(duì)分子質(zhì)量為1728(結(jié)構(gòu)式見圖3),是繼肝素及低相對(duì)分子質(zhì)量肝素后,由FDA批準(zhǔn)適用于多種動(dòng)靜脈血栓癥的治療與預(yù)防的藥物。磺達(dá)肝癸鈉屬人工合成的特異性活化Ⅹa因子抑制物,為Ⅹa因子間接抑制劑,機(jī)制為通過(guò)選擇性地與AT-Ⅲ因子結(jié)合,使AT-Ⅲ中和已激活的Ⅹa因子的作用增強(qiáng)約300倍,從而起到抑制Ⅲa因子生成的目的,對(duì)已生成的凝血酶無(wú)直接作用。磺達(dá)肝癸鈉皮下注射后吸收迅速且完全,生物利用度為100%。在治療劑量時(shí),磺達(dá)肝癸鈉濃度與抑制凝血酶產(chǎn)生率呈線性;在更高濃度時(shí),磺達(dá)肝癸鈉的抗凝作用出現(xiàn)“平臺(tái)效應(yīng)”,這可能與體內(nèi)AT-Ⅲ得到充分利用有關(guān),因此其治療窗較寬,不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度抗凝?；沁_(dá)肝癸鈉對(duì)PLT抑制作用較弱(34mol/L時(shí)僅抑制40%),也不激活PLT,也不能被PF4中和,無(wú)血小板減少癥發(fā)生;磺達(dá)肝癸鈉代謝主要以原型由腎臟排出,少有明顯肝損害,皮下注射后2~3h血藥濃度可達(dá)到峰值,半衰期約為17h,可每天1次給藥,不需要根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量,也不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。3.1.2艾卓腎上腺素檢測(cè)為磺達(dá)肝素衍生物,第二代戊多糖,比磺達(dá)肝癸鈉負(fù)電荷更多(結(jié)構(gòu)式見圖4),因此與抗凝血酶親和力更強(qiáng)。半衰期約80h,皮下注射,可每周1次。艾卓肝素抗凝活性可以預(yù)測(cè),因此不需常規(guī)檢測(cè)。有研究顯示,2904例DVT或PE病人給予艾卓肝素2.5mg,每周1次,連續(xù)3個(gè)月或6個(gè)月,其對(duì)DVT的效果與華法林相當(dāng)。艾卓肝素生物素化衍生物SSR12517E,也在進(jìn)行對(duì)PE治療作用的Ⅲ期臨床研究。3.1.3藥物的相互作用又稱BAY59-7939、BAY597939,分子式C19H18ClN3O5S,結(jié)構(gòu)式見圖5。由拜耳與強(qiáng)生制藥研發(fā)公司(Johnson&JohnsonPharmaceuticalResearch&Development)研發(fā),用于預(yù)防靜脈血栓的形成,目前在加拿大、芬蘭、德國(guó)、意大利、拉丁美洲、西班牙、英國(guó)及中國(guó)上市,用于血栓栓塞預(yù)防與治療;作為急性冠脈綜合征、肺栓塞治療在多個(gè)國(guó)家進(jìn)行Ⅲ期臨床研究。利伐沙班相對(duì)分子質(zhì)量為436,作為一種口服的特異性的Ⅹa因子抑制劑,能高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性地與Ⅹa因子的活性位點(diǎn)結(jié)合,競(jìng)爭(zhēng)性地抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性,對(duì)Ⅹa因子ki為0.4nmol/L;劑量為5、30mg服藥2h后,Ⅹa因子活性抑制率分別28%、56%;抑制凝血酶的IC50為21nmol/L。利伐沙班可以劑量依賴方式延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間。針對(duì)Ⅹa因子人血漿體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,利伐沙班可有效抗凝,且對(duì)血小板聚集無(wú)直接影響;但可劑量依賴性地抑制TF誘導(dǎo)的血小板聚集,IC50為0.06mol/L,遠(yuǎn)小于阿哌沙班(Apixaban)和依諾肝素,后兩者IC50分別為0.51、1.53mol/L。采用大鼠動(dòng)靜脈旁路血栓形成模型研究表明,小劑量利伐沙班與阿司匹林合用比用任何單一藥物有更強(qiáng)的抗血栓形成作用。利伐沙班劑量依賴性地抑制血栓形成,ED50為0.33mg/kg。利伐沙班0.01、0.03mg/kg(iv)與阿司匹林3mg/kg(ig)聯(lián)用可使血栓形成分別降低24%、37%。麻醉大鼠靜脈給予利伐沙班可劑量依賴性地抑制TF誘導(dǎo)的凝血酶-抗凝血酶(TAT)產(chǎn)生,對(duì)纖維蛋白原無(wú)影響,而美拉加群可增加TF誘導(dǎo)的高凝狀態(tài),使纖維蛋白原下降。給動(dòng)靜脈短路模型大鼠與兔灌胃利伐沙班,抗血栓形成的ED50分別為5、0.6mg/kg。利伐沙班使動(dòng)物出血時(shí)間延長(zhǎng)1倍的劑量為5.8mg/kg,而使動(dòng)物血栓形成量抑制50%的劑量為5mg/kg,風(fēng)險(xiǎn)效益比為1.2,優(yōu)于希美加群、氯吡格雷、依諾肝素,后三者風(fēng)險(xiǎn)效益比分別為0.4、0.2、0.1。大鼠、犬靜脈注射利伐沙班半衰期為0.9h;大鼠灌胃半衰期為1.2~2.3h,犬為0.9h。人口服半衰期4~6h,給藥后2.5~4h達(dá)到血藥峰濃度。最低和最高劑量藥物對(duì)Ⅹa因子活性抑制作用的峰值波動(dòng)為22%~68%。利伐沙班在胃腸道容易吸收,大鼠、犬生物利用度分別為60%、86%,人可達(dá)80%,且不受食物的影響。本品在年輕患者中的半衰期為5~9h,而在老年患者中則延長(zhǎng)至11~13h。