2023CSCO子宮內(nèi)膜癌診療指南

證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機對照研究一致共識(支持意見≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機對照研究、基本一致共識設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)推薦等級標(biāo)準(zhǔn)級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識度高且在中國可及性好的2A類證據(jù)，作為|級推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的診治措施Ⅱ級推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為Ⅱ級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機對照研究，提供高級別證據(jù)但可及性差或者效價比不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為Ⅱ級推薦級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價值的診治措施，雖不足，但專家組意見認為可以接受的，作為Ⅲ級推薦22子宮內(nèi)膜癌概述子宮內(nèi)膜癌概述44子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，達城市女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。20世紀(jì)90年代后期以來，隨著人口平均壽命和肥胖率的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升或趨于穩(wěn)定，且有向年輕化發(fā)展的趨勢，尤其在南非和部分亞洲國家增長最快[12]。2017年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.06/10萬，占女性全部癌癥發(fā)病的3.8%,占婦科惡性腫瘤的27.8%,死亡率為2.44/10萬，占女性全部癌癥死亡的1.9%,占婦科惡性腫瘤的20.24%[34]。全清楚。約70%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)現(xiàn)時腫瘤局限于子宮體，屬臨床早期，預(yù)后較好，5年生存率可達子宮內(nèi)膜癌概述子宮內(nèi)膜癌概述參考文獻KANDOTHCSCHULTZNCHERNI55子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查882.1無癥狀人群的子宮內(nèi)膜癌篩查級推薦如超聲提示增殖期子宮盆腔磁共振e內(nèi)膜厚度>11mm(或絕厚度b絕經(jīng)后有透聲差的宮腔膜細胞學(xué)檢查或子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查35歲后每年進行子宮余按一般風(fēng)險人群進行篩查99子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查原發(fā)腫瘤部位CA125、HE4等血清腫瘤標(biāo)志物檢查b超聲c診斷性刮宮或分段取內(nèi)膜e宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢f區(qū)域和全身評估營養(yǎng)狀況評價PET/CT(必要時)骨掃描(必要時)胃腸鏡(必要時)子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查a包括婦科雙合診及三合診檢查，如無性生活，可進行腹部-直腸診，必要時可與患者溝通，行陰道內(nèi)診。b目前子宮內(nèi)膜癌并無特異性腫瘤標(biāo)志物。CA125、HE4對于子宮內(nèi)膜癌的診斷、治療效果有一c超聲(尤其是經(jīng)陰道彩超)能夠?qū)ψ訉m腫瘤的大小、位置、血流情況進行準(zhǔn)確判斷，但難以評估d首選盆腔MRI(平掃+增強),因其對軟組織的分辨率高，更有助于評估子宮肌層浸潤深度和范圍、e需分段診刮，可初步區(qū)分宮頸管受累可能，并排除宮頸癌向上累及宮腔的情況。如影像學(xué)檢查f早期患者可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜定位活檢，其較診斷性刮宮更為準(zhǔn)確?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示：宮腔鏡h胸部影像學(xué)檢查首選CT平掃。i考慮遠處轉(zhuǎn)移時可行(超聲/CT引導(dǎo)下)組織活檢或胸腔穿刺收集胸腔積液中的脫落細胞，獲取病理學(xué)證據(jù)。特殊患者不能進行診斷性刮宮、宮腔鏡下活檢的患者，也可考慮(超聲/CT引導(dǎo)下)子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查標(biāo)本類型宮腔鏡下內(nèi)膜活檢/穿刺活檢a[3,16]·組織樣本大小和數(shù)目良性/惡性組織學(xué)類型c組織學(xué)分級斷、分子分型等的免疫組化標(biāo)志物檢測●用于分子分型的基因檢測e,fLynch綜合征的篩查[14-15]·腫瘤部位●組織學(xué)類型c[s6,9]●腫瘤大小●組織學(xué)分級壞死●宮頸間質(zhì)是否受累●脈管瘤栓斷、分子分型等的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物檢測的基因檢測e,f子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查a所有標(biāo)本應(yīng)及時固定(離體30min內(nèi)固定最佳),使用新鮮的3.7%中性緩沖甲醛固定液，固定液的量應(yīng)為組織的10倍，固定時間8~48h。