2023CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南

2017修改版)。70證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究一致共識(支持意見≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、基本一致共識設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究(支持意見60%～<80%)3低(支持意見<60%)11推薦等級標(biāo)準(zhǔn)1級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識度高且在中國可及性好的2A類證據(jù)，作為I級推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的診治措施1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為Ⅱ級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機(jī)對照研究，提供高級別證據(jù)，但可及性差或者效價比不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為Ⅱ級推薦級推薦級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價值的診治措施，雖不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級推薦22Csco胃腸間質(zhì)瘤診療指南2023更新要點(diǎn)Csco胃腸間質(zhì)瘤診療指南2023更新要點(diǎn)CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南2023影像學(xué)方法選擇注釋g,增加FAPI-PET的描述，添加參考文獻(xiàn)11。此外，更新部分參考文獻(xiàn)。增加NRTK融合GIST、SDHB缺陷型GIST與BRAF突變GIST的注釋f,并添加參考文獻(xiàn)。將瑞派替尼Ⅱ級推薦改為瑞派替尼I級推薦(原發(fā)KIT外顯子11突變),并更新相關(guān)注釋。33CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南2023更新要點(diǎn)CSCO胃腸間質(zhì)瘤診療指南2023更新要點(diǎn)胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷66活檢b,c標(biāo)本類型組織學(xué)類型iCD117部位DOG-1本c,e,f,g組織大小核分裂象計DOG-1腫瘤有無(5mm2)jSDHB破裂h切緣或假包(胃)繼發(fā)性耐藥共識GIST低危GIST分子其他病理學(xué)危險度分級檢測和野生型特征k胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷【注釋】胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷b內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量、每塊組織的大小，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中，以免丟失，必要時加以染料標(biāo)記；細(xì)針穿刺和空芯針穿刺活檢c各類活檢標(biāo)本取出后立即固定，各類手術(shù)標(biāo)本應(yīng)在離體后30min內(nèi)固定。室溫下，采用10%甲醛溶液固定，固定液至少3倍于標(biāo)本體積。標(biāo)本固定時間應(yīng)為6~48h,以保證后續(xù)的免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)檢測的可行性和準(zhǔn)確性。其中活檢標(biāo)本：6~48h;手術(shù)標(biāo)本：12~48h。對于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以便充分固定。dSDHB缺失表達(dá)者(SDH缺陷型GIST)加做SDHA標(biāo)記。e測量腫瘤3個徑線(長徑、縱徑和橫徑)的大小，視不同質(zhì)地和顏色予以充分取材，如有壞死，也包括壞死灶。若腫塊最大徑<2cm,全部取材；若腫塊最大徑≤5cm,應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時全部取材；若腫塊最大徑>5cm,應(yīng)每1cm至少取材1塊，如10cm的腫塊至少取材10塊。推薦取材組織塊體積：不大于2cm×1.5cm×0.3cmf取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補(bǔ)充取材，或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。應(yīng)始終保持充分的固定液量77胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷88g剩余標(biāo)本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息、未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。