多次給予利伐沙班時(shí),藥時(shí)曲線下面積呈劑量相關(guān)性增加,且在穩(wěn)態(tài)(第7天)時(shí)未發(fā)現(xiàn)藥物蓄積。利伐沙班主要經(jīng)由兩條途徑排泄,大鼠67%經(jīng)糞便、25%經(jīng)腎臟排泄,犬則分別為43%、52%。由于藥物有一部分經(jīng)腎臟排泄,所以腎功能不全患者使用時(shí)需慎重。Ⅲ期臨床研究綜合分析(RECORD1、2、3、4)顯示,與依諾肝素比較,利伐沙班能使全關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人以癥狀性靜脈血栓形成為觀察終點(diǎn)的發(fā)生率下降50%以上,療效顯著優(yōu)于依諾肝素,安全性與依諾肝素相當(dāng),重度出血事件的發(fā)生率均很低。利伐沙班與肝素、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素、間接Ⅹa因子抑制劑如磺達(dá)肝素等的本質(zhì)區(qū)別在于肝素等需要與AT-Ⅲ結(jié)合,才能使其產(chǎn)生抗Ⅹa因子的活性,而對(duì)Ⅹa因子無(wú)直接作用,長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及潛在的肝素介導(dǎo)的血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)。而利伐沙班不需要AT-Ⅲ參與,可直接拮抗游離和結(jié)合的Ⅹa因子。且利伐沙班為口服制劑,使用較為方便,更不需像肝素那樣定期去監(jiān)測(cè)凝血活酶時(shí)間或像低相對(duì)分子質(zhì)量肝素去監(jiān)測(cè)Ⅹa因子,花費(fèi)額外的檢查費(fèi)用。利伐沙班已于2008年9、10月分別在加拿大、歐盟獲得上市,用于擇期髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成人患者VTE的預(yù)防。在我國(guó),利伐沙班也已于2009年3月31日獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的批準(zhǔn)用于擇期髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成人患者VTE的預(yù)防。3.1.4dvt與pe的臨床研究又稱BMS562247、BMS562247-01,分子式C25H25N5O4,結(jié)構(gòu)式見圖6。由Bristol-MyersSquibb與Pfizer共同研發(fā)。2007年4月Bristol-MyersSquibb與Pfizer兩家公司達(dá)成協(xié)議,Pfizer出資60%達(dá)2.5億美元與Bristol-MyersSquibb共同研發(fā)阿哌沙班。作為腦卒中治療藥,在亞洲、澳大利亞、加拿大、歐洲、南美、美國(guó)進(jìn)行Ⅲ期臨床研究;作為血栓形成治療藥,除上述國(guó)家與地區(qū)外,還在墨西哥、南非進(jìn)行Ⅲ期臨床研究;作為急性冠脈綜合征的治療藥,目前在日本進(jìn)行Ⅲ期臨床研究。另外還進(jìn)行DVT與PE的臨床研究。臨床前研究結(jié)果表明,阿哌沙班對(duì)Ⅹa因子抑制的ki為0.08nmol/L,兔動(dòng)靜脈短路血栓形成實(shí)驗(yàn)表明,阿哌沙班與肝素或依諾肝素聯(lián)用,可明顯抑制血栓形成,增強(qiáng)其抗血栓效果,出血時(shí)間增加較少;兔動(dòng)脈血栓模型顯示,阿哌沙班與來(lái)盧匹定在ES80效應(yīng)時(shí)出血時(shí)間分別增加13.2%、185%,阿哌沙班ES80效應(yīng)時(shí)增加凝血活酶時(shí)間1.6倍、增加凝血酶原時(shí)間1.5倍,對(duì)凝血酶時(shí)間無(wú)影響。用健康受試者研究表明,阿哌沙班50mg(po,每日1次)可使凝血活酶時(shí)間增加1.2倍,凝血酶原時(shí)間增加2.6倍,25mg(po,每日1次,共7d)可使凝血活酶時(shí)間增加1.2倍,凝血酶原時(shí)間增加3.2倍。阿哌沙班Ⅲ期臨床研究將包括8個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)54000例病人參與(ADVANCE-1,ADVANCE-2,ADVANCE-3,ADO凝血酶原時(shí)間,ARISTOTLE,AVERROES,AMPLIFY,AMPLIFY-EXT)。ADVANCE-2試驗(yàn)對(duì)3221例膝關(guān)節(jié)術(shù)后病人隨機(jī)分為阿哌沙班(2.5mg,每日2次,po)與依諾肝素(40mg,每日1次,sc)兩組進(jìn)行Ⅲ期臨床研究,在有效的1973例有效統(tǒng)計(jì)病例中,DVT、非致死性PE,以及死亡為主要終點(diǎn)的合計(jì)發(fā)生率兩組分別為15.1%、24.4%,阿哌沙班危險(xiǎn)度下降38%(P<0.001),靜脈血栓形成的次要終點(diǎn)發(fā)生率分別為1.1%、2.2%,相對(duì)危險(xiǎn)度下降50%(單側(cè)檢驗(yàn),P=0.02)。重度出血事件發(fā)生率分別為0.6%、0.9%,輕、中、重總出血事件合計(jì)發(fā)生率分別為3.5%、4.8%,均無(wú)明顯差別;肝損害發(fā)生率兩組均為2%,因不良反應(yīng)治療終止率相似。另一項(xiàng)3625例病人參加的Ⅲ期臨床(ADVANCE-1)研究表明,重度出血事件發(fā)生率阿哌沙班略低于依諾肝素,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.7%、1.4%,P=0.053),總出血事件發(fā)生率阿哌沙班(2.9%)較依諾肝素低(4.3%),P=0.034。