b子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)病理分期，目前最常用的是FIGO分期(2009版),詳見子宮內(nèi)膜癌分期參考文獻NationalComprehensiveCancerNetworkUte/professionals/physiciangls/pdf/uterine.pdf.CONCINNMATIASGUIUXVERGOTEIetalESGOESTCLARKTJVOITDGUPTAJKetalAc子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查S9-S24.LEONCASTILLOADEBOERSKANDOTHCSCHULTZNCHERNIACKAnoma.Nature,2013,497(7447):67子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查子宮內(nèi)膜癌診斷和檢查theprognosisinpatientswith子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢3.1子宮內(nèi)膜癌組織病理子宮內(nèi)膜癌的常見病理亞型是子宮內(nèi)膜樣癌，其他亞型如漿液性癌及透明細胞癌、混合型癌、未分化/去分化癌等(表3-1)。常見的子宮內(nèi)膜癌病理特點見表3-2。2020版WHO分類中內(nèi)膜癌增加了四種“其他類型”:中腎管腺癌、中腎管樣腺癌、非特異鱗癌以及胃腸型黏液癌。中腎管腺癌及中腎管樣腺癌通常表現(xiàn)出多種組織學(xué)形態(tài)，腔內(nèi)嗜酸性膠體樣物質(zhì)的小腺體和小管占主導(dǎo)地位，免疫組織化學(xué)ER和PR通常陰性表達，p53呈野生型表達，GATA3彌漫表達，CD10呈腔面特征性陽性染色，目前傾向認為這類腫瘤具有更高的侵襲性。非特異鱗癌是僅由具有鱗狀細胞分化的細胞組成的癌，診斷時需排除低分化內(nèi)膜樣癌。內(nèi)膜原發(fā)性胃(胃腸道)型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特征的癌，可有特征性杯狀細胞的出現(xiàn)[14]。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢表3-1WHO子宮體腫瘤分類(第5版，2020)●子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢表3-2常見子宮內(nèi)膜癌的病理及免疫組織化學(xué)表達特點子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢病理特點子宮內(nèi)膜樣癌以組織結(jié)構(gòu)作為分級標(biāo)準(zhǔn)：FIGO1級：實性生長模式占比<5%FIGO3級：實性生長模式占比≥50%如≥50%有顯著的細胞核異型性，腫瘤的FIGO分級在原基礎(chǔ)上提高1級典型表現(xiàn)為ER/PR彌漫性強陽性和漿液性癌漿液性癌達模式(強陽性、陰性或胞漿表達)大，有絲分裂活動明顯。有時可見瘤巨細胞和砂粒狀鈣化透明細胞癌由富含透明細胞質(zhì)的細胞組成，有幾管囊狀及彌漫性，可形成“靴釘”樣子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢常見子宮內(nèi)膜癌的病理及免疫組織化學(xué)表達特點(續(xù))病理特點去分化/未分化癌未分化癌是沒有明顯細胞譜系分化的惡性上皮腫瘤去分化癌由未分化癌和分化成分(通常為FIGO1級或2級子宮內(nèi)膜樣癌)組成未分化癌EMA通常微弱局灶表達，混合細胞癌混合細胞癌組織化學(xué)標(biāo)志樣表現(xiàn)(通常為漿液性)的混合性癌癌肉瘤既含惡性上皮(癌)成分，又含惡性間質(zhì)(肉瘤)成分。子宮癌肉瘤最初據(jù)表明腫瘤細胞表達上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化特征，因此，新版WHO分類中，癌肉瘤被視為一種子宮內(nèi)膜癌，而不是混合性腫瘤表達相應(yīng)的癌或肉瘤的免疫組織化學(xué)標(biāo)志子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢級推薦綜合征篩查[13對所有子宮內(nèi)膜癌患者通過免疫組化(IHC)檢測錯配修復(fù)蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表達情況和/或?qū)τ诔鹾Y發(fā)現(xiàn)錯配修復(fù)缺陷(dMMR)和/或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)的患者，建議有條件的醫(yī)院按照Lynch綜合征基因篩查流程(圖3-1)完成MMR基因(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)和EPCAM基因b胚系突變檢測建議MMR基因檢測患者的臨床和病理特征[6:①PMS2(MLH1正常)、MSH2或MSH6蛋白中任一蛋白表達缺失者；②MLH1蛋白表達缺失，且MLH1基因啟動子未見高甲基化者cl?;④臨床高度懷疑Lynch綜合征時：無論MMR狀態(tài)如何e,本人有同時或異時發(fā)生Lynch綜合征相關(guān)腫瘤個人史，或有子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌或其他Lynch綜合征相關(guān)腫瘤f家族史的患者；歲的子宮內(nèi)膜癌患者和有明顯子宮內(nèi)膜癌家族史的患者，應(yīng)考慮進行基因檢測和咨詢9]子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌相關(guān)遺傳易感基因篩檢和基因診斷原則(續(xù))征篩查后的管理策略建議對明確為Lynch綜合征的患者進行遺傳咨詢和遺傳管理，需強調(diào)進行Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的篩查及隨訪，同時推薦對與其有血緣關(guān)系的親屬盡早進行遺傳咨詢及基因檢測，以便制訂相應(yīng)的遺傳管理措施[3,l]1.Lynch綜合征胚系突變攜帶者[12-13]①MLHI或MSH2突變攜帶者：20~25歲開始每1~2年行結(jié)腸鏡檢查；MSH6或PMS2突變攜帶者：25~30歲開始每1~2年行結(jié)腸鏡檢查；②從30~35歲開始每1~2年進行胃十二指腸鏡檢查；③在確診Lynch綜合征但無子宮內(nèi)膜癌的女性中，已生育的可考慮子宮和雙附件預(yù)防性切除術(shù)[14;未行預(yù)防性手術(shù)者，當(dāng)無臨床癥狀時，建議每1~2年行子宮內(nèi)膜活檢以排除子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，定期經(jīng)陰道子宮雙附件超聲及血清CA125檢測等排除卵巢癌風(fēng)險2.