《癌痛三階梯止痛》

癌癥三階梯止痛2021級學術二班邵和一1整理課件疼痛的定義

——國際疼痛協(xié)會〔IASP〕疼痛：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷?？偺弁础瞭otalpain〕：是各種因素所致疼痛的總稱，其中包括軀體因素、心理因素、精神因素、社會及經濟因素等。2整理課件疼痛的分類3整理課件疼痛的評估〔1〕數(shù)字分級法〔NRS法〕〔2〕根據(jù)主訴疼痛程度分級法〔VRS法〕〔3〕目測模擬法〔VAS劃線法〕4整理課件根據(jù)主訴疼痛程度分級法〔VRS法〕0級：無疼痛Ⅰ級〔輕度〕：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級〔中度〕：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級〔重度〕：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。5整理課件癌癥疼痛的治療原那么綜合治療：癌痛綜合治療是指根據(jù)癌痛患者的機體狀況，疼痛的不同程度、性質及原因，合理的、有方案的應用現(xiàn)有的治療手段。從無創(chuàng)性和低危險性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)性和高危險性方法。6整理課件治療目的對于早期、正接受積極抗癌治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使患者能耐受抗癌治療所必需的診治措施，從而提高抗癌治療效果；對于晚期患者，目的是充分緩解癌痛、改善其生活質量，并到達相對無痛苦的死亡。最初以疼痛不影響睡眠〔增加無痛睡眠時間〕為目標；其次以在白天安靜時無疼痛〔解除休息時疼痛〕為目標；最后以站立、活動時無疼痛〔解除站立或活動時疼痛〕為目標。7整理課件癌痛的藥物治療

——三階梯鎮(zhèn)痛療法1982年WHO提出三階梯止痛原那么：根據(jù)疼痛的不同程度、性質和原因，單獨和〔或〕聯(lián)合應用非甾體抗炎藥〔NSAID〕、弱阿片類藥物、強阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥?？诜o藥按階梯給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié)8整理課件I：非阿片類＋輔助藥II：非阿片類＋弱阿片類＋輔助藥III：非阿片類＋強阿片類＋輔助藥IV：侵襲性治療〔局部麻醉等〕9整理課件常用非甾體〔NSAID〕止痛藥品簡表藥品半衰期(h)常用劑量(mg/4~6h)用藥途徑主要不良反應最大劑量(mg/d)阿司匹林2~3250~1000口服過敏、胃腸反應、血小板功能障礙4000撲熱息痛（對乙酰氨基酚）2~3500~1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200~400口服胃腸道反應、血小板減少1600消炎痛2~325~50口服直腸消化道反應、頭痛、頭昏粒細胞、血小板減少、過敏200100意施丁25~75/12h口服胃腸道反應20010整理課件弱阿片類止痛藥物簡表藥品半衰期(h)常用劑量(mg/4~6h)作用持續(xù)時間(h)給藥途徑主要副作用可待因2.5~439起始304口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈路蓋克(撲熱息痛+雙氫可待因)1~2片口服輕度胃腸道反應、肝功異常強痛定（布桂嗪）30~6050~100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多(奇曼丁)50~10050~1004~5口服肌注頭暈、惡心嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難少見皮疹、血壓下降11整理課件強阿片類藥物簡表藥物半衰期(h)常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時間（h）主要副作用鹽酸嗎啡2.55~30mg/q4h~q6h10mg/q4h~q6h口服肌注.皮下4~5便秘.嘔吐惡心.嗜睡排尿困難呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片(美施康定片)10~30mg/q12h口服8~12同上鹽酸嗎啡控釋片(美菲康)10~30mg/q12h口服8~12同上芬太尼透皮貼劑25~75ug/h透皮給藥、貼劑72與嗎啡相似，但程度輕12整理課件阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5芬太透皮貼劑25ug/h(透皮)芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量=1/2*口服嗎啡mg/d劑量羥考酮15～20mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1:0.513整理課件輔助用藥簡表藥物常用劑量（mg）途徑適應證主要不良反應皮質醇類地塞米松16~36/d2~4/d靜注口服腦轉移,脊髓壓迫,脈管阻塞性疼痛改善食欲和心情體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定抗驚厥藥卡馬西平300~600/d口服神經損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭昏、困倦、視力模糊、復視、平衡障礙、脊髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥

多慮平

百憂解150~300/d20~40qd口服口服增加阿片類藥效,改善心情同上少見偶見納差、不安失眠NMDA受體拮抗劑

右美沙芬10~20Tid~Qid口服止咳、神經痛、增強嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛困倦、納差、便秘14整理課件弱化二階梯止痛藥泰勒寧〔對乙酰氨基酚500mg＋羥考酮5mg〕1片330mg口服嗎啡15整理課件阿片類臨床應用本卷須知出現(xiàn)中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經常根據(jù)病情調整劑量。應用阿片類藥物同時應重視對藥物副作用的預防。疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。控釋片不可碾碎應用。應用阿片類藥物治療時應有疼痛強度及劑量滴定的記錄。16整理課件鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑口服給藥經皮吸收給藥直腸給藥舌下含服給藥肌肉注射靜脈給藥皮下途徑：自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕可選擇的途徑:鼻腔給藥、硬膜外腔給藥和蛛網膜下腔注射、腦室內注射、吸入給藥17整理課件關于嗎啡的本卷須知嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴。研究較深，已能從多方面了解其特點，如藥代動力學方面及副作用等。起作用時間與半衰期相等。可隨時增加劑量?？山浂喾N途徑給藥：1〕口服止痛時間長，并發(fā)癥少，無效時可增加劑量。2〕當不能口服時，可選用以下途徑，如經直腸、靜脈點滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網膜腔。18整理課件阿片類藥理影響(1)生理依賴〔身體依賴〕：藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時將出現(xiàn)戒斷綜合征。(2)耐受性特點：隨反復用藥之后，作用下降，作用時間也縮短，此時需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果。生理依賴和耐受性乃用阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不應影響藥物的繼續(xù)使用。(3)心理依賴(精神依賴，亦即所謂“成癮〞)：這是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，患者不由自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了到達“欣快感〞。醫(yī)生和患者常因過分擔憂“成癮〞而不敢用足所需止痛藥劑量.實際上，多年來國際經驗說明，用阿片類藥物治療癌痛，產生心理依賴者實屬罕見。Porter曾報告稱，在11882例患者中有4例發(fā)生精神依賴。Perry等10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有，報告對用嗎啡治療癌痛產生精神依賴問題大可不必擔憂。19整理課件哌替啶〔杜冷丁〕的棄用哌替啶的止痛作用為嗎啡的1/8,對劇烈疼痛其效果不及嗎啡,它止痛作用時間可維持2.5~3.5h,嗎啡為4~6h,假設要得到與每4h注射嗎啡10mg相等的止痛作用,就必須注射哌替啶100~150mg每3h一次。哌替啶在體內代謝成去甲哌替啶,具有中樞神經毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半,神經毒作用卻是哌替啶的兩倍,因此,大劑量重復使用或連續(xù)輸注必然造成去甲哌替啶