3.1.5u3000定壓藥的使用在用藥上的必要性又稱MK-4448、PRT021、PRT054021、PRT021、PRT054021,分子式C23H22ClN5O3,結(jié)構(gòu)式見圖7。由默克與Portola公司研發(fā),作為腦卒中及血栓栓塞治療藥在美國(guó)加拿大進(jìn)行Ⅲ期臨床研究。與其他口服Ⅹa因子抑制劑比較,貝曲沙班有許多優(yōu)點(diǎn),ki為0.117nmol/L,半衰期為19h,可每天給藥1次,生物利用度47%,血漿濃度穩(wěn)定,峰谷-底比值低,效應(yīng)平穩(wěn),藥動(dòng)學(xué)特征與藥效效應(yīng)可以預(yù)測(cè),不需要檢測(cè)與調(diào)整劑量。另外,它是目前唯一腎排泄最少的藥物,主要以原型由膽汁排泄,可用于嚴(yán)重腎功能損害的病人。小鼠動(dòng)脈血栓形成模型研究表明,血藥濃度大于等于1μg/mL對(duì)血栓形成與延伸均有明顯抑制作用。在EXPLORE-Ⅹa研究中,對(duì)508例房顫病人進(jìn)行中風(fēng)預(yù)防試驗(yàn),結(jié)果表明,貝曲沙班40、60、80mg,每日1次,治療3個(gè)月,以死亡、腦卒中、心肌梗死、其他栓塞為主要治療目的的發(fā)生率與華法林相似。40mg貝曲沙班與華法林比較,中、重度出血率分別下降0.8%、5.5%,60、80mg貝曲沙班則與華法林相似,分別為3.9%、5.5%;輕、中、重全部出血率40、80mg分別為17.3%、18.9%,低于華法林(31.5%)。貝曲沙班與華法林比較,腹瀉發(fā)生率分別為6%、0.8%,惡心發(fā)生率5.5%、1.6%,便秘發(fā)生率5.2%、2.4%,頭痛發(fā)生率5.2%、2.4%,外周水腫發(fā)生率6.8%、7.9%,因不良反應(yīng)終止治療發(fā)生率為8.7%~9.4%、6.3%。在EXPERT研究中,對(duì)214例膝關(guān)節(jié)術(shù)后病人預(yù)防DVT、PE進(jìn)行研究,其中175例效應(yīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示貝曲沙班15、40mg,每日1次治療,術(shù)后10~14d血栓發(fā)生率分別為20%、15%,依諾肝素為10%。中度出血率貝曲沙班15、40mg分別為0、2.4%,依諾肝素為4.6%,重度出血率貝曲沙班均為0,而依諾肝素為2.3%。3.1.6ly516517臨床試驗(yàn)由禮來(lái)公司研發(fā),主要用于預(yù)防髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成。臨床前研究表明,LY517717的ki為4.6~6.6nmol/L,口服生物利用度25%~82%。用大鼠動(dòng)靜脈短路模型研究表明體內(nèi)有抗血栓形成作用,采用犬實(shí)驗(yàn)研究表明無(wú)明顯出血。健康受試者對(duì)LY517717耐受性良好,半衰期25h,主要通過(guò)腸道消除。Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,采用511例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后poLY517717(25、50、75、100、125、150mg,每日1次),或手術(shù)前晚給予依諾肝素40mg,每日1次,治療持續(xù)6~10d,末次給藥后12h內(nèi),造影評(píng)價(jià)DVT、PE,以及開始給藥后(30±7)d內(nèi)的出血時(shí)間,主要效應(yīng)終點(diǎn)為靜脈血栓形成發(fā)生率,安全性終點(diǎn)為治療后30d內(nèi)的出血率。因?yàn)槿狈Ο熜?LY517717劑量最低的3個(gè)組提前終止了研究,100、125、150mg(每日1次)組與依諾肝素(40mg,每日1次)相近,有效率為17.1%~24.0%,依諾肝素為22.2%。重度出血率分別下降0~0.9%、1.1%,輕度出血率分別下降0~1.0%、2.2%。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)作用呈劑量依賴性。3.1.7抗血栓作用由Astellas研發(fā),用于預(yù)防房顫病人心房?jī)?nèi)的靜脈血栓形成與DVT,抑制Ⅹa因子的ki為31nmol/L,臨床前研究表明,YM150對(duì)動(dòng)物動(dòng)、靜脈血栓模型均顯示顯著的抗血栓效果,并不延長(zhǎng)出血時(shí)間;其代謝產(chǎn)物YM-222174也有抗血栓作用;食物不影響其吸收。174例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的Ⅲa臨床研究表明,YM1503、10、30、60mg,每日1次,po,對(duì)靜脈血栓形成有劑量依賴性抑制效果,無(wú)重度出血病例,耐受性良好。2006年6月-2007年8月,對(duì)1141例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行了Ⅲb臨床研究,結(jié)果表明YM150po5、10、30、60、120mg,每日1次,可明顯降低靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(P=0.0002),靜脈血栓發(fā)生率分別為27.4%、31.7%、19.3%、13.3%、14.5%,而sc依諾肝素40mg的發(fā)生率為18.9%。YM150安全性好,60mg組與依諾肝素組各有1例發(fā)生重度出血現(xiàn)象。3.1.8血漿低抗凝血酶原激活劑單次給藥對(duì)大鼠動(dòng)、靜脈血栓形成的影響分子式C24H30ClN7O4S,相對(duì)分子質(zhì)量548.06,結(jié)構(gòu)見圖8。