對于已明確致病性胚系突變的家系，突變攜帶者參照以上方案進行隨訪，非突變攜帶者可按一般人群篩查3.不能明確胚系基因突變的家系，建議根據(jù)家族史和臨床子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢a利用MMR蛋白免疫組化[15]和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)篩查腫瘤有無DNA錯配修復(fù)缺陷，cMMR基因檢測需要篩查點突變和基因大片段重排(大片段缺失和大片段擴增)[19]。dBRAFV600E突變常見于MLH1基因啟動子甲基化引起的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者；子宮內(nèi)膜癌患者BRAF基因突變頻率極低，且與MLH1基因啟動子甲基化不相關(guān)，因此在子宮內(nèi)膜癌中篩查e有部分Lynch綜合征患者腫瘤病理表現(xiàn)為功能缺陷性MMR蛋白表達，針對這部分患者需要結(jié)合個人史、腫瘤家族史和/或MSI狀態(tài)推薦MMR基因檢測。fLynch綜合征相關(guān)腫瘤包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、尿路上皮癌、腦腫瘤(通常是惡性膠質(zhì)瘤)、膽管癌、小腸腫瘤、皮脂腺瘤。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌相關(guān)Lynch綜合征遺傳篩查方案無突變(非LS)無突變(非LS)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢參考文獻子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢[10]CROSBIEEJ,RYANN,ARENDSMJ,etal.TheManchesterInternationalConsensusGrouprecommendationsforthemanagementofgynecologicalcancersinLynchsyndrome.GenetMed,2019,21(10):2390-2400.子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢臨床評估子宮內(nèi)膜癌分子分型檢測策略[12]a對確診子宮內(nèi)膜癌的患者用腫瘤樣本進行分子分型，可使用手術(shù)切除標(biāo)本、活檢標(biāo)本或刮宮標(biāo)本分子分型檢測方案[3-13]檢測POLE基因突變、MMR(錯配修復(fù))狀態(tài)。結(jié)果判斷需要遵循一定順序b檢測[3-11]檢測POLE核酸外切酶結(jié)構(gòu)域熱點檢測POLE核酸外切酶結(jié)MMR狀態(tài)檢測免疫組織化學(xué)法檢測MMR蛋白，包括檢測MSI狀態(tài)ep53狀態(tài)檢測免疫組織化學(xué)法檢測p53蛋白表達檢測TP53基因突變狀態(tài)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢a2013年腫瘤基因圖譜計劃(TheTumorGenomeAtlas,TCGA)[1]通過全基因組測序，將子宮內(nèi)膜癌分為4類分子亞型。此后，不同的組織機構(gòu)提出了不同的分組命名方案，本指南采用TCGA一些文獻表明同時有POLE致病突變及dMMR(錯配修復(fù)缺陷)的子宮內(nèi)膜癌應(yīng)歸為POLE突dMMR狀態(tài)的判讀是根據(jù)MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白的免疫組織化學(xué)表達決定，4個星高度不穩(wěn)定)、MSI-LMSSMSIMSS子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢fp53蛋白免疫組織化學(xué)表達呈完全陰性、細胞核彌漫強陽性或細胞質(zhì)表達時，為p53蛋白表達異常。p53蛋白表達呈現(xiàn)細胞核散在陽性時，為p53蛋白表達正常。TP53基因突變檢測建議覆蓋更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢TP53突變TP53野生型圖1子宮內(nèi)膜癌分子分型判讀流程[18]子宮內(nèi)膜癌分子分型判讀流程：①首先判斷POLE基因是否存在致病突變，具有致病性POLE突變時，則為POLE突變型；②當(dāng)確定POLE基因不存在致病突變時，判斷MMR/MSI狀態(tài)，若表現(xiàn)為dMMR或MSI-H狀態(tài)，則為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型；③當(dāng)MMR/MSI狀態(tài)表現(xiàn)為pMMR或MSS時，判斷p53狀態(tài)，若表現(xiàn)為p53蛋白表達異常或TP53基因突變時，則為高拷貝型；若p53蛋白表達正?；騎P53基因為野生型，則為低拷貝型。