外科課件：心肺腦復(fù)蘇完整版

心肺腦復(fù)蘇

CardiopulmonaryCerebralResuscitation(CPCR)當(dāng)你發(fā)現(xiàn)有人暈倒時(shí)，該怎么辦？基本概念心搏驟停（suddencardiacarrest,SCA）是指各種原因所致的心臟突然喪失射血功能，導(dǎo)致血液循環(huán)停止和組織缺血、缺氧的狀態(tài)心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitation,CPR）：指針對呼吸和心搏驟停所采取的緊急醫(yī)療措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史

心臟驟停的原因1心源性：冠心?。杭毙孕募∪毖?、心肌梗死、心臟破裂、心功能不全、冠狀動(dòng)脈栓塞等非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈?。汗跔顒?dòng)脈口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈畸形等主動(dòng)脈疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈發(fā)育異常（Marfan綜合征等）心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂心肌疾?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔?、克山病、病毒性心肌炎等心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等其他：高血壓心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等2非心源性：意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息等中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥、工業(yè)毒物、食物中毒等各種原因所致嚴(yán)重休克：感染性休克、過敏性休克等酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥等藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失常藥物腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎

心臟驟停的原因心臟驟停的原因

3手術(shù)及其他臨床診療操作中的心臟呼吸驟停心包和胸腔穿刺心導(dǎo)管檢查和心血管造影嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)中和心臟手術(shù)過程中4迷走神經(jīng)受刺激致反射性心臟呼吸驟停氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引-咽心反射壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動(dòng)脈竇———竇弓反射胸、腹部手術(shù)，牽拉肺門或腸系膜其他：如膽心反射、婦科檢查等5麻醉意外心搏驟停流行病學(xué)資料院外心搏驟停發(fā)生率約為每年50~55/100,000人其中25%發(fā)生無脈性室性心律失常院內(nèi)心搏驟停發(fā)生率約為每年3~6/1000住院病例其中25%發(fā)生無脈性室性心律失常在美國和加拿大，每年約有350,000人發(fā)生心搏驟停，其中：IncidenceofCardiovasculardiseaseandcardiacarrest(41%ofthetotal)心搏驟停的類型心室纖顫（ventricularfibrillation，VF）

無脈性室性心動(dòng)過速（pulselessventriculartachycardia,PVT）無脈性電活動(dòng)（pulselesselectricactivity,PEA）心搏停止（asystole）心搏驟停后臨床表現(xiàn)5-10秒15-30秒黑朦意識(shí)喪失，暈厥全身抽搐45秒60秒瞳孔散大

自主呼吸逐漸停止開始出現(xiàn)腦水腫開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡4分鐘6分鐘10分鐘3秒心搏驟停后CPR1min4min6min8min10min復(fù)蘇成功率>90%約60%約40%20%存活（腦死亡）0CPR成功率與開始搶救時(shí)間CPR成功率在歐美，有2/3的患者進(jìn)行了現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，而心搏驟停院前存活率為6%或更低時(shí)間即是生命，由目擊者對心搏驟停患者及早實(shí)施CPR存活率可增加2-3倍，早期電除顫可使存活率進(jìn)一步增加我國城市院前急救站數(shù)量少，急救呼叫反應(yīng)時(shí)間一般超過10分鐘，院前心搏驟停患者存活率更低2010指南更新基礎(chǔ)由29個(gè)國家的356名復(fù)蘇專家為期36個(gè)月對近年來復(fù)蘇文獻(xiàn)的綜合性回顧進(jìn)行的分析、探討和辯論總結(jié)了277個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)立即識(shí)別心搏驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外心臟按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療17復(fù)蘇的關(guān)鍵：生存鏈CPCR

的三個(gè)階段現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救基本生命支持(basiclifesupport,BLS)立即識(shí)別心搏驟停啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇迅速利用自動(dòng)體外除顫儀（AED）除顫成人基本生命支持（BLS）簡化流程醫(yī)務(wù)人員基本生命支持識(shí)別心搏驟停(box1)意識(shí)呼吸UnresponsivenessNobreathingornonormalbreathing啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)(box2)檢查脈搏(box3)<10s不再強(qiáng)調(diào)通過檢查脈搏來判斷停搏早期心肺復(fù)蘇Airway

BreathingCompressionsAirway

BreathingCompressionsCirculation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時(shí)人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)預(yù)防重要器官（腦）因較長時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分類：胸外心臟按壓、開胸心臟按壓胸外心臟按壓（ChestCompressions）患者必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上急救者立于或跪于患者一側(cè)，兩臂伸直按壓部位胸骨下1/2處或劍突以上4-5cm將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前掌之上，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓頻率：至少100次/分幅度：至少為胸廓前后徑的1/3，成人至少5cm，嬰兒約為4，兒童約為5cm每次按壓后讓胸廓完全回彈盡量減少按壓的中斷，中斷不應(yīng)超過10s胸外心臟按壓（ChestCompressions）錯(cuò)誤操作肘部彎曲