由DaⅢchiSankyo公司研發(fā)。依度沙班對(duì)Ⅹa因子的ki為0.56nmol/L,對(duì)Ⅹa因子的選擇性是凝血酶的10000倍?？诜?.5h對(duì)Ⅹa因子的抑制達(dá)峰值,12h恢復(fù)正常水平。劑量依賴性延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間,大鼠、猴生物利用度高,對(duì)大鼠動(dòng)靜脈血栓形成有明顯抑制作用,出血風(fēng)險(xiǎn)低,治療窗比肝素、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素、華法林寬。與依諾肝素比較,同劑量的依度沙班對(duì)動(dòng)、靜脈血栓抑制效果相似,在大鼠血栓模型中,依度沙班有增強(qiáng)噻氯匹定、組織型纖溶酶原激活劑的效果,提示與其他藥物合用可能對(duì)臨床有益?？鼓傅娜狈Σ挥绊懸蓝壬嘲嗟男Ч?血漿低抗凝血酶病人應(yīng)用效果良好。在日本進(jìn)行了523例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的靜脈血栓形成和栓塞預(yù)防研究,結(jié)果表明,依度沙班5、15、30、60mg,每日1次,po,血栓栓塞發(fā)病率分別為29.5%、26.1%、12.5%、9.1%,安慰劑組為48.3%,并且與安慰劑組比較中、重度出血未增加。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的靜脈血栓形成預(yù)防Ⅲ期、房顫、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓形成的研究也已經(jīng)完成。3.1.9風(fēng)濕性同時(shí)需要形成模型的大鼠頸動(dòng)脈血栓的形成由TakedaGlobalResearch&DevelopmentCenterInc研發(fā),為tetrahydropyrimidin-2(1H)-one衍生物,結(jié)構(gòu)見圖9。Letaxaban抑制Ⅹa因子的ki為1.8nmol/L,是凝血酶的440倍。在人體,Letaxaban0.19、0.55、0.59μmol/L可分別使血液凝固時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1倍。兔靜脈血栓形成模型,Letaxaban50、100mg/kg靜脈推注加輸注1h可使血栓減小50%、81%,同時(shí)Ⅹa因子活性抑制23%~26%、34%~38%,而凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間輕度延長(zhǎng),500mg/kg對(duì)出血時(shí)間(BT)無(wú)影響,而同劑量的美拉加群與空白對(duì)照組比較BT延長(zhǎng)3.6倍。FeCl3誘導(dǎo)的大鼠頸動(dòng)脈血栓形成模型,Letaxaban3mg/kg(ig),阿司匹林100mg/kg(ig),氯吡格雷3mg/kg(ig)單獨(dú)應(yīng)用對(duì)血栓形成均無(wú)明顯影響。Letaxaban與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)用,可明顯延長(zhǎng)頸動(dòng)脈血栓形成時(shí)間,同時(shí)出血時(shí)間未明顯延長(zhǎng)。血栓彈力圖研究顯示,阿司匹林可使膠原誘導(dǎo)的大鼠血液凝固過(guò)程輕度延長(zhǎng),當(dāng)再加入100nmol/LLetaxaban時(shí),凝固起始過(guò)程明顯延長(zhǎng)。同樣Letaxaban也可使二磷酸腺苷誘導(dǎo)氯吡格雷處理的大鼠血液凝固起始過(guò)程明顯延長(zhǎng)。這便提示Letaxaban與抗血小板聚集藥物有協(xié)同作用。3.1.1經(jīng)皮動(dòng)脈血栓形成術(shù)組見表1由Sanofi-Aventis研發(fā),抑制Ⅹa因子的ki=0.5nmol/L,結(jié)構(gòu)式見圖11。2006年6月至2009年9月,在36個(gè)國(guó)家進(jìn)行了3241例非ST段急性冠脈綜合征病人參加的Ⅲ期臨床研究,結(jié)果表明,奧米沙班0.08mg/kg靜脈推注加0.07、0.105、0.140、0.175mg/(kg·h),復(fù)合終點(diǎn)(死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建)發(fā)生率分別為4.6%、3.8%、3.6%、4.3%,而普通肝素的發(fā)生率為6.2%。2004年9月至2005年7月,在10個(gè)國(guó)家進(jìn)行了947例經(jīng)皮冠脈血栓形成術(shù)病人的臨床研究,術(shù)前給予奧米沙班,劑量分別為0.025mg/kg+0.035mg/(kg·h),0.045mg/kg+0.065mg/(kg·h),0.08mg/kg+0.12mg/(kg·h),0.12mg/kg+0.16mg/(kg·h),0.14mg/kg+0.2mg/(kg·h),共3h,肝素給予50~70U/kg。結(jié)果表明,凝血酶原碎片F(xiàn)1+2高劑量組明顯降低,較基礎(chǔ)值降低0.3ng/mL,肝素較基礎(chǔ)值降低0.2ng/mL。5個(gè)組抗Ⅹa因子活性增加,分別為65、155、393、571、691ng/mL,出血率分別為2%、1.9%、3.8%、3.9%、2.6%,肝素為3.8%,缺血事件發(fā)生率為5.8%、7.1%、3.8%、2.5%、5.1%,肝素為5.6%。