子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢參考文獻WHOClassificationofTumoursEditorialBoardWHOclassificationoft子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢子宮內(nèi)膜癌組織病理、分子分型及遺傳咨詢metrialcancer:ATransPORTECinitiative.ModPathol,2015,28(6):836-844.mutationshaveafavorablpathologicalfactorsinearlystageeLEONCASTILLOAGILVAZQUEofmultipleclassifierendometrialcarcinoWATKINSJCNUCCIMRRITTERHOUSELLecausedbyheterogenousMLHprnomaMolecularandmorphologiVERMIJLSMITVNOUTRetalIncorporationof子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期系統(tǒng)(2023版),適用于子宮體癌和癌肉瘤。I腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，或非侵襲性組織類型c侵犯肌層<LVSI?,或預(yù)后良好局限于子宮和卵巢的低級別子宮內(nèi)膜樣癌侵襲性組織類型d局限于子宮內(nèi)膜息肉，或局限于子宮內(nèi)膜Ⅱ腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)但無子宮體外擴散或大量LVSIa,C,或侵襲性組織類ⅡA非侵襲性組織類型c侵犯宮頸間質(zhì)ⅡB非侵襲性組織類型C伴大量LVSIa,c子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期(續(xù))分期標(biāo)準(zhǔn)任何組織類型伴局部和/或區(qū)域性擴散腫瘤累及子宮漿膜面和/或附件擴散到卵巢或輸卵管，符合IA3期標(biāo)準(zhǔn)的除外腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或?qū)m旁、或盆腔腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或?qū)m旁腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和/或腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑0.2~2.0mm和/或>200個細胞)大轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑>2.0mm)轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)(上界最高至腎血管水平),微轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑0.2~2.0mm和/或>200細胞)ⅢC2ii大轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑>2.0mm)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期腫瘤侵犯膀胱和/或侵犯直腸黏膜和/或遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移，包括腎血管水平以上的腹腔內(nèi)或腹腔外淋骨轉(zhuǎn)移b低級別宮內(nèi)膜樣癌侵犯子宮內(nèi)膜和卵巢具有較好的預(yù)后，但必須與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到卵巢(ⅢA2期)區(qū)分開來，如果病變滿足下列所有條件，則不推薦進行輔助治療：①無肌層侵犯或肌層侵c大量脈管瘤栓，指≥5個淋巴脈管浸潤。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期在條件允許的情況下，鼓勵所有子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型檢測(POLEmut、MMRd、p53子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌治療原則子宮內(nèi)膜癌治療原則子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療、激素和免疫靶向治療等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理類型、病變范圍、患者年齡、全身狀況、生育要求、有無手術(shù)禁忌證以及內(nèi)科合并癥等綜合評估，制訂個體化治療方案，在初始評估時可考慮進行分子分型，作為指導(dǎo)治療的參考。面的分期手術(shù)，對于早期低危子宮內(nèi)膜癌患者，推薦實施前哨淋巴結(jié)切除術(shù)替結(jié)切除術(shù)。對于伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術(shù)的各期子宮療，包括化療藥物、激素藥物、免疫檢查點抑制劑類藥物等。嚴(yán)格遵循各種治療全面分期手術(shù)后需根據(jù)手術(shù)病理分期、有無高危因素、浸潤肌層深度和組織助治療方案。對于不全手術(shù)分期或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的患者，則應(yīng)根據(jù)高特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌(漿液性癌、透明細胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤)治療遵循卵巢癌的手術(shù)原則和方式。早期行全面分期手術(shù)，如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)病理分期及輔助治療方案，如系統(tǒng)治療、放療等。初始手術(shù)無法滿意切除者，可先期化療±放復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌要結(jié)合復(fù)發(fā)病灶位置、大小、分布情況、與周圍器官關(guān)系、既往接受治療情況，特別是是否接受過放療等進行綜合評價，選擇合適的綜合治療方案，多需要多學(xué)患者參加臨床試驗。