h腫瘤破裂情況：①腫瘤完整性受到破壞(破裂),合并或不合并腫瘤組織細(xì)胞溢出；②血性腹水；③腫瘤部位胃腸道穿孔；④分塊切除腫瘤、腫瘤切開和腫瘤內(nèi)解剖。文獻(xiàn)認(rèn)為以下4種情況不納入GIST危險度分級的腫瘤破裂范疇：①腫瘤部位的黏膜缺損、腫瘤向胃腸道腔內(nèi)破裂或造成消化道出血；②鏡下腫瘤細(xì)胞的腹膜浸透或僅有醫(yī)源性的腹膜破損；③未發(fā)生并發(fā)癥的經(jīng)漿膜面空芯針或細(xì)針穿刺活檢；④R1切除者。上述GIST腫瘤破裂或非破裂的臨床情況，可以由自i組織學(xué)類型包括梭形細(xì)胞型、上皮樣型、上皮樣-梭形細(xì)胞混合型、去分化型。j顯微鏡目鏡為22mm時，5mm2相當(dāng)于21個高倍(×40)視野。k不良生物學(xué)行為的病理學(xué)特征包括明顯異型、浸潤黏膜/肌層/神經(jīng)/脂肪、腫瘤性壞死、圍繞1對手術(shù)切除標(biāo)本，有條件的單位(如建有生物樣本庫者),在獲得患者知情同意后，在標(biāo)本固定前留取不影響病理診斷的適量新鮮組織放入液氮中，然后再移置-80℃超低溫冰箱，以備日后檢胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷經(jīng)典型GISTPDGFRACD117,DOG-1,SDHB,SDHA,Ki67SDHA(非胃)aSDH缺陷型GIST多發(fā)生在胃，以無KIT/PDGFRA突變和SDHB缺失表達(dá)為特征，SDHA缺失b在I型神經(jīng)纖維瘤病中的發(fā)生率為7%,GIST發(fā)生于小腸，常為多結(jié)節(jié)性，瘤細(xì)胞表達(dá)CD117和DOG-1,但分子檢測KIT/PDGFRA無突變[8。eNTRK3重排在GIST中發(fā)生率很低[",推薦檢測抗體為cloneEPR17341。99胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷分子診斷適應(yīng)人群●擬行靶向治療a●繼發(fā)性耐藥●低危GIST●疑難病例明確診斷●同時性或異時性多原發(fā)GIST●如一代測序檢測為野生型GIST,可行二代基因測序(NGS)ba包括：①原發(fā)可切除GIST術(shù)后評估為中-高危；②活檢病理證實(shí)為GIST,不能手術(shù)；③活檢病理證實(shí)為GIST,術(shù)前擬行靶向治療；④復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性GIST[13。c不包括危險度評估為中危者(≤2cm,核分裂象6~10個/5mm2)與高危者(≤2cm,核分裂象>10個/5mm2)。胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷Sanger測序外顯子突變檢測包括NGSa醫(yī)學(xué)資料測胚系變異，SDH亞單位多為胚系變異，Carney三聯(lián)征涉及SDHC表觀突變(促進(jìn)子甲基化),bNTRK3和BRAF基因重排可采用FISH檢測[7],或加做FISH用以驗(yàn)證NGS檢測結(jié)果[1。胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷級推薦危險度評估、預(yù)后分組和風(fēng)險評估系統(tǒng)及TNM分期a中國共識2017修改版即(詳見6.1)WHO預(yù)后分組/AFIP風(fēng)險(詳見6.4)a危險度評估和預(yù)后分組僅適用于術(shù)前未行靶向治療經(jīng)手術(shù)切除的原發(fā)性GIST。與其他惡性腫瘤不同，除SDH缺陷型GIST外，非SDH缺陷型GIST極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。參考文獻(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷specificsubtypeofGISTswLIUWZENGXWUXetalClinicopathologicLASOTAJFELISIAKGOLABEKAWASAGBetalFrequ胃腸間質(zhì)痛的病理診斷胃腸間質(zhì)痛的病理診斷bepreferredtopanTRKimmunohistochemistrytodiagnoseNTPress,2019.胃腸間質(zhì)瘤影像診斷胃腸間質(zhì)瘤影像診斷診斷和鑒別靶向治療療平掃+增強(qiáng)CTa(1A平掃+增強(qiáng)CTC(1A平掃+增強(qiáng)CTd(1B平掃+增強(qiáng)CTf(1A類)平掃+增強(qiáng)MRIb(2A類)類)平掃+增強(qiáng)MRI(2A類)類)平掃+增強(qiáng)MRI(2A類)類)PET/CT8(1B類)平掃+增強(qiáng)MRI(2A類)類)類)aCT是GIST首選的影像檢查方法。多平面重組(至少包括軸位、冠狀位和矢狀位)可提高bMRI作為CT增強(qiáng)掃描禁忌或懷疑肝轉(zhuǎn)移時進(jìn)一步檢查的手段。直腸GIST推薦MRI作為首選胃腸間質(zhì)瘤影像診斷胃腸間質(zhì)瘤影像診斷fGIST治療后體積縮小不明顯或以壞死、囊變?yōu)橹饕飨笳?，建議參考Choi標(biāo)準(zhǔn)(見6.6)。