3.1.1血小板聚集抑制劑Razaxaban也是Ⅹa因子抑制劑,兔動(dòng)脈血栓模型顯示,抗血栓ED50為(0.22±0.05)mg/(kg·h)(n=6),3mg/kg可發(fā)揮最大作用,凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間分別分別延長(zhǎng)(2.2±0.1)、(2.3±0.1)倍,Ⅹa因子活性抑制率(91±5)%,而凝血酶活性不受影響。10μmol/L不影響ADP、膠原(CG)、凝血酶(Th)誘導(dǎo)的血小板聚集。由日本AstellasPharma研發(fā)的YM96765,PortolaPharmaceuticals(美國(guó))研發(fā)的PRT064445,EndotisPharma研發(fā)的EP37,DaⅢchiSankyoCompany(日本)研發(fā)的DT831j,均處于臨床前研發(fā)階段。由日本KisseiPharmaceutical研發(fā)的KFA1982,處于Ⅰ期臨床。DX-9065a是一低相對(duì)分子質(zhì)量的Ⅹa抑制劑,有2個(gè)咪基,因與膽酸結(jié)合成不溶物而生物利用度低,為2%~3%,未進(jìn)入臨床研究。813893由GlaxoSmithKline研發(fā),抑制Ⅹa的ki為4~9.7nmol/L,大鼠生物利用度91%,犬生物利用度超過(guò)55%,與P450無(wú)相互作用。采用大鼠下腔靜脈血栓模型、頸動(dòng)脈血栓模型、兔頸靜脈血栓模型,均有良好效果,大鼠切尾出血模型未見明顯出血。2007年2月進(jìn)行了約1200例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的血栓形成預(yù)防研究,目前已經(jīng)終止,原因不明。3.2凝血因子激活Ⅱa因子是絲氨酸蛋白酶,是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶,可以將可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿睦w維蛋白,還可激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ和Ⅻ,是抗凝血藥開發(fā)的重要靶點(diǎn)。隨著對(duì)Ⅱa因子三維結(jié)構(gòu)的了解,陸續(xù)開發(fā)了一些與凝血酶特異性結(jié)合的直接抑制劑。與Ⅹa因子不同,Ⅱa因子具有多效作用。目前開發(fā)的主要為Ⅱa因子直接抑制劑。3.2.1來(lái)匹盧定和比伐盧定的比較包括水蛭素(hirudin)、重組水蛭素及其改構(gòu)重組體。水蛭素在消化道不吸收,可通過(guò)靜脈或皮下給藥,與凝血酶不可逆地緊密結(jié)合,靜脈給藥半衰期為60min,皮下注射半衰期為120min。首劑量0.4mg/kg,維持量為0.15mg/(kg·h)。水蛭素目前被批準(zhǔn)應(yīng)用于血小板減少癥的預(yù)防和治療動(dòng)靜脈血栓、替代心肺旁路手術(shù)患者所應(yīng)用的肝素,也可用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和關(guān)節(jié)置換術(shù)后有高度血栓危險(xiǎn)者。經(jīng)腎臟排泄,腎功能低下者要慎用。來(lái)匹盧定(Lepirudin)能與凝血酶以1∶1比例形成高親和力、不可逆復(fù)合物,從而使凝血酶失去凝血活性。來(lái)匹盧定通過(guò)靜脈注射給藥,血漿半衰期為0.5~1h,通過(guò)腎臟清除,因此腎功能損傷的患者需要調(diào)整用藥劑量。來(lái)匹盧定用藥安全劑量范圍窄,必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。比伐盧定(Bivalirudin)由Medicines公司研發(fā),2000年12月15日FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市,用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)患者。比伐盧定為注射劑,抗凝成分是水蛭素衍生物(片斷),系一合成二十肽,相對(duì)分子質(zhì)量2180。比伐盧定與凝血酶的結(jié)合是可逆的,靜脈用藥15~20min后出現(xiàn)濃度高峰,半衰期為25min。可被內(nèi)生肽與肝臟降解,故腎功能低下者應(yīng)用較安全。水蛭素改構(gòu)重組體,又稱水蛭素融合蛋白,為小分子蛋白,在體內(nèi)代謝快,半衰期短。對(duì)水蛭素的改構(gòu)重組主要側(cè)重3個(gè)方面:1)延長(zhǎng)半衰期,2)具有抗凝、溶栓雙功能,3)增加血栓靶向性。水蛭素變體亞型3(HV3)的C末端與白蛋白相連,構(gòu)建成HLA,注入兔體內(nèi)后其代謝半衰期延長(zhǎng),可達(dá)到(4.60±0.16)d。將葡激酶和水蛭素構(gòu)建成SFH,SFH不但具有溶栓作用,同時(shí)其抗凝活性可以在血栓局部進(jìn)行靶向性釋放,抗凝活性可僅局限于血栓局部,因此SFH在體內(nèi)可發(fā)揮更高溶栓效率和降低出血不良反應(yīng)。構(gòu)建組織型纖溶酶原激活劑和水蛭素變體的融合蛋白基因,并將其導(dǎo)入了畢赤酵母,也可獲得有活性的表達(dá)產(chǎn)物TFXH。將水蛭素C端結(jié)構(gòu)域與人胎盤抗凝蛋白(鈣磷脂結(jié)合蛋白V,annexinV)連接在一起,可構(gòu)建人胎盤抗凝蛋白變體,體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明其既保留了人胎盤抗凝蛋白對(duì)活化血小板的親和能力,又增添了水蛭素對(duì)凝血酶的抑制活性。