【幽門螺桿菌的治療及檢測診斷技術綜述6800字】

幽門螺桿菌的治療及檢測診斷技術綜述報告目錄TOC\o"1-3"\h\u1988引言 V【摘要】幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）是慢性胃炎，胃癌等的主要致病病因，HP感染是常見的一種全球性和廣泛傳播的疾病，我國一直都是幽門螺桿菌的高感染和胃癌的高發(fā)國家，其感染造成了巨大的經(jīng)濟負擔，WHO已經(jīng)將HP列為胃癌的頭號致癌因子。因此選擇合理的檢查方法，給患者提供可靠的檢查結果，進行有效的治療，阻斷炎癥，潰瘍進一步向惡性腫瘤發(fā)展，具有臨床價值。本文就HP的治療與診斷檢測的方法、應用和優(yōu)缺點進行綜述?！娟P鍵詞】幽門螺桿菌臨床價值治療引言幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）是人類胃部疾病的重要致病菌之一，與胃潰瘍、慢性胃炎、胃癌及十二指腸潰瘍的關系較為密切[1]，已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）列為Ⅰ類致癌因子。幽門螺桿菌是一種革蘭陰性致病菌，全球有超過50%的人感染了H.pylori，在一些社會經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)，感染率已超過總?cè)藬?shù)的一半。胃內(nèi)局部pH值可達到0.9-1.8，但H.pylori依然可存活、定殖和繁殖。主要原因如下：幽門螺桿菌產(chǎn)生尿素酶（Urease），分解尿素產(chǎn)生氨氣能夠中和胃的酸性環(huán)境；H.pylori借助鞭毛在胃中自由游走逃避宿主的免疫攻擊，或者阻礙了先天性免疫功能和適應性免疫應答NE.Cms_Insert；另外，細胞毒素相關蛋白A(cytotoxin-associatedgeneA，CagA)、空泡毒素A(vacuolationassociatedgeneA，VacA)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）還可以誘導樹突狀細胞發(fā)生免疫耐受，抑制T細胞的增殖和信號轉(zhuǎn)導導致細胞凋亡，使H.pylori免受T細胞的攻擊。幽門螺桿菌感染導致人體胃消化不良，患萎縮性胃炎、腸化生、消化性潰瘍，甚至胃癌等疾病ADDINNE.Ref.{A26EBA53-0044-44CB-8D7F-32EC9FC5AF14}[2]。除了胃內(nèi)消化性疾病之外，H.pylori還會導致一些胃外疾病，比如神經(jīng)疾病阿爾茨海默癥、血液疾病免疫性血小板減少癥、肝膽疾病酒精性脂肪肝等。因此，根除H.pylori對于治療胃部疾病和其他與H.pylori相關疾病十分重要。目前臨床治療中H.pylori抗生素耐藥性不斷提高，甲硝唑、克拉霉素的耐藥性在亞洲高達99.5%、85.5%ADDINNE.Ref.{1AEB3BB1-F7F4-4396-82E2-1DFF71C917AA}。隨著人們對HP的不斷研究，幽門螺桿菌的檢測方法也在改進與創(chuàng)新，并且在臨床上得到廣泛應用。根據(jù)HP檢測時是否需要從胃部取材，可以將檢測分為2類：侵入性檢測和非侵入性檢測[3]。侵入性檢測主要包括病理學檢測法、病原學檢測法；非侵入性檢測主要有免疫學檢測法、尿素呼氣實驗檢測法。尿素呼氣試驗是目前最常用的HP感染診斷和用于根除效果評價方法[24]，敏感性、特異性、準確性高，且操作簡便、快速、無創(chuàng)傷，無交叉感染的風險。最大缺點是檢測費用貴，14C有放射性，會受抗生素影響出現(xiàn)假陰性，所以會受到檢測近期藥物影響。