目前證據(jù)表明Choi標(biāo)準(zhǔn)僅適于伊馬替尼一線治療患者，在舒尼替尼二線治療中的應(yīng)用尚存胃腸間質(zhì)瘤影像診斷胃腸間質(zhì)瘤影像診斷參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識(2018版).中國實(shí)用外科雜志，2018,38(9):965-973.CASALIPGABECASSISNAROHTetguidelinesfordiagnosistreatmCHENTXULDONGXetalTherolesoIANNICELLIECARBONETTIFFEDERICIGFetphyfeaturespathologicalfindingsanmentofCTandEUShighriskfeaturesversustomographyinpatientswithm胃腸間質(zhì)瘤影像診斷graphicresponseevaluationinp胃腸間質(zhì)瘤影像診斷MEYERMHOHENBERGERPAPFALTRERPetalCTbastromaltumorDualenergyCTprovidesamor3胃腸間質(zhì)瘤外科治療[1]胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療手術(shù)原則淋巴結(jié)清掃原發(fā)GISTRO切除a,b(2A類)或需急診處理并發(fā)癥(詳見3.6)轉(zhuǎn)移性GIST切除(詳見3.5)性腫大淋巴結(jié)的情況下需行淋巴結(jié)清掃C(2A類)無瘤原則避免腫瘤破裂d(2A類)【注釋】結(jié)轉(zhuǎn)移7,910,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病理性腫大的情況，須考慮有SDH缺陷型GIST的可能，應(yīng)胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療切除病變淋巴結(jié)。d腫瘤破裂及出血的原因包括術(shù)前發(fā)生的自發(fā)性腫瘤破裂出血以及術(shù)中觸摸腫瘤不當(dāng)造成的破裂出血。腫瘤破裂可顯著影響患者預(yù)后[1-。因此，術(shù)中探查需細(xì)心、輕柔，注意保護(hù)腫瘤完整。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!ZHIXJIANGBYUJetalPrognosticroleofmicroscopiZHUYXUMDXUCetalMicros胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療BOIKOSSAPAPPOASKILLIANJKstromaltumorsAreportfromtheNaNISHIDATCHOHHIROTASeJOENSUUHVEHTARIARIIHIMAKIJetalRiskof胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療類型部位臨床癥狀與超聲內(nèi)鏡下級推薦最大徑胃定期隨診觀察b(2A類)對于內(nèi)鏡隨診困難，可考慮開放手術(shù)，對于適宜腹腔鏡切除部位者(如胃大彎側(cè)、胃前壁等)可考慮腹腔鏡切除C(2A類)胃小彎側(cè)、胃后壁、胃食管結(jié)合部等部位GIST如采取腹腔鏡或內(nèi)鏡切除，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心d(2B類)有e表現(xiàn)為不良生物學(xué)行為的小GIST,開放手術(shù)切除或腹腔鏡切除f(2A類)胃小彎側(cè)、胃后壁、胃食管結(jié)合部等部位GIST,腹的腹腔鏡中心)(2B類)不適用8開放手術(shù)切除或腹(2A類)腹腔鏡或內(nèi)鏡切除i(2B類)胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療【注釋】a無臨床表現(xiàn)(如腫瘤出血及潰瘍形成等)及超聲胃鏡不良征象(如邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲及的中心進(jìn)行[710;對于不能耐受或拒絕手術(shù)切除者或特殊部位者(如胃食管結(jié)合部等),可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行內(nèi)鏡切除[。由于內(nèi)鏡下切除存在操作并發(fā)癥風(fēng)險(等),故不常規(guī)推薦，如擬實(shí)施內(nèi)鏡切GISTf應(yīng)積極手術(shù)切除，對于適宜腹腔鏡切除部位GIST(如胃大彎側(cè)、胃前壁等),可考慮腹腔鏡胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療veillanceofgastricsubepithelCHENTHHSUCMCHUYYetalAssociaGAOZWANGCXUEQetalThecutoffvalumore),2015,94(41):e1526.胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療[9]XUC,CHENT,HUY,etal.Retrospectivestudyoflaparoscopicversusopengastricresectionforgastricgastrointes-tinalstromaltumorsbasedonthepropensityscorematchingmethod.SurgEndosc,2017,31(1):374-381.YEXKANGWMYUJCetalComparisonofshortZHOUBZHANGMWUJetalPancreaticodtinalstromaltumorsoftheduodenumWorldHUANGYCHENGLINLetalResectionofGLIUZSUNYLIYetalColonicgastvival.GastroenterolResPract,2019,2019:3849PENCEKCORREAAMCHANEetalManagementofes胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療3.3原發(fā)可切除胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)治療類型食管手術(shù)切除a(2A類)食管胃結(jié)合部手術(shù)切除b(2A類)胃手術(shù)切除C(2A類)微創(chuàng)手術(shù)d(2B類)十二指腸手術(shù)切除e(2A類)空回腸手術(shù)切除(2A類)微創(chuàng)手術(shù)d(2B類)胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療a食管GIST多發(fā)生于食管遠(yuǎn)端，應(yīng)根據(jù)腫瘤直徑、位置和性質(zhì)選擇合適的術(shù)式[12]。b對于食管胃結(jié)合部應(yīng)該充分考慮腫瘤的大小、位置和腫瘤的生長方式，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，對于腫瘤較大，無法行腫瘤局部或胃楔形切除且預(yù)計殘胃容量≥50%的患者，可先行術(shù)前治療待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除。c應(yīng)該根據(jù)腫瘤的具體解剖部位、腫瘤大小、腫瘤與胃壁解剖類型等選擇術(shù)式；如腫瘤巨大，有可能需行近端切除、全胃或聯(lián)合器官切除時，應(yīng)考慮行術(shù)前治療。d微創(chuàng)手術(shù)：具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[35],但長期療效有待進(jìn)一步評估，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展。對于適宜部位的GIST(如胃大彎側(cè)、胃前壁及空回腸),有經(jīng)驗(yàn)的中心可行腹腔鏡手術(shù)切除。國內(nèi)回顧性多中心研究顯示：在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，腹腔鏡手術(shù)也可取得較好的療效[67]。e十二指腸是腹部器官毗鄰解剖關(guān)系最為復(fù)雜的空腔器官，應(yīng)盡量保護(hù)肝胰壺腹(Vater壺腹)和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。從保護(hù)器官功能的角度，爭取行局部手術(shù)切除腫瘤[89,在保證腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，盡量減少實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)等擴(kuò)大手術(shù)。參考文獻(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療直腸b,c.d手術(shù)切除(2A類)d一些經(jīng)肛入路的微創(chuàng)外科手術(shù)方式，如經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)(transanalendoscopic胃腸間質(zhì)瘤外科治療建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心謹(jǐn)慎地開展此類手術(shù)[6。盡管目前有回顧性研究認(rèn)為直腸腹腔鏡手術(shù)可能為直腸GIST患者提供更多的選擇，但證據(jù)級別較低，長期療效有待進(jìn)一步評估[。胃腸間質(zhì)瘤外科治療e腹膜后胃腸道外胃腸間質(zhì)瘤(EGIST),術(shù)前尤其需要完善必要的檢查及準(zhǔn)備以評估可切除性和f估計無法根治性切除或切除存在較大風(fēng)險的EGIST,如條件允許，可行超聲或CT引導(dǎo)下的穿刺活體組織病理學(xué)檢查，取得病理學(xué)證據(jù)后使用分子靶向藥物治療[9。g腹膜后、大網(wǎng)膜、腸系膜的EGIST在手術(shù)過程中務(wù)必仔細(xì)探查，以免遺漏腸道原發(fā)灶的可能12。胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療WILKINSONMJFITZGERALDJESTRAUSSDCetalSurgicYIJHPARKBBKANGJHetalRetrosp胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療內(nèi)容難以RO切除的GISTa,前治療c.d,e,f(2A類)再退縮或者達(dá)到手術(shù)要求后，再行手術(shù)切除。