更多一手腫瘤指南、專家共識、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IB期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IB期臨床分期分層IA期要求保留卵巢b[2]筋膜外全子宮切除+盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)a,c,d,e筋膜外全子宮切除+前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)a,e[3]不保留卵巢筋膜外全子宮切除+盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)a,c,d,e筋膜外全子宮切除+前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)a,e筋膜外全子宮切除+筋膜外全子宮切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除+雙側(cè)卵巢及輸卵管切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)筋膜外全子宮切除+筋膜外全子宮切除+子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療IA期G?-2、LVSI(-)且年齡<60歲觀察G3、LVSI(-)、無肌層浸潤且年齡<60歲觀察C3、LVSI(-)且年齡≥60歲陰道近距離放療輔助治療直接輔助治療a,bIB期G?-2、LVSI(-)且年齡≥60歲G?-且LVSI(+)或G?陰道近距離放療補充全面分期手術(shù)+直接輔助治療a,b輔助治療輔助治療直接輔助治療a,b無殘存腫瘤有殘存腫瘤直接輔助治療輔助治療評估初次手術(shù)達不到理想減瘤者，行全身新輔助治療后評估是否可行手術(shù)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療a經(jīng)充分影像學(xué)評估未見明顯腫瘤殘存時，可考慮選擇不再行補充分期手術(shù)[。b輔助治療選擇參見子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療部分[29]。參考文獻子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療vicradiationtherapyi.子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療7.1子宮內(nèi)膜樣腺癌完全手術(shù)分期后的輔助治療分期分層IA期G?-2,無危險因素aG?2,伴有危險因素陰道近距離放療CG?G陰道近距離放療IB期陰道近距離放療陰道近距離放療期無盆腔體外放療1±陰道近距離放療陰道近距離放療i系統(tǒng)治療h,iⅢ期無系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療J系統(tǒng)治療IV期無系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療Ⅱ期POLE超突變患者術(shù)后可考慮隨訪觀察，但還有待前瞻性研究證實"。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型預(yù)后薦有條件的中心對子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型，結(jié)合子宮內(nèi)膜癌臨床病理特子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療7.3子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助系統(tǒng)治療方案治療類型紫杉醇+卡鉑n紫杉醇/卡鉑°【注釋】更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!a危險因素：淋巴脈管浸潤(LVSI),年齡≥60歲[14。c對組織分化良好(G?)的IA期患者，LVSI陽性和/或患者年齡≥60歲，建議陰道近距離治于12周。具體參照子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療原則。dIA期組織分化差(G?),術(shù)后首選陰道近距離治療，如無肌層侵犯且無其他危險因素，可考慮eIA期組織分化差(G?),年齡≥70歲或LVSI陽性，特別是沒有進行淋巴結(jié)手術(shù)分期的情況下，fIB期組織分化良好(G?-2)首選的術(shù)后治療策略是陰道近距離治療67,無危險因素(年齡、LVSI、腫瘤體積、下段子宮受累等)可考慮觀察，伴有危險因素(廣泛LVSI,年齡≥60歲)可子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療肉瘤、混合組織學(xué)癌、去分化癌或未分化癌),或以下至少1項因素：年齡>60歲、廣泛LVSI,n對于病灶局限于子宮的高危病理類型患者首選方案是卡鉑+紫杉醇，該方案對于癌肉瘤為1類子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療[附1]常用的子宮內(nèi)膜癌系統(tǒng)化療方案每3周重復(fù)同步化療方案：順鉑50mg/m2,在放療第1周和第4周。續(xù)4周期。[附2]子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放射治療原則單純陰道近距離放療常用放療劑量7Gy×3F或5.5Gy×4F(參考點：陰道黏膜下0.5cm),子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示陰道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，陰道近距補充推量，(4~6)Gy×(2~3)F(參考點：陰道黏膜下0.5cm)。(2)體外放療術(shù)后輔助體外放療包括盆腔區(qū)域和/或腹主動脈區(qū)域。