3.2.2希美拉加群的凝作用美拉加群(Melagatran)是一種類似纖維蛋白肽A的二肽,能與凝血酶活化位點(diǎn)結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用,結(jié)構(gòu)式見圖12。其口服生物利用率低,必須經(jīng)皮下注射。希美拉加群能在體內(nèi)快速轉(zhuǎn)化為美拉加群,經(jīng)口服后,僅有20%的生物利用度,半衰期為4~5h,約80%的美拉加群經(jīng)由腎臟消除。希美拉加群的抗凝效果可以預(yù)測(cè),而且很少存在與其他食物或藥物的交叉反應(yīng),所以勿需進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。3.2.4希美加群衍生物的臨床應(yīng)用系達(dá)比加群(Dabigatran)的前體藥物,結(jié)構(gòu)式見圖13,是一種口服直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群血漿半衰期為14~17h,主要經(jīng)由腎臟消除。它是第二個(gè)口服直接凝血酶抑制劑,于2008年3月在歐盟批準(zhǔn)上市,用于擇期全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年患者VTE的一級(jí)預(yù)防。在RE-NOVATE和RE-MODEL臨床試驗(yàn)中,po150、220mg的達(dá)比加群酯均被證明與使用依諾肝素(40mg)在VTE預(yù)防和死亡發(fā)生率方面具有同等的療效和安全性。該類藥物的另一個(gè)制劑TGN167,目前正處于臨床研究階段。3.2.5其他AZD0837(ARC-2172)是希美加群的衍生物,由ArchemixCorpandNuveloInc.研發(fā),直接凝血酶抑制劑,作用迅速、短暫,目前處于臨床前階段。JNJ6368661,由Johnson&JohnsonPharmaceuticalResearch&DevelopmentLLC(美國(guó))研發(fā),目前處于臨床前階段。另外,由水蛭素的化學(xué)衍生物pegmusirudin合成的活性小分子flovagatran,口服間接凝血酶抑制劑Odiparcil均處在臨床前研究中。3.3par-1受體抑制劑凝血酶抑制劑激活的血小板Ⅱa因子可以通過(guò)細(xì)胞表面的凝血酶受體激活多種類型細(xì)胞,如血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等。凝血酶通過(guò)蛋白酶活化受體-1(PAR-1)介導(dǎo)的血小板激活在血栓形成中的地位較為重要,Ⅱa因子受體抑制劑通過(guò)PAR-1受體抑制PLT活化,是其抗凝作用的主要機(jī)制。凝血酶受體拮抗劑SCH602539、SCH530348目前處于臨床前階段。3.4tf/a納米開環(huán)TF是細(xì)胞因子超家族的一個(gè)成員,存在于脈管系統(tǒng)外的某些細(xì)胞表面上。當(dāng)血管損傷后,TF可以和血液中的Ⅶ和Ⅶa因子高特異性、高親和性結(jié)合,并進(jìn)一步激活凝血酶。Ⅶa因子是一種弱絲氨酸蛋白酶,但在和TF結(jié)合后其酶活性可以增強(qiáng)100萬(wàn)倍。一旦TF/Ⅶa復(fù)合物形成,可以通過(guò)內(nèi)源、外源2種途徑觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因此,TF/Ⅶa復(fù)合物成為抗凝藥物研發(fā)的靶標(biāo)。3.4.1tfkiratpi是內(nèi)皮細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的生理性TF通路抑制劑,可以預(yù)防血栓形成。目前已經(jīng)開發(fā)了基因重組的TFPI(rTFPI),在動(dòng)物模型上顯示出預(yù)防急性血管內(nèi)血栓形成的能力。在肝素或阿斯匹林存在下,其活性更強(qiáng);與凝血酶直接抑制劑不同,rTFPI并不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。3.4.2氨基酸的組成為特異性TF/Ⅶa復(fù)合物抑制劑,其原型是從鉤口線蟲中提取的85個(gè)氨基酸殘基組成的多肽。該藥物先與Ⅹ或Ⅹa結(jié)合形成二元復(fù)合物,再與TF/Ⅶa復(fù)合物結(jié)合,由于這一過(guò)程,使得其半衰期較長(zhǎng),超過(guò)50h。3.4.3抗凝活性化合物是從非洲眼鏡蛇蛇毒中提取的Ⅶa天然抑制物,由hemextinA、B組成。hemextinA單獨(dú)應(yīng)用具中等抗凝活性,hemextinB單獨(dú)應(yīng)用不具有抗凝活性,但hemextinB能增強(qiáng)HemextinA的抗凝作用,二者能引起TF/Ⅶa復(fù)合物的重構(gòu),抑制Ⅹa因子的形成。目前仍處于臨床前研究。3.5a、--前激素類化抑制劑“基于細(xì)胞的血液凝固模型”已證實(shí)TF介導(dǎo)的Ⅱa因子形成過(guò)程中,Ⅸa因子可能處于中樞地位,因此理論上講,Ⅸa因子抑制劑也應(yīng)具有一定的抗凝活性,可以作為靶點(diǎn)之一。Ⅸai因子為Ⅸ因子活性位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,犬冠脈血栓模型研究表明,Ⅸai因子靜脈應(yīng)用可劑量依賴性抑制血栓形成;兔血管形成術(shù)模型、犬心肺轉(zhuǎn)流術(shù)模型、大鼠中風(fēng)模型亦證實(shí)Ⅸai因子具有良好的抗凝作用,同時(shí)可減少PLT與纖維蛋白的沉積。SB249417是由Glaxo-Smith-Kline研發(fā)的單克隆抗體,可與Ⅸ因子的Gla區(qū)域結(jié)合抑制其活性。