BRAF突變和NF1突變型GIST,伊馬替尼可能無法帶來獲益；對伊馬替尼不敏感的PDGFRA外顯子18突變(包含D842V突變)患者，推薦阿法替尼[9。胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療f針對NTRK融合基因或者SDH缺陷型的GIST患者，伊馬替尼療效欠佳，既往研究已經(jīng)揭示了拉羅替尼和舒尼替尼的治療潛力[1415]。鑒于此，拉羅替尼(已獲國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于治療NTRK基因融合的泛實(shí)體瘤)和舒尼替尼或可以考慮作為新輔助治療方案選擇。對于攜帶BRAF突變的GIST患者，Dabrafenib可能成為一個待考慮的治療選項(xiàng)。在一項(xiàng)對Dabrafenib的個案報道中L?,Dabrafenib顯示一定的療效。盡管這提供了一些潛在的希望，但我們需要更多的臨床數(shù)據(jù)來全面評估Dabrafenib在這類病例中的效果和安全性。因此，在進(jìn)一步研究出現(xiàn)前，我們要保持謹(jǐn)慎的態(tài)度對待這一可能的治療方法。g對于大多數(shù)可完整切除的GIST,術(shù)前不推薦進(jìn)行常規(guī)活檢。如果需要進(jìn)行新輔助治療，應(yīng)行活檢。需注意，不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散的危險性，應(yīng)慎重[17]。目前取得近一項(xiàng)薈萃分析比較了EUS-FNA和EUS-FNB對上皮下病變的診斷效能，與EUS-FNA相比，EUS-FNB診斷準(zhǔn)確率和組織獲取率均高于EUS-FNA,且EUS-FNB較EUS-FNA需要的穿刺次數(shù)更少[20參考文獻(xiàn)胃腸間質(zhì)痛外科治療胃腸間質(zhì)痛外科治療BLESIUSACASSIERPABERTUCCIFetastaticGISTintheprospecWANGDZHANGQBLANKECDetprimaryandmetastaticrecurrentoperablegastrointestinalstromaLIWLIXYUKetalEfficacgastrointestinalstromaltumorsAmulticentercohorandimmunohistochemicalmarkersingasGASTROINTESTINALSTROMAofimatinibforthetreatmentofunresectableormetastaticgastrointestina胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療patients.JClinOncol,2010,28(7):1247-1253.YANGWYUJGAOYctalPreoperati[13]陳斯樂，宋武，彭建軍，等.局限進(jìn)展期胃腸間質(zhì)瘤行伊馬替尼術(shù)前輔助治療23例療效分析.中國實(shí)用外科LIUWZENGXWUXetalClinicopatholoFALCHOOKGSTRENTJCHEINRICHMCe[17]中國臨床腫瘤學(xué)會胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2017年版).腫瘤綜合治療電子雜[19]中國醫(yī)師協(xié)會超聲內(nèi)鏡專家委員會.中國內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸/活檢術(shù)應(yīng)用指南(2021,上海).中華胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療類型局灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可手術(shù)切除(1A類)手術(shù)切除并聯(lián)合靶向藥物治療a,b(2A類)不可手術(shù)切除(1A類)評估是否可行手術(shù)切除(2A類)肝轉(zhuǎn)移可手術(shù)切除靶向藥物治療手術(shù)切除并聯(lián)合靶向藥射頻消融、介入栓塞并聯(lián)合靶向藥物治療(1A類)物治療C(2A類)聯(lián)合靶向藥物治療(2B類)射頻消融、介入栓塞并聯(lián)合靶向藥物治療射頻消融、介入栓塞并聯(lián)合靶向藥物治療(2B類)(2A類)(2B類)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移(1A類)更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!胃腸間質(zhì)痛外科治療胃腸間質(zhì)痛外科治療a靶向藥物治療有效(PR或SD)時選擇手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，可能有助于延長患者生存期，在藥物治療后GIST出現(xiàn)廣泛進(jìn)展時，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶效果不佳[1-2]。