手掌交叉

Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜分泌物嘔吐物異物堵塞方法：清理呼吸道頭后仰法托下頜法Breathing：有效人工呼吸每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1秒鐘潮氣量以可見胸廓起伏，成人約為500～600ml胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2人工氣道建立后，通氣頻率為8～10次/分BreathingMouth-to-MouthBreathingBag-MaskVentilationVentilationWithanAdvancedAirwayDefibrillation：電除顫85%以上心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速心搏驟停到開始除顫的間隔時(shí)間越長，患者的存活率越低，除顫時(shí)間每延遲1min，存活率下降7%～10%室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可改善預(yù)后有效的胸外按壓是除顫成功的決定因素之一推廣自動(dòng)體外除顫器(AED)未進(jìn)行CPR,延遲除顫早期CPR，延遲除顫早期CPR，早期除顫早期CPR，早期除顫，早期CPCR存活率早期及時(shí)電除顫可提高患者的存活率先電擊除顫或是胸外按壓？既往研究表明：在除顫前先進(jìn)行1.5~3min胸外按壓可以增加自主循環(huán)恢復(fù)率、生存率近年來兩項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，除顫前1.5~3min胸外按壓并不增加自主循環(huán)恢復(fù)率、生存率一項(xiàng)回顧性研究表明立刻進(jìn)行胸外按壓和立刻進(jìn)行電擊除顫相比，生存率無顯著差異，但可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)建議在準(zhǔn)備好除顫器之前先進(jìn)行胸外按壓對院內(nèi)有心電監(jiān)護(hù)的患者，發(fā)生室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3min1次電擊還是3次電擊？有研究表明1次電擊方案可顯著提高存活率如果1次電擊不能除顫成功，再次電擊優(yōu)勢不大，重新開始胸外按壓比再次電擊的價(jià)值更大建議使用1次電擊電擊后應(yīng)立刻進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸5個(gè)循環(huán)(約2min)后評估心律，是否需要再次電擊電極片位置前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置根據(jù)個(gè)別患者的特征，可考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）除顫波形和能量級別推薦使用雙相波，如果沒有雙相波除顫器，可以使用等劑量的單相波成人：初始能量120-200J（雙相波），

200J→300J→360J（單相波）兒童：初始能量2J/kg，再次4J/kg，但不超過10J/kg室上性快速心律失常房顫電復(fù)律治療的建議：雙相波能量首劑量是120至200J單相波首劑量是200J房撲和其他室上性心律的電復(fù)律常需要較低能量（單相波或雙相波首劑量采用50J至100J）首次電復(fù)律電擊失敗應(yīng)逐漸提高劑量成人、兒童和嬰兒的BLS步驟總結(jié)高級生命支持（ALS）呼吸支持恢復(fù)和維持自主循環(huán)建立有效的監(jiān)測手段藥物治療環(huán)形成人高級生命支持流程高級氣道建立氣管內(nèi)插管常會(huì)中斷按壓數(shù)秒應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的操作者進(jìn)行緊急插管指征：操作者用簡易呼吸囊面罩不能充分保證通氣；缺乏氣道保護(hù)反射聲門上氣道可在不中斷胸外按壓的情況下成功置入經(jīng)過訓(xùn)練的操作者可用呼吸囊面罩建立高級氣道后通氣每6~8s進(jìn)行一次通氣，即8~10次/分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，低通氣頻率(6~12次/分)可改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及短期存活率通氣時(shí)不應(yīng)停止按壓(除非按壓造成通氣不足)CPR期間的監(jiān)測心電圖：心律失常PETCO2：<10mmHg考慮應(yīng)提高胸外按壓質(zhì)量；30~40mmHg認(rèn)為是恢復(fù)自主循環(huán)的指標(biāo)冠狀動(dòng)脈灌注壓或舒張壓：<15mmHg考慮提高胸外按壓質(zhì)量中心靜脈血氧飽和度：<40%考慮應(yīng)提高胸外按壓質(zhì)量建立給藥通道開始CPR和除顫后，在不中斷胸外按壓的前提下可建立靜脈/骨內(nèi)給藥通道外周靜脈通路骨內(nèi)通路中心靜脈通路氣管內(nèi)給藥快速給藥，給藥后快速推注20ml液體以便于藥物從四肢進(jìn)入中心循環(huán)靜脈通路不易建立時(shí)可考慮如無禁忌癥，受過訓(xùn)練的操作者應(yīng)考慮建立中心靜脈通路在靜脈/骨內(nèi)通路無法建立的情況下，可通過氣管導(dǎo)管給予腎上腺素、血管加壓藥、利多卡因藥物治療腎上腺素(epinephrine)

：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加。常用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時(shí)3～5分鐘重復(fù)注射。血管加壓素（Vasopression）：一次用量及重復(fù)用量為40u，IV/IO。利多卡因(lidocaine)：常用量為1～1.5mg/kg

胺碘酮（Amiodarone）：難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。成人初始劑量:300mgiv，必要時(shí)可重復(fù)150mgiv不推薦常規(guī)應(yīng)用的藥物阿托品：目前證據(jù)表明在無脈性電活動(dòng)或心搏停止期間常規(guī)使用阿托品對治療并無好處碳酸氫鈉：僅用于某些特殊情況復(fù)蘇，如已有酸中毒、高鉀、三環(huán)類抗抑郁藥過量鈣：無證據(jù)表明利于患者存活纖溶治療：僅用于可疑肺栓塞或已知由栓塞引起心跳驟停的情況靜脈補(bǔ)液：無證據(jù)表明利于改善預(yù)后可逆病因5H低血容量缺氧氫離子（酸中毒）低鉀血癥/高鉀血癥低溫治療5T張力性氣胸心包填塞毒素肺動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈血栓形成恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)?脈搏和血壓?PETCO2

突然持續(xù)增加（通常≥40mmHg）?有創(chuàng)動(dòng)脈波動(dòng)二氧化碳波形圖用于確認(rèn)氣管插管位置用于監(jiān)測復(fù)蘇操作的有效性復(fù)蘇后治療(PCAC)加強(qiáng)呼吸管理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)蘇心搏驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心跳驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房識(shí)別并治療急性冠脈綜合征和其他可逆病因控制體溫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)測、治療和防治多器官功能障礙腦復(fù)蘇腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲(chǔ)備有限不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦血流恢復(fù)之后，心臟驟停后往往發(fā)生癲癇、昏迷等癥狀防止或緩解腦水腫，減輕或避免腦組織再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞的功能，進(jìn)而向正常