大鼠動(dòng)脈血栓模型顯示SB249417可抑制血栓形成,凝血活酶時(shí)間輕度延長(zhǎng);大鼠中風(fēng)模型研究表明,SB249417可減小腦梗死體積、改善神經(jīng)癥狀;SB249417作用迅速,半衰期為3.8d。目前已完成Ⅰ期臨床。RNAaptamers為寡核苷酸,與Ⅸa的EGF區(qū)域結(jié)合而抑制其活性。體外研究證實(shí)RNAaptamers與Ⅸa、Ⅸ有很高的特異性親和力,而與Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、蛋白C親和力低。膽固醇化的RNAaptamers對(duì)豬抗凝作用溫和,可延長(zhǎng)凝血活酶時(shí)間;也可抑制大鼠動(dòng)脈血栓形成。I期臨床研究表明,RB006給藥后15min可使凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.1倍,而30、60、90mg則分別延長(zhǎng)1.3、2.1、2.9倍。RB006的作用可被其解毒藥RB007迅速逆轉(zhuǎn)。由TransTechPharma研發(fā)的TTP889,是口服直接Ⅸa因子抑制劑。大鼠動(dòng)靜脈旁路模型研究表明,TTP889可明顯抑制血栓形成,使血栓由(104±43)mg減小為(39±18)mg(P<0.001)。豬動(dòng)靜脈旁路模型研究表明,TTP8890.3mg/kg作用與150U/kg的肝素相當(dāng)。261例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人給予TTP889300mg,每日1次,連續(xù)3周,或安慰劑對(duì)照,在有效的212例病人統(tǒng)計(jì)中,TTP889靜脈血栓發(fā)生率為32.1%,安慰劑為28.2%,二者無(wú)明顯差異(P=0.58),提示其抗血栓作用不明顯。其他骨科手術(shù)后VTE預(yù)防的臨床試驗(yàn)正在研究中。3.6ptx003基因Ⅴ、Ⅷ因子為血液凝固級(jí)聯(lián)過(guò)程中的放大因子,也是天然抗凝藥物活化蛋白C的靶點(diǎn),因此,抑制這些因子可能會(huì)阻止凝血的發(fā)生,從而抑制血栓的形成。PTX003為β肽酶,由美國(guó)UniversityofMinnesota發(fā)明,PepTx獲得專利。PTX003通過(guò)調(diào)節(jié)PF4與血栓調(diào)節(jié)蛋白相互作用,刺激凝血酶介導(dǎo)的蛋白C產(chǎn)生與活化而產(chǎn)生抗凝作用。目前正處于臨床前研發(fā)階段。4抗凝藥物的特點(diǎn)理想的抗凝藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn):1)使用方便:能口服,每日1次,病人依從性好,避免靜脈用藥的疼痛、出血、不方便性;2)起效迅速、高效:用藥后作用快,與非特異性血漿蛋白結(jié)合低,可抑制游離的、血栓塊結(jié)合的凝血因子,不但能預(yù)防血液凝固、血栓形成,也能阻止已形成血栓的繼續(xù)增長(zhǎng),最好二者兼具;3)用藥方案簡(jiǎn)便,費(fèi)用低廉:具有可預(yù)測(cè)的量效反應(yīng)與代謝動(dòng)力學(xué),與其他藥物與食物相互作用少,治療窗寬,無(wú)需調(diào)整劑量或劑量調(diào)整簡(jiǎn)單,無(wú)需進(jìn)行常規(guī)的凝血功能監(jiān)測(cè)與血小板計(jì)數(shù),不僅應(yīng)用方便,亦能減少潛在的花費(fèi);4)不良反應(yīng)小:出血發(fā)生率低,肝毒性、腎毒性小;5)抗凝作用能快速逆轉(zhuǎn)(可逆性):病人在緊急狀態(tài)下需要降低機(jī)體的抗凝狀態(tài)時(shí),抗凝藥物的抗凝作用能快速逆轉(zhuǎn),如病人需要緊急手術(shù)等;6)有解毒藥。理想的抗凝藥物,能提高治療質(zhì)量,但是目前尚無(wú)同時(shí)完全符合上述所有理想條件的抗凝藥物。因此,抗凝藥物研發(fā)要盡量側(cè)重于盡可能多的幾個(gè)方面,以滿足臨床與社會(huì)的需要。研發(fā)過(guò)程中,可以著重考慮以下幾個(gè)方面。4.1凝血酶直接抑制劑目前最有優(yōu)勢(shì)的靶點(diǎn)為Ⅹa因子與Ⅱa因子,這兩個(gè)靶點(diǎn)比較哪一個(gè)更占據(jù)優(yōu)勢(shì),一直是研究者關(guān)心的問(wèn)題。Ⅹa因子是共同通路第一個(gè)蛋白酶,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,Ⅹa因子抑制劑較Ⅱa因子抑制劑出血不良反應(yīng)小,同時(shí)Ⅹa因子在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)外的作用比Ⅱa因子小得多,但是Ⅹa因子抑制僅防止Ⅱa因子新的生成,對(duì)于已經(jīng)形成的Ⅱa因子無(wú)作用;凝血酶直接抑制劑也有優(yōu)點(diǎn),作用比較迅速,對(duì)已生成的Ⅱa因子也有效,尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)血栓形成患者(如房顫患者),一般認(rèn)為其體內(nèi)Ⅱa因子水平較高,應(yīng)用凝血酶直接抑制劑可以使該類病人及時(shí)得以治療?？梢?哪一個(gè)靶點(diǎn)更占優(yōu)勢(shì)很難確定。目前認(rèn)為兩個(gè)靶點(diǎn)各具優(yōu)勢(shì),而且同一個(gè)靶點(diǎn)的不同抑制劑也各具有不同特點(diǎn),如利伐沙班經(jīng)腎清除較多,腎功能不良患者慎用,而Betrixaban經(jīng)腎清除較少,可以用于腎功能不良患者。