從檢驗工作者和患者的感受來講，一般認為最好的方法是能簡便、快速、無創(chuàng)、還有準確測試的方法。因此，免疫學抗體檢測更易接受和采用且更有研究意義。1.幽門螺桿菌的流行病學幽門螺桿菌（HP）在胃內(nèi)定植，通過自身的鞭毛到達胃黏膜表面的保護性黏液層，并通過化學趨化法首先定居在沒有產(chǎn)酸細胞的胃竇以避開低pH區(qū)域，同時它還產(chǎn)生尿素酶、中和胃酸，以利于自身生存。HP是多種疾病的高危因素，全球患病率約為58%，中國的患病率約為20.6%至81.8%不等，HP流行率在發(fā)達國家逐年下降，而在發(fā)展中國家和新興工業(yè)地區(qū)一直處于較高水平。這表明，HP感染在一定程度上延緩經(jīng)濟發(fā)展，加重國家醫(yī)療負擔。有研究表明，在未使用非甾體抗炎藥治療的情況下，對消化性潰瘍患者行根除HP治療通常會促進潰瘍的愈合和消退。已證實HP是導致功能性消化不良的高危因素，功能性消化不良的不適癥狀通常在HP被根除后得到明顯改善。HP所致的胃炎在全球的慢性胃炎類型中最常見，認識到這一點是為了在HP感染發(fā)展為更嚴重的并發(fā)癥之前對其進行檢測和治療。HP被認為是非賁門胃癌從慢性非萎縮性胃炎向慢性萎縮性胃炎、腸化生逐步發(fā)展為異型增生和惡性腫瘤的主要驅(qū)動力之一。Gawron等人的研究發(fā)現(xiàn)，HP被根除后，患胃癌的相對風險大幅度降低，且胃癌死亡率可降低33%。在病因?qū)W上，MALT被認為是由HP導致的慢性胃炎發(fā)展而來，MALT的臨床表現(xiàn)從消化不良癥狀到其他淋巴瘤觀察到的典型癥狀甚至更嚴重的急性并發(fā)癥，例如腸梗阻、穿孔和出血，是非特異性的。有研究發(fā)現(xiàn)感染HP并接受根除治療的MALT患者的EI期與EII期相比更有可能完全緩解。除此之外，HP感染也與EAC、大腸癌、嗜酸性食管炎、肝硬化、胰腺疾病、炎癥性腸病等密切相關。HP感染的全球平均患病率處于中等，在中國各地區(qū)患病率不等，在發(fā)展中國家和新興工業(yè)地區(qū)的流行率一直處于較高水平，其中男性多于女性，而西方發(fā)達國家流行率逐年下降。HP的傳播途徑較多，主要如糞-口、母乳喂養(yǎng)、醫(yī)源性傳播，其他傳播途徑也包括飲用水傳播、基于牛奶攝入的傳播和食用未經(jīng)加工蔬菜的傳播。在西方國家CagA陽性菌株為主的HP感染更為多見，HP感染在男性、農(nóng)村地區(qū)更常見。此外，HP的反復感染也容易發(fā)生，被認為與少數(shù)民族群體、教育水平低下、胃癌家族史、居住于中國西部、華中地區(qū)等因素相關，每年HP的再感染率為1.5%[4]。HP在特定人群中的流行在一定程度上受到國家和社會經(jīng)濟發(fā)展程度的影響，除了不斷增加的抗生素抗藥性外，清潔用水、醫(yī)療保健措施、現(xiàn)代衛(wèi)生設施等基礎資源都是可能導致這種差距的重要因素。因此，是否應對GERD患者根除HP治療是目前臨床關注的問題。HP的臨床管理對多種疾病的預防是不可或缺的。2017年ACG指南建議檢測HP的適應癥包括：活動性消化性潰瘍病、既往患消化性潰瘍、MALT、早期胃癌切除史、60歲以下無報警癥狀的消化不良、典型GER癥狀、長期口服阿司匹林、頻繁應用非甾體抗炎藥、缺鐵性貧血、增生性胃息肉或胃癌家族史以及妊娠期劇烈嘔吐等。測試方法的選擇基于患者年齡、感染癥狀、用藥情況，以及測試的可靠性、可用性和成本，檢測應至少在抗生素治療完成后4周和PPI治療暫停2周后進行。根據(jù)檢測技術的不同，HP的診斷目前被大致分為三類：內(nèi)窺鏡、侵入性檢測和非侵入性檢測。與其他方法相比，PCR法檢測HP被證實比胃活檢靈敏度更高，下一代測序在培養(yǎng)陰性的活檢中檢測多重耐藥性也具有較好的可行性。2.