b若分子靶向藥物治療后總體控制滿意，僅有單個或少數(shù)病灶進(jìn)展，可考慮手術(shù)切除，手術(shù)總體原則為控制風(fēng)險，盡可能完成滿意的減瘤手術(shù)，尤其是完整切除耐藥病灶，并在不增加風(fēng)險的情況下盡可能多地切除藥物治療有反應(yīng)的病灶；術(shù)后盡早恢復(fù)分子靶向治療，手術(shù)范圍不宜過大或并發(fā)癥風(fēng)險過高。除非所有腫瘤能夠完全切除，否則盡可能避免聯(lián)合臟器切除[3]。cGIST肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除聯(lián)合靶向藥物治療可能帶來生存益處，但證據(jù)多來自回顧性分析[45]。d小樣本研究結(jié)果顯示，對于不適合手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，射頻消融治療、肝動脈栓塞治療可能參考文獻(xiàn)withrecurrentormetastaticgastroin胃腸間質(zhì)瘤外科治療[3]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會胃腸道間質(zhì)瘤診療專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤外科治療規(guī)范化外科治療中國專家共識(2018版).中國實(shí)用外科雜志，2018,38(9):965-973.[4]曹暉，汪明.胃腸間質(zhì)瘤綜合診治中若干焦點(diǎn)問題思考.中國實(shí)用外科雜志，2018,38(5):485-493.胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療或穿孔(腫瘤【注釋】胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療f內(nèi)鏡與介入栓塞治療對于出血量相對較小或不適合接受手術(shù)患者可能有助于止血[。參考文獻(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤外科治療胃腸間質(zhì)瘤外科治療testinalbleedingfromgKUMBHARIVGONDALBOKOLOPIgastrointestinalstromaltumorEndoscopySupplU胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療不推薦輔助治療(1A類)更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等,請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!(2A類)(2A類)5年g,h(3類)(1A類)a輔助治療應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、危險度分級(中國GIST共識2017修改版)、有無腫瘤破裂、基因分型及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定，研究顯示伊馬替尼輔助治療可有效改善GIST術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率，對于高度復(fù)發(fā)風(fēng)險GIST,術(shù)后伊馬替尼輔助治療3年對比治療1年的3年無復(fù)發(fā)生存率分別為86.6%與60.1%[1。胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療GIST患者接受伊馬替尼輔助治療5年的5年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到90%,但輔助治療最終時間的確胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療參考文獻(xiàn)DEMATTEORPBALLMANKVAlocalisedprimarygastrointestinalstromaltumourArantermoutcomeafteradjuv胃腸間質(zhì)瘤藥物治療類型類型KITKIT外顯子9突變除外KIT外顯子9突變與PDGFRAD842V伊馬替尼(1A類)阿伐替尼(3類),僅限于PDGFRA外顯子18非D842V突變f【注釋】a伊馬替尼是轉(zhuǎn)移性非D842V突變GIST一線藥物治療選擇，超過80%的患者可能從胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療b由于檢測條件的限制，基因檢測在我國尚未普及，因此仍有部分患者在接受治療前缺乏基因檢測結(jié)果。對伊馬替尼治療6個月內(nèi)出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者，建議基因檢測，明確基因分型。c伊馬替尼400mg/d是推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療劑量，治療過程中可根據(jù)患者的耐受性與不良反應(yīng)評估是d達(dá)沙替尼一線治療轉(zhuǎn)移性GIST國際多中心前瞻性研究中，利用PET/CT進(jìn)行的療效評估，客觀緩解率達(dá)到74%,顯示出一定的抗瘤活性5。eKIT外顯子9突變GIST對標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼治療敏感性不佳，因此需要提高伊馬替尼治療劑量，中國患者推薦增加劑量至600mg/d,對于耐受性好的患者也可考慮增加劑量至800mg/d?。