盆腔體外放療靶區(qū)應(yīng)包括髂總淋巴、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示髂總或腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)放療(3D-CRT),應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響，臨床靶體積(clinicaltargetvolume,CTV)應(yīng)完全放療劑量(45~50.4)Gy/(25~28)次，單次劑量1.8~2.0Gy。對于不可切除的腫瘤，如果技術(shù)上可行，在周圍正常組織可以耐受的前提下加量至60~65Gy。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)CREUTZBERGCLVANSTIPHOUTRadjuvantradiationtherapyforpat子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療als.IntJRadiatOncolBiolPhys,2015,91(3):530-539.KLOPPASMITHBDALEKTIARKetalTherolcerExecutivesummaryoHOCKELMDORNHOFERNTreatmentCREUTZBERGCLNOUTRALYBEERTMLetalFifteenBLAKEPSWARTAMORTONJetal子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療cancerMRCASTECandNCICCTGENLEECMSZABOASHRIEVEDCeEIFELPJTheroleofadjuvantPARKHJNAMEJKIMSetalThebenenalpelvicradiationtherapyinin子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療endometrialcancer:Resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer,2010,46(13):2422-2431.WINTERHOFFBTHOMAIERLGENESTIECLEARYADEVOUASSOUXMetalHRENYHUANGXSHANBetalAdjBROWNAPGAFFNEYDKDODSONMKetalSCONCINNCREUTZBERGCLVERGOTKANDOTHCSCHULTZNCHERNIACKADetalIntegnoma.Nature,2013,497(NOMURAHAOKIDMICHIMAEHetalEffectoftaxanepluspl子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療asadjuvantchemotherapyforenFADERANROQUEDMSIEGELEetalRandomizedphasetrpaclitaxeltrastuzumabinuterineHOMESLEYHDFILIACIVMARKMANMeversusradiotherapyaloneforwomenwiGREVENKWINTERKUNDERHILLKetalFinacombinedwithcisplatinpacli8子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療指南外方案嘗試或推指南外方案嘗試或推【注釋】子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療d特殊病例及指南適應(yīng)證未涵蓋者，如特殊分子分型、治療后復(fù)發(fā)、傳統(tǒng)孕激素治療失敗、合并重度肥胖等合并癥、雙原發(fā)癌等，更應(yīng)該納入MDT診療，必要時可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或開展跨醫(yī)院跨地區(qū)的MDT診療。子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)年齡≤40歲。(2)有強烈的生育要求，無妊娠禁忌證。(3)組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌。(4)組織分化類型為高分化。(5)病變局限于子宮內(nèi)膜，無子宮肌層浸潤，無子宮外擴散，無淋巴結(jié)受累。(6)無治療藥物相關(guān)禁忌(適用于孕激素治療者)。(7)患者經(jīng)充分知情能順應(yīng)治療和隨診°。a推薦有條件的單位開展分子病理檢測，根據(jù)分子分型結(jié)果個體化指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育b符合保留生育功能治療的子宮內(nèi)膜癌患者在接受治療前需簽署書面知情同意書，內(nèi)容包括但不c子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是切除子宮，保留生育功能治療過程中及治療后都需要長期嚴(yán)密隨診，更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療內(nèi)容既往治療及反應(yīng)既往其他疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷史一般查體身高、體重、BMI盆腔檢查血常規(guī)、肝腎功能三合診血脂、血糖淺表淋巴結(jié)觸診胸部X線檢查、心電圖TED相關(guān)腫瘤標(biāo)志物血清CA125病理復(fù)核e組織病理診斷免疫組織化學(xué)f基因檢測盆腔MRI盆腔超聲腹腔鏡探查子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療甲羥孕酮片持續(xù)口或甲地孕酮片持續(xù)口服160~320mg/d內(nèi)釋放系統(tǒng)b或GnRH-ab聯(lián)合來曲唑b方案a[5-6,8-10,12]b非口服孕激素保守治療多采用聯(lián)合方案，推薦方案：①促性腺激素激動劑GnRH-a,皮下注子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療射，每月一次；同時放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS);②促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a,皮下注射，每月一次；同時口服芳香化酶抑制劑如來曲唑2.5~5mg/d;③LNG-IUS、二甲雙胍可聯(lián)合口服高效孕激素或聯(lián)合GnRH-a方案。