最實用的口腔住院病歷

住院病歷姓名王鳳職業(yè)：居民性別女住址山西大同市年齡48歲入院日期2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍貫山西大同市病史記錄日期2012-5-7民族漢病情陳述者患者本人主訴左下磨牙區(qū)腫痛5天現(xiàn)病史患者5天前自覺左下磨牙區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食、吞咽、開口活動時疼痛加重，逐漸左下磨牙區(qū)自發(fā)性跳痛沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)反射痛。今日求治我院。門診以“口腔內(nèi)膿腫”收住?；颊咦园l(fā)病以來。睡眠欠安，飲食減少，大小便尚正常。既往史平時體質(zhì)一般。無肝炎及結(jié)核病史。既往無糖尿病病史，有高血壓病史2年。否認(rèn)輸血史。無中毒及藥物過敏史。2001年在市二院做胃鏡檢查為糜爛性胃炎。個人史出生并成長于本籍。未到疫區(qū)，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：16----3-4/28,45歲已絕經(jīng)?；橛罚?2歲結(jié)婚，生育二男。夫健。家族史家族成員無惡性腫瘤及遺傳病記載。體格檢查一般情況體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸20/min，BP110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，步入病房，自動體位，對答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，無突眼，運(yùn)動自如。結(jié)膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，有老年環(huán)。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫紺、無皰疹。牙列齊，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區(qū)腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛舌肌無震顫。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，動脈搏動異常。無規(guī)律。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度對稱。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音。聽診：呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，搏動正常。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，無抬舉性搏動，無震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，大小如下表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ9聽診：心率84次/min，心律欠規(guī)整，偶發(fā)早搏，無附加音，無雜音，無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。周圍血管未見異常。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸正常。未見腸型、蠕動波及異常搏動。觸診：腹柔軟，腹壁無水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾肋下未及。叩診：肝區(qū)無叩擊痛。腹部無移動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門未檢。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動自如。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查暫未報。入院診斷：口腔內(nèi)膿腫出院診斷：病歷記錄者：日期病程記錄2012年5月7日16:30王鳳，女性，48歲，已婚，居民，左下磨牙區(qū)腫痛5天，于2012年5月7日門診擬“口腔內(nèi)膿腫”入院?；颊?天前自覺左下磨牙區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食、吞咽、開口活動時疼痛加重，逐漸左下磨牙區(qū)自發(fā)性跳痛沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)反射痛。今日求治我院。門診以“口腔內(nèi)膿腫”收住。體檢檢查T36.7℃，P84次/min,R20/min,BP110/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,應(yīng)答切題,自動體位,體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點、血管痔及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，雙瞳徑3.5mm,對光反應(yīng)良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮菬o發(fā)紺，伸舌居中，舌肌無震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區(qū)腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛。咽部充血，扁桃體輕度腫大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。Murphy’s征（-），麥?zhǔn)宵c無壓痛，腸鳴音正常。肝脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。初步診斷：口腔內(nèi)膿腫診斷依據(jù)：1、左下第三磨牙智齒冠周炎病史2、壓齦袋有膿液流出3、下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，4、翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛。治療計劃：1、完善入院相關(guān)檢查。2、消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力。3、局部沖洗上藥，拔出病灶牙。簽字：2012年5月8日9:00孟寶琴主任醫(yī)師查房記錄今日查房，仍感疲乏，夜間跳痛難睡眠，飲食由于張口受限緩解只能進(jìn)流食，二便正常。查體：T36.2℃P72次/分,R18次/分,BP135/85mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體輕度腫大。左下頜智齒牙齦袋壓之溢膿，翼下頜皺襞處波動明顯，張口受限，1.8cm，左頰部腫脹，疼痛劇烈，下頜支及下頜角區(qū)壓痛明顯，經(jīng)穿刺有膿液。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率72次/分，心律欠規(guī)整，時有早搏。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。治療方式為：1.用2%的過氧化氫，生理鹽水反復(fù)沖洗左下智齒冠周牙齦袋，至溢出液清涼為止。擦干牙齦袋，用探針蘸碘甘油滴入牙齦袋，每日1-3次。2.靜滴抗菌消炎藥，從口內(nèi)翼下頜皺襞作口腔頜面軟組織清創(chuàng)。孟寶琴主任醫(yī)師查房后根據(jù)患者病史體征及體格檢查，同意目前診斷及治療，建議及早切開引流，防止下頜升支部的邊緣性骨髓炎，遵上級醫(yī)師指示并執(zhí)行，用藥暫如前，繼觀療效。簽字：2012年5月9日9:00今日查房，患者訴疼痛緩解，張口度兩指，仍感疲乏，夜間睡眠尚可，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.5℃P70次/分,R18次/分,BP130/80mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。用藥暫如前，局部冠周炎治療，清創(chuàng)術(shù)后換藥，繼觀療效。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。實驗室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。實驗室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。實驗室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：出院記錄王鳳，女性，48歲，已婚，農(nóng)民，主因反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸、眩暈、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30