fPDGFRAD842V突變GIST對現(xiàn)有的絕大多數(shù)分子靶向藥物原發(fā)耐藥，阿伐替尼在體外研究中替尼治療包括D842V突變在內(nèi)的PDGFRA外顯子18突變轉(zhuǎn)移性GIST的客觀緩解率達(dá)到86%,2021年3月我國批準(zhǔn)上市用于治療PDGFRA外顯子18突變的轉(zhuǎn)移性GIST[。g一項(xiàng)拉羅替尼治療NTRK融合實(shí)體瘤研究中，入組的NTRK融合胃腸間質(zhì)瘤患者全部顯示顯著h病理診斷明確的SDHB缺陷型GIST與NF-1型GIST,伊馬替尼治療效果存在爭議，抗血管生胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療[1]曹暉，汪明.胃腸間質(zhì)瘤診斷與治療的新挑戰(zhàn)：從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思考與實(shí)踐.中華胃腸外科雜胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療療(1A療(1A類)(2A類，詳見3.5)射頻消融或栓塞(2B類)【注釋】胃腸間質(zhì)痛藥物治療胃腸間質(zhì)痛藥物治療樣本前瞻性臨床研究證據(jù)，既往小樣本研究分析顯示分子靶向藥物治療聯(lián)合手術(shù)可改善復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性GIST患者的預(yù)后[12.4,尤其是在分子靶向藥物治療有效的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性GIST患者中(35。同時，研究認(rèn)為，減瘤手術(shù)、射頻消融、栓塞及姑息性放療或可使接受分子靶向藥物治療暴露的腫瘤負(fù)荷最小化，從而降低發(fā)生繼發(fā)突變的概率[612]。當(dāng)治療效果顯著或病灶穩(wěn)定時，可進(jìn)c建議術(shù)前1~2周停用分子靶向藥物，待患者基本情況達(dá)到要求，可考慮進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后需醫(yī)師d伊馬替尼局灶性進(jìn)展后可換用二線舒尼替尼治療。e若分子靶向藥物治療后總體控制滿意，僅有單個或少數(shù)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除[5,術(shù)中切除進(jìn)展病灶，并盡可能切除更多的轉(zhuǎn)移灶，完成較滿意的減胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療[3]RUBIO-CASADEVALLJ,MARTINEZ-TRUFEROJ,GARCIA-ALBENIZX,etal.Roleofsurgeryinpatientswithrecurrent,metastatic,orunresectablelocallyadvancedgastrointestinalstromaltumorssensitivetoimatinib:Aretro-spectiveanalysisoftheSpanishGroupforResearchonSarcoma(GEIS).AnnSurgOncol,2015,22(9):2948-2957.withrecurrentormetastaticgastrointesYOONISSHINJHHANKetalU[12]曹暉，汪明，靶向藥物治療時代的柳葉刀：手術(shù)在晚期胃腸間質(zhì)瘤治療中的地位.中華胃腸外科雜胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療4.2.3轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤二線治療內(nèi)容伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量治療失敗(1A類)外顯子11突變)(1A類)伊馬替尼增加劑量c(2A類)(3類)a舒尼替尼二線治療給藥方式包括50mg/d(服藥4周，停藥2周)與37.5mg/d持續(xù)給藥兩種?；谥袊颊叩哪褪苄?，優(yōu)先推薦中國患者使用37.5mg/d持續(xù)給藥的模式。國內(nèi)研究表明中國患者接受舒尼替尼治療獲得的生存益處可能優(yōu)于西方患者[1,積極處理舒尼替尼藥物不良反應(yīng)有b一項(xiàng)瑞派替尼對比舒尼替尼二線治療胃腸間質(zhì)瘤的Ⅲ期研究中，顯示瑞派替尼具有與舒尼替尼相當(dāng)?shù)臒o進(jìn)展生存時間，同時具有更好的耐受性，在原發(fā)KIT外顯子11突變亞組中顯示出更好的獲益趨勢5。中國橋接試驗(yàn)中，瑞派替尼治療原發(fā)KIT外顯子11突變亞組中，對比舒尼替尼，胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療c伊馬替尼增加劑量的研究主要來自Ⅲ期臨床研究的亞組分析，均顯示伊馬替尼增加劑量可使1/3患者再次獲益，盡管增加劑量的方法在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但鑒于數(shù)據(jù)來源于研究亞組分析，因此依據(jù)CSCO指南證據(jù)級別分類僅可作為Ⅱ級推薦；基于中國人群耐受性，推薦伊馬替尼首選加量至600mg/d[68]。