幽門螺桿菌的治療HP根除需要綜合考量個體化、患者的依從性以及對抗生素的敏感性，其中，抗生素耐藥的普遍存在使得HP的全球根除率不斷下降。大多數(shù)患者對基于鉍劑的四聯(lián)一線療法或伴隨治療反應較好，當一線治療失敗時，搶救方案應替換既往應用的抗生素制劑，避免耐藥重復發(fā)生。目前公認的根除HP治療的方案包括CTT、BQT、伴隨療法以及其他如序貫療法、混合療法和基于左氧氟沙星的搶救療法。2.1CTT療程共14天，克拉霉素耐藥性對CTT療法的療效有明顯的影響，一項Meta研究結果表明，耐藥性強的HP菌株的根除率為22%，遠低于不耐藥的根除率，因此，CTT不被用于已知耐藥率較高的地區(qū)?！斗鹆_倫薩共識》在2012年提出，CTT不建議被用于潛在耐藥率超過15%的情況，但對耐藥性較低的地區(qū)仍是治療的一線選擇。2.2BQT該療法的組成除鉍劑外還包括PPI（或H2RA）、甲硝唑，療程14天，是目前ACG建議的一線療法。BQT的療效不受克拉霉素耐藥性的影響，對于克拉霉素耐藥率較高的地區(qū)或既往接受過大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的人群而言，應將BQT作為初始的治療方案。一項綜述分析表明BQT和CTT方案對HP感染的治療效果無顯著差異，但BQT對甲硝唑耐藥菌株的根除能力優(yōu)于CTT。有研究顯示，與CTT相比，BQT更容易出現(xiàn)惡心、金屬味、頭痛和頭暈的副作用，但這些對患者的依從性影響很小。2.3伴隨療法指去除鉍劑但包含三種抗生素的療法，療程10-14天。伴隨治療的耐受性和依從性與CTT療法或序貫治療相似，耐藥性高的HP感染患者治療效果會有所降低，但仍然優(yōu)于CTT方案，因此，伴隨療法的目的是削弱個體的抗生素耐藥性，以達到最佳根除效果。有研究表明，伴隨療法產(chǎn)生的副作用相對而言較輕，例如頭暈、腹瀉、金屬味、與BQT方案不同的是，這些副作用對患者治療的依從性產(chǎn)生一定影響。2.4序貫療法療程共10天，前5天聯(lián)合PPI、阿莫西林治療，后5天再聯(lián)合克拉霉素、硝基咪唑和PPI治療。有研究表明，盡管程度與CTT方案相比更小，但通過將序貫治療的持續(xù)時間延長至14天可以提高HP根除率。有研究表明，序貫療法的療效不如其他形式的治療，如CTT和伴隨療法，僅被ACG推薦作為低質(zhì)量證據(jù)的一線治療。2.5混合療法該方案療程2周，前1周聯(lián)合PPI、阿莫西林治療，后1周再聯(lián)合PPI、阿莫西林、硝基咪唑類和克拉霉素治療，是一種伴隨療法和序貫療法之間的交叉治療。混合治療的耐受性和療效與CTT相類似，此外，混合療法、序貫療法和伴隨治療的效果、患者的耐受性和依從性比較沒有明顯差異，因此可作為CTT的替代方案投入使用。有研究表明，對于耐藥性高的地區(qū)，混合療法被認為是不錯的選擇，但混合治療的復雜性可能會降低其在臨床中使用的積極性。2.6搶救療法氟喹諾酮類藥物已在全球范圍內(nèi)被用作為一線和搶救治療，代表藥物為左氧氟沙星?？紤]到其廣譜性和在各種傳染病背景下的應用，這種藥物的耐藥性正在上升。目前，ACG強烈建議聯(lián)合阿莫西林、左氧氟沙星和PPI的三聯(lián)療法或先行阿莫西林和PPI治療5-7天，再聯(lián)合PPI、氟喹諾酮、阿莫西林和硝基咪唑序貫治療5-7天作為一線選擇。此外，一些研究也表明在初始CTT和后續(xù)BQT嘗試失敗時，可替換為新型治療方案，即聯(lián)合左氧氟沙星、奧美拉唑、硝唑尼特和強力霉素的“LOAD”案作為三線治療具有一定效用。2.7其他療法其他的治療方法還包括新型抑酸劑Vonoprazan、益生菌和預防性免疫接種。