c全身治療包括合并癥的治療及健康綜合管理，對提高治療反應(yīng)率、減少心腦血管遠期并發(fā)癥、改善生存具有重要意義。內(nèi)容包括但不限于：①健康宣教，提高防病治病意識；②減重降脂，推薦?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行飲食控制和運動指導(dǎo)；③積極診斷和治療糖尿病、高脂血癥、胰島素更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)不良反應(yīng)監(jiān)測1)監(jiān)測內(nèi)容及隨訪間隔：指導(dǎo)患者觀察癥狀、監(jiān)測體重，每月隨診進行體重測量、肝腎功能測⑤皮疹；⑥血栓栓塞性疾??；⑦絕經(jīng)期綜合征(使用GnRH-a者);⑧乳房脹痛。3)不良反應(yīng)的處理：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停藥觀察，經(jīng)治療不良反應(yīng)得到糾正后，仍符合保留(2)療效評估1)評估間隔及內(nèi)容：連續(xù)藥物治療3~4個月為一個療程，常規(guī)行盆腔的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評估子宮大小、內(nèi)膜厚度及有無肌層浸潤情況，同時了解盆腹腔卵巢等其他臟器疑疾病進展，需重新行MRI檢查進行全面評估。3)療效評估判定標(biāo)準(zhǔn)：①完全反應(yīng)(completeresponse,CR),治療后子宮內(nèi)膜腺體完全萎縮，低級別，或有殘余內(nèi)膜癌灶，伴腺體退化萎縮；③無反應(yīng)/病情穩(wěn)定(stabledisease,SD),治療后子宮內(nèi)膜無變化，殘余癌灶及內(nèi)膜無退化和萎縮現(xiàn)象；④疾病進展(progressofdisease,PD),子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療4)終止藥物治療的時機：①有確切證據(jù)證實子宮肌層浸潤或子宮外病變，即疾病進展；②患者不再要求保留生育功能；③療效評估已達完全緩解，轉(zhuǎn)為維持治療(每周期12~14d的周期性孕激素，或口服短效避孕藥或放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng))或助孕；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)治療；⑤持續(xù)治療6~12個月，內(nèi)膜病變無反應(yīng)者。子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療(1)迫切要求生育者：積極鼓勵受孕，建議轉(zhuǎn)診生殖中心?？漆t(yī)生，評估內(nèi)膜、監(jiān)測排卵，積(2)暫無生育要求者：因未婚、離異或其他原因暫時多數(shù)患者后續(xù)仍需基于孕激素的治療以維持規(guī)律月經(jīng)周期、防止復(fù)發(fā)(每周期12~14d的周期性孕激素，或口服短效避孕藥，或放置左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng))。有自然月經(jīng)者，觀察、測量基礎(chǔ)體溫。無自然月經(jīng)或基礎(chǔ)體溫提示無排卵可采用的治療方法：①口服孕激素≥12d/周期撤退出血；②口服短(3)已完成生育者：無再次生育要求，建議盡早擇期手術(shù)切除子宮，可保留雙側(cè)卵巢，在完成切除子宮的手術(shù)前，應(yīng)給予維持治療避免復(fù)發(fā)。有再次生育要求者可在嚴(yán)密監(jiān)測下按照(1)處理，(4)腫瘤的隨訪和監(jiān)測：每3~6個月定期隨訪，全身查體、觀察月經(jīng)情況、盆腔超聲檢查子宮內(nèi)膜情況；如有異常陰道出血、超聲提示內(nèi)膜異常增厚或占位，應(yīng)行宮腔鏡了解組織病理檢查。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!(5)長期健康管理：對保留生育的年輕子宮內(nèi)膜癌患者來說，無論是否生育、子宮是否切除，均應(yīng)推薦進行長期健康管理，以達到控制體重、改善代謝異常、預(yù)防遠期心腦血管并發(fā)癥、促進全身健康的目的。對患者進行宣教并督促保持健康生活方式、科學(xué)飲食、規(guī)律運動，維持正常定期體檢，子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療參考文獻ZHANGZHUANGHFENGFetal子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療[16]張宏偉，陳曉軍.宮腔鏡下全面評估和病灶去除在子宮內(nèi)膜癌保留生育治療中的價值，實用婦產(chǎn)科雜9特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則9.1手術(shù)治療(漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則級推薦級推薦特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則c包括系統(tǒng)治療±盆腔體外放療±陰道近距離放療。