d一項(xiàng)美國前瞻性多中心研究評估了達(dá)沙替尼二線治療的療效，在SRC陽性表達(dá)與D842V突變患者中顯示具備一定的抗瘤活性。參考文獻(xiàn)withadvancedgastrointestinalstromal[3]劉秀峰，秦叔逵，王琳，等.蘋果酸舒尼替尼二線治療國人晚期胃腸間質(zhì)瘤的臨床觀察.臨床腫瘤學(xué)雜胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療ouslytreatedwithimatini胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療4.2.4轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤三線治療瑞戈非尼a(1A類)培唑帕尼b(2A類)GIST伊馬替尼c(2A類)a瑞戈非尼標(biāo)準(zhǔn)治療劑量為160mg/d(服藥3周，停藥1周),三線治療無進(jìn)展生存期中位數(shù)為4.8個月，中國患者最佳的給藥方式與劑量強(qiáng)度尚在探索中。瑞戈非尼不良反應(yīng)類型與常見的多b培唑帕尼在一項(xiàng)三線治療的隨機(jī)對照研究中顯示，對比安慰劑可c在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后，重新使用伊馬替尼可能獲得短期的腫瘤再次控制，同時可能延緩腫瘤的整體進(jìn)展速度，推薦劑量仍為400mg/d?。d一項(xiàng)國內(nèi)多中心Ⅱ期臨床研究中，達(dá)沙替尼三線治療顯示出一定的抗瘤作用，可作為三線治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療stromaltumoursafterfailureofimatinibainadvancedgastrointesYOOCRYUMHNAMBHetalImpactofimatinibrwithTKIrefractorygastrointestinalstromaltumoursSubanalysisoftrialRIGHTEurJCancer胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療級推薦級推薦【注釋】a瑞派替尼是一個針對KIT與PDGFRA的廣譜抑制劑，在體外研究中顯示出對不同基因突變類型GIST細(xì)胞系的高效抑制。在結(jié)束的GISTINVICTUS中，瑞派替尼治療獲得了6.3個月的無進(jìn)展生存期，顯著優(yōu)于安慰劑組的1.0個月。2021年3月，胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤在接受常規(guī)治療失敗后，首選推薦參加新藥臨床試驗(yàn)；此外，阿伐替尼在一項(xiàng)三線及以上治療胃腸間質(zhì)瘤研究中，顯示一定的療效與安全性[1;在INVICTUS研究中，接受瑞派替尼四線標(biāo)準(zhǔn)劑量失敗后，加量至300mg/d,可使部分患者進(jìn)一步獲得腫瘤控制[2。小樣本研究顯示其他的酪氨酸激酶抑制劑，如索拉非尼、尼羅替尼等與熱休克蛋白抑制劑均具有一定的治療獲益[35]。failedtwoormorepriortyrosinekina胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療KIT與PDGFR基因原發(fā)與繼發(fā)突變與靶向治療藥物療效存在相關(guān)性。在原發(fā)突變中，伊馬替尼一線治療KIT外顯子11突變GIST具有更好的療效，舒尼替尼二線治療KIT外顯子9突變GIST可顯著延長無進(jìn)展生存期[2],PDGFRA18號外顯子突變，阿伐替尼具有更好的抑制作用[3];KIT繼發(fā)突變普遍對伊馬替尼無效，舒尼替尼對KIT繼發(fā)外顯子13與14突變有一定的抑制作用2,瑞戈非尼對KIT繼發(fā)外顯子17突變具有較好的抑制效果[4;瑞派替尼由于特殊的作用機(jī)制，對不同的KIT原發(fā)與繼發(fā)突變均顯示出抑制作用[5],在二線治療中，瑞派替尼對KIT原發(fā)外顯子11突變顯示出更好的抑制作用6。參考文獻(xiàn)thebiologicalandclinicala胃腸間質(zhì)瘤藥物治療胃腸間質(zhì)瘤藥物治療YEHCNCHENMHCHENYYetalAphasablegastrointestinalstromaltumorhatinalstromaltumorharboringheteatetheefficacyandsafetyofripretiniouslytreatedwithimatinibJClinOnc隨訪隨訪原發(fā)GIST術(shù)后隨訪頻率中、高危患者，應(yīng)每3個月進(jìn)行隨訪，持續(xù)3年，然后每6個月隨訪1次，低?；颊撸瑧?yīng)每6個月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容腹盆增強(qiáng)CT或MRI每年一次胸部X線檢查，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀情況下轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性GIST治療前必須進(jìn)行基線檢查，開始治療后，至少應(yīng)每3個月隨訪1次藥濃度C隨訪隨