Vonoprazan是一種新型抑酸劑，阻斷H+-K+ATP酶的作用競爭鉀離子，與傳統(tǒng)的PPI相比更長效，效能更高，但目前僅在日本使用。一項多中心回顧性研究顯示，接受Vonoprazan聯(lián)合其他抗生素治療的患者，二線根除率>97%、一線根除率>94%。另一項比較Vonoprazan與基于PPI三聯(lián)療法的研究表明，前者無論是在療效還是安全性方面，都存在明顯優(yōu)勢。胃內(nèi)存在的非致病性微生物可能會通過阻礙HP合成抗菌物質(zhì)、與HP直接競爭生存空間和營養(yǎng)、占領黏膜上皮黏附位點、修飾毒素或毒素受體以及免疫調(diào)節(jié)等途徑來阻止HP在胃環(huán)境中生長。此外，益生菌被認為有助于預防抗生素產(chǎn)生的醫(yī)源性副作用。有研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，盡管在根除率上與CTT沒有顯著差異，但使用益生菌的患者出現(xiàn)腹瀉和消化不良的副作用更少，而且補充活菌可抑制藥物副反應的發(fā)生，從而加強患者治療的依從性。另外，免疫接種可以作為預防HP感染的主要措施，未來有望作為預防性治療付諸臨床實踐。3.幽門螺桿菌的檢測診斷3.1免疫印跡技術免疫印跡技術（immunoblotting）免疫印跡是一種新的免疫化學技術。用聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS–PAGE）將HP中分子量大小不同的蛋白組份分離，得到的不同區(qū)帶與待檢血清中相應抗體相結合，通過顯色來判斷患者的HP感染情況。HP臨床分型一般將其分為兩類:即I型和II型。有研究顯示，HP分型檢測對臨床工作更有指導意義。若為I型感染，主張積極給予抗HP治療，若為II型感染，可不給予治療，隨訪后再觀察，避免了抗生素的濫用。臨床上使用于診斷HP感染的檢測方法很多，而免疫印跡法是非侵入性的診斷檢測方法，還因其具有敏感性高、特異性強、檢測方法簡單、時間短等優(yōu)勢，免疫印跡法檢測門診消化不良患者的HP感染簡便易行，同時在臨床上對抗HP的治療中也具有很好的指導意義[5]。免疫印跡法降低對檢查者的創(chuàng)傷，且檢查費用較一般常規(guī)方法更經(jīng)濟實惠，減輕了經(jīng)濟負擔，使檢測幽門螺桿菌應用率提高，從而有效避免其他疾病滋生。并用其他技術對菌株進行特性分析，可控制最佳治療效果及毒副作用，把握治療HP的明確方向。可以增強診斷效果，為臨床治療感染幽門螺桿菌提供指導方向，值得在臨床推廣。3.2膠乳免疫比濁法膠乳增強免疫比濁法是將一定量的抗原或抗體標記到一定顆粒直徑大小的膠乳顆粒上，制備成膠乳溶液，與相應的抗體或抗原溶液混合后，會發(fā)生抗原抗體反應，形成一定的濁度，通過對濁度變化的檢測來判定抗體或抗原濃度的方法。這是其他方法無法比擬的。有研究用膠乳免疫比濁法檢測HP抗體試劑的性能評價，得出其可用于全自動生化分析儀，具有定量檢測、操作簡便、通量大、成本低等優(yōu)勢，適合體檢人群HP感染的篩查和大規(guī)模人群的流行病學調(diào)查。并且認為膠乳比濁法定量檢測血清胃HP抗體的準確性、線性、精密度、抗干擾等各性能指標均可以符合臨床檢測的要求。而另一項試驗研究通過膠乳免疫比濁法與金標法和14C呼氣試驗分別對HP檢測，對其結果進行比對分析得知，乳免疫比濁法的檢測結果假陽性和假陰性率高，與尿素14C呼氣試驗檢測結果的一致性很不理想。該方法學敏感性較差，其方法學還有待改進。這點與前一個報道不一致?？赡苁窃噭┑牟町?。3.3膠體金法膠體金快速檢測法具有20min內(nèi)即可快速獲得檢測結果、操作簡便、操作人員易于掌握、無需特殊儀器等特點和優(yōu)勢，作為一種快速篩查的有效方式，越來越多地應用于基層醫(yī)療機構在發(fā)生流感大流行時臨床診治和疫情處理中，其優(yōu)勢在于能在短短數(shù)分鐘時間內(nèi)快速做出定性診斷，陽性則可以進一步通過PCR法或病毒分離培養(yǎng)進行亞型鑒定。