因此,針對(duì)不同因子靶點(diǎn)的不同特色抑制藥物,均具有良好的發(fā)展前景。傳統(tǒng)藥物肝素與華法林雖然不良反應(yīng)大,但均有解毒藥,新靶點(diǎn)的抑制劑雖然不良反應(yīng)大大降低,但解毒藥較難解決,這也是需要關(guān)注的問(wèn)題。另外,維生素K途徑因涉及的凝血因子較多,量效反應(yīng)與代謝動(dòng)力學(xué)難以預(yù)測(cè),不宜再作為研發(fā)方向。4.2抗凝藥物的研發(fā)抗凝藥物研發(fā)與其他一般藥物研發(fā)相比,有其特殊性,一般藥物研發(fā)首先考慮的是效應(yīng)問(wèn)題,而抗凝藥物研發(fā),效應(yīng)問(wèn)題與其出血不良反應(yīng)(主要是嚴(yán)重出血)評(píng)估占據(jù)同等地位。導(dǎo)致出血的主要原因是凝血因子抑制,其次是具有誘發(fā)因素如手術(shù)、創(chuàng)傷(外傷)、局部損傷(潰瘍),血管動(dòng)脈硬化與粥樣斑塊形成。正常機(jī)體生理?xiàng)l件下,血栓形成、抗血栓形成與止血、出血處于動(dòng)態(tài)平衡,而在病理?xiàng)l件下,平衡被打破可導(dǎo)致血栓形成,因此需要應(yīng)用外源性藥物進(jìn)行抗凝干預(yù)。一般來(lái)講,外源性藥物抗凝作用越強(qiáng),導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)也越大,因此應(yīng)兼顧二者的平衡。血栓栓塞與出血事件相比,獲益效應(yīng)更大(腦出血例外),因?yàn)檩p中度出血對(duì)病人的傷害原則上要小于血栓栓塞。出血除了與凝血因子功能抑制外,尚有其他因素參與,包括小血管收縮、血小板黏附聚集等功能。生理止血過(guò)程包括局部縮血管反應(yīng),以及血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下組織暴露,激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng),生理止血主要由血小板和某些血漿成分共同參與的外源性凝血途徑為主完成的。因此,權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn),抗凝藥物研發(fā)兼顧的因素主要為:1)抗Ⅹa因子與Ⅱa因子強(qiáng)度比值,該比值是關(guān)系出血不良反應(yīng)的重要因素,抗Ⅹa因子越強(qiáng),抗Ⅱa因子越弱,出血不良反應(yīng)越小。目前研究的Ⅹa因子直接抑制劑其ki多在納摩爾級(jí)以下,甚至達(dá)皮摩爾級(jí);2)生理性Ⅱa活性不受影響,生理性Ⅱa活性正常,則正常生理止血功能不受影響,出血不良反應(yīng)就弱;3)對(duì)血小板功能影響小,不激活血小板,不引起血小板減少,出血反應(yīng)發(fā)生率低。4.3防止藥物腸道內(nèi)不穩(wěn)定對(duì)于長(zhǎng)期或終生應(yīng)用抗凝藥物的病人,口服用藥是必須的,最好每日1次。不僅要考慮藥物的溶解度、滲透性,還要考慮胃腸道酶降解等藥物不穩(wěn)定因素,防止藥物胃腸道內(nèi)不穩(wěn)定的方法是制成藥物前體或衍生物,提高藥物穩(wěn)定性。如達(dá)比加群口服無(wú)效,加入疏水側(cè)鏈后經(jīng)體內(nèi)酶裂解,生成其前體達(dá)比加群酯,后者吸收增加、口服效果良好。Ⅹa因子抑制劑早期的化合物,帶有陽(yáng)性電荷,不能吸收,雖靜脈應(yīng)用有效,但口服無(wú)效,將其陽(yáng)性電荷位點(diǎn)用氯噻吩基團(tuán)取代后,口服有效,最著名的例子就是立伐沙班。另外,肝臟的首過(guò)效應(yīng)也值得關(guān)注,首過(guò)效應(yīng)越大,藥物被代謝越多,血藥濃度越小,藥物效應(yīng)低。4.4與蛋白結(jié)合率低與非特異性血漿蛋白結(jié)合率的高低,對(duì)藥物的游離型濃度有重要影響,游離型藥物是有效性藥物,因此,與非特異性血漿蛋白結(jié)合率低,則有效性藥物濃度高;同時(shí),與蛋白結(jié)合藥物不能經(jīng)透析清除;藥物與食物或其他藥物之間相互作用少,藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特征易于預(yù)測(cè),可使藥物給藥方案簡(jiǎn)便?？鼓幬锸峭ㄟ^(guò)凝血因子起作用,而除凝血因子Ⅲ外,均存在于血液中,因此藥物分布盡量只在血管中,血液外越少則毒性越小。4.5影響評(píng)估應(yīng)充分考慮4.5.2凝血酶活化劑循環(huán)血液中的凝血酶是以無(wú)活性的凝血酶原形式存在,正常人體內(nèi)僅存在極微量有活性的凝血酶。凝血酶是血栓與止血的關(guān)鍵環(huán)節(jié),能通過(guò)裂解纖維蛋白原形成纖維蛋白單體,活化血小板,在凝血過(guò)程中起重要作用。局部凝血酶功能的維持對(duì)止血非常關(guān)鍵,因此,凝血酶功能檢測(cè)亦應(yīng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。4.5.4血小板減少癥plt主要包括PLT計(jì)數(shù)與聚集功能。普通肝素可導(dǎo)致血小板減少癥,Ⅱ型血小板減少癥發(fā)生后可進(jìn)一步產(chǎn)生出血、栓塞、死亡,其比例可分別達(dá)53%、44%、33%。根據(jù)英國(guó)血液病學(xué)學(xué)會(huì)原則,肝素應(yīng)用4~14d內(nèi),PLT下降超過(guò)50%以上,或低于實(shí)驗(yàn)室正常值和(或)病人新發(fā)血栓或皮膚過(guò)敏,即認(rèn)定血小板減少癥。血小板減