特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則參考文獻特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則分期I期病理無腫瘤殘留觀察IA期(無肌層浸潤)且腹腔沖洗液(-)陰道近距離放療或IA期(無肌層浸潤)且腹腔沖洗液(+)系統(tǒng)治療±陰道近距離放療IA期(肌層浸潤)、系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療b,c,d系統(tǒng)治療±體外放療±陰道近距離放療b,e體外放療±陰道近距離放療d體外放療±陰道近距離放療Ⅲ~IVA期手術(shù)無殘余病灶系統(tǒng)治療±體外放療±系統(tǒng)治療fIVB期或手術(shù)特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則【注釋】特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則復(fù)發(fā)生存期。但亞組分析顯示，相對于子宮內(nèi)膜樣癌，透明細胞癌和漿液性癌可能從同步放化療+系統(tǒng)治療中獲益更顯著。特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則g針對盆腔殘留病灶(切緣陽性、累及陰道和盆腔側(cè)壁)及遠處轉(zhuǎn)移不可切除的病灶，放療可以控制局部病灶，化療不僅作為全身系統(tǒng)治療方式，還可降低遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險?？梢钥紤]個體化放療聯(lián)合系統(tǒng)治療的方式。對于Ⅲ~IV期HER2陽性的漿液性癌患者，可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥灶的漿液性癌、透明細胞癌患者中，mgmgAUC每21d一次，共6療程，此后帕博利珠單抗(400mg,每6周一次)維持14周期相比紫杉醇+參考文獻特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則分期級推薦系統(tǒng)治療a±體外放療±陰道近距離放療baGOG150研究[1]顯示I～IV期癌肉瘤患者術(shù)后輔助異環(huán)磷酰胺+順鉑化療與全腹放療相比，疾病復(fù)發(fā)率和總生存率有延長趨勢但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。GOG261研究[2]顯示I~IV期子宮癌肉瘤患者使用紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療對比異環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉醇方案，可延長患者的無進展生存特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則期，而兩組在總生存期無差異。Ⅲ~IV期HER2陽性的癌肉瘤患者可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗作為系統(tǒng)治療[3]。bReed等[4]進行了I~Ⅱ期子宮肉瘤患者術(shù)后輔助體外放療對比術(shù)后觀察的Ⅲ期隨機對照研究，亞組分析顯示與術(shù)后觀察相比，接受體外放療的91例癌肉瘤患者，局部復(fù)發(fā)率降低，但在無進展生存期及總生存期上無顯著獲益。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!參考文獻POWELLMAFILIACIVLHENSLEYMLetalRandom特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則9.3復(fù)發(fā)治療(漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤)(1)對于Ⅲ/IV期或復(fù)發(fā)性HER2陽性的漿液性癌患者，可選擇紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗作為(2)子宮癌肉瘤復(fù)發(fā)一線治療時，如既往無系統(tǒng)治療首選方案是紫杉醇+卡鉑[2];如既往有系括紫杉醇+卡鉑、異環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺+紫杉醇、異環(huán)磷酰胺+順鉑等。有兩項針對晚期癌肉參考文獻特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療原則[1]FADERAN,ROQUEDM,SIEGELE,etal.RandomizedphaseⅡTrialofcarboplatin-paclitaxelversuscarboplatin-ClinOncol,2018,36(20):2044-2051.HOMESLEYHDFILIACIVMARKMANM10復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療10.1復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌可供選擇放療方案局部復(fù)發(fā)(既往未接受放療)針對預(yù)期可以完全切除的復(fù)發(fā)病灶，可考慮手術(shù)治療±術(shù)中放療(intraoperativeradiotherapy,IORT)b局部復(fù)發(fā)(既往接受過放療)既往僅接受過陰道近距離放療，處理可參考初治未接受過放療的患者，但是需評價危及器官的劑量d既往接受過體外放療，對放療野內(nèi)孤立可切除的復(fù)發(fā)病灶，可選擇手術(shù)切除±系統(tǒng)治療再程放療e姑息性治療局部手術(shù)或放射治療f+系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療b如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn)移淋巴IORTc術(shù)后治療：①病變局限在陰道或者陰道旁，術(shù)后給予體外放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療；②病變局限在盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)，術(shù)后給予體外放療±系統(tǒng)治療；③復(fù)發(fā)到達上腹部和/或腹膜，病灶術(shù)后無肉眼可