膠體金法是檢測幽門螺桿菌抗體的方法，是利用先進的金標技術，用膠體金作為顯色劑或示蹤標志物，用于抗原抗體反應的一種新型的免疫標記技術。這種方法具有明顯的易操作、無痛并且可在加樣五分鐘內(nèi)顯示結果的快捷特點。在有做過的試驗可以看出，在與胃鏡下的快速尿素酶試驗進行比較，膠體金法的HP陽性檢出率為65.71%，快速尿素酶試驗的HP陽性檢出率為67.14%，相比得到的P>0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義，而且膠體金法檢測的敏感度為91.24%，特異性為89.76%，都明顯高于胃鏡下快速尿素酶試驗，因此膠體金法在檢測HP時具有很高的可靠性?？傊?，膠體金法檢測HP不僅具有很高的陽性檢出率，而且檢測所需時間短，操作無需專業(yè)人士，檢測無疼痛，更易于被患者接受，無禁忌使用的患者，具有可高的可靠性，非常適合臨床使用。3.4酶免疫法酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）是用酶標記抗體，并將已知的抗原或抗體吸附在固相載體表面，使抗原抗體反應在固相載體表面進行，用洗滌法將液相中的游離成分洗滌，用最廣的技術。ELISA可以采集病人的血液、唾液、尿液及糞便等標本檢測抗體。糞便抗原檢測是一種酶免疫測定法，可使用多克隆或單克隆抗HP抗體檢測糞便標本中的HP抗原，有研究表明，糞便抗原檢測與其他檢測HP方法相比，也具有較高的準確性，證實了其在檢測HP中的有用性。有研究血清HP抗體ELISA檢測法的優(yōu)勢和有效性，通過對200例疑似HP感染患者均進行血清HP抗體ELISA檢測、14C-UBT法、嗜銀染色法檢測。其結果研究顯示，嗜銀染色法的Kappa值為0.915，14C-UBT法的Kappa值為0.853，血清HP抗體ELISA檢測法的Kappa值為0.882；三種檢測方法的特異度無明顯差異(P>0.05)，說明嗜銀染色法診斷HP陽性的一致性比其他兩種方法更佳，但三種檢測方法的一致性都為良好，并且都具有較好的特異度，則表明血清HP抗體ELISA檢測法、14C-UBT法都可以滿足臨床診斷HP陽性的需求。而血清HP抗體ELISA檢測法和14C-UBT法的操作更簡單，檢查費用較低，且不具有侵入性，但血清HP抗體ELISA檢測法在適用人群方面比14C-UBT法更好。在此研究中，嗜銀染色法與血清HP抗體ELISA檢測法的靈敏度無明顯差異(P>0.05)；血清HP抗體ELISA檢測法的特異度、靈敏度、準確度略高于14C-UBT法，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且較多研究顯示，14C-UBT法中的14C會對人體和環(huán)境造成一定污染傷害，且對孕婦和嬰幼兒不適用，則說明選擇血清HP抗體ELISA檢測法的可行性更高。因此應用血清HP抗體ELISA檢測法診斷HP感染具有較好的效果，靈敏度及特異度都較高，而且操作更簡便，無創(chuàng)傷性，患者更易接受。4小結免疫學抗體檢測包括免疫印跡分型技術、膠體金法、酶聯(lián)免疫吸附試驗及膠乳免疫比濁法，檢測的抗體包括細胞毒抗體、空泡毒抗體和尿素酶亞單位A和B等抗原的抗體[38]，檢測的抗體是IgG，它反映了一段時間內(nèi)幽門螺桿菌感染的狀況，因為目前試劑盒檢測的準確性差異比較大，而且與其他細菌抗原有一定的交叉反應，所以可以出現(xiàn)幽門螺桿菌感染的假陽性。這些方法均具有較高的特異性和敏感度，無創(chuàng)性，操作簡單且檢測費用低，適合大批量檢測[25]。其中免疫印跡法聯(lián)合分型