13每月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專項活動記錄及持續(xù)改進

第一篇：13.每月醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組專項活動記錄及持續(xù)改進肛腸外科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組專項活動記錄時間：20231224日地點：肛腸外科病房參與人員：楊涌、曹春艷、彭成瑞、劉重、滿孝會、杜超記錄人員：滿孝會活動主題：危急值報告制度活動內(nèi)容、檢查問題反響與分析：滿孝會住院醫(yī)師宣讀危急值報告制度：一、“危急值”，是指當這種檢查檢驗結(jié)果消滅時，患者可能正處于生命危急的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需準時得到檢查檢驗信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能消滅嚴峻后果，失去最正確搶救時機。二、各臨床和醫(yī)技科室準時對危急界限值工程表進展總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查檢驗工程，以適應(yīng)需要。三、重點關(guān)注來自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。四、建立醫(yī)技科室工作人員處理、復(fù)核、確認和報告危急值的程序，并在《臨床危急值結(jié)果登記本》上具體記錄〔記錄檢查時間、患者姓名、住院號、科室、床號、檢查工程、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時間、報告人、備注等工程〕，同時為臨床診斷供給預(yù)警提示。五、臨床醫(yī)生接到危急值報告后應(yīng)準時識別，假設(shè)與臨床病癥不符，應(yīng)關(guān)注標本的留取狀況，如有需要，即應(yīng)重留取標本進展復(fù)查；假設(shè)與臨床病癥相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并實行相應(yīng)措施，同時做好記錄。六、門診醫(yī)生對可能消滅危急值的患者應(yīng)多加關(guān)注，記錄該類患者聯(lián)系，以備準時聯(lián)系患者。門診值班醫(yī)生下班后應(yīng)保持通訊暢通。報告危急值的科室在門診下班后，可向醫(yī)院總值班報告，由總值班記錄并通知門診值班醫(yī)生，以便患者準時得到診治。七、急診科醫(yī)師接到危急值報告，與臨床病癥相符且需馬上緊急處理，值班醫(yī)生應(yīng)馬上處理并做好記錄。如病人已轉(zhuǎn)入相關(guān)科室住院治療，應(yīng)通知收治科室并做好記錄工作〔備注欄填寫〕，并告知收治科室在病歷中表達該危急值處置狀況。八、“危急值”報告制度的落實執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門，將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行狀況，和來自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進展檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。九、需要說明的狀況：為削減不必要的“危急值”上報，應(yīng)區(qū)分不同病情對待，如病人是服華法林過程中復(fù)查凝血酶原時間，醫(yī)生開化驗單時如在第一診斷處寫上“服華法林中”，INR≥3.0檢驗師方報危急值；如在第一診斷處未寫上“服華法林中”，INR≥2.0檢驗師就得報危急值。如病人診斷是“慢性腎衰”，在第一診斷處寫上“慢性腎衰”，血清肌酐≥1200μmol/L檢驗師方報危急值，如未寫上“慢性腎衰”，就視為急性腎衰，血清肌酐≥700μmol/L檢驗師就報危急值。改進效果追蹤〔手寫〕：其次篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進材料貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進〔一〕、質(zhì)量與安全治理組織：1、科室質(zhì)量與安全治理小組組織名單2、科室質(zhì)量與安全治理小組職責3、科室質(zhì)控員職責4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度〔科室自制定〕5、科室質(zhì)量與安全治理工作打算并實施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)打算，上工作總結(jié)6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組組織架構(gòu)8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標〔醫(yī)院制定〕9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標〔科室自行制定〕10、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理考核標準11、科室質(zhì)量與安全治理的各項工作記錄〔各自查記錄、各指標分析等記錄〕12、質(zhì)控小組每個月至少進展一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進展不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)掌握指標進展分析，提出整改意見并在全科進展通報〔相關(guān)記錄、資料〕13、對本科室質(zhì)量與安全指標進展資料收集、分析〔1〕、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率〔再住院與再手術(shù)〕、死亡率〔住院死亡與術(shù)后死亡〕、安全指標〔并發(fā)癥與患者安全〕三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標〔2023年大局部數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出〕〔2〕、單病種〔特定病種〕質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種〔特定病種〕〔3〕、重癥醫(yī)學(xué)等特別科室的監(jiān)測指標〔4〕、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標〔5〕、醫(yī)院感染掌握的監(jiān)測指標14、科室質(zhì)量治理人員要承受質(zhì)量治理培訓(xùn)并能運用質(zhì)量治理方法與工具進展質(zhì)量改進〔質(zhì)量治理小組人員〕貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI6、科室應(yīng)建立患者安全目標及實施措施〔同上第24點〕〔三〕、醫(yī)療技術(shù)治理1、醫(yī)療技術(shù)治理制度2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用狀況報告3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案4、技術(shù)、工程準入制度5、科室技術(shù)工程開展狀況〔近三年〕〔名目、臨床技術(shù)、工程申報、審批資料、全程追蹤治理與隨訪評價、技術(shù)、工程工作記錄本、申報前科室爭論記錄6、技術(shù)、工程大事登記、報告材料7、高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)力量與質(zhì)量績效評價資料〔介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等〕8、?？萍夹g(shù)工程完成狀況〔一般?？?、重點?？萍夹g(shù)工程完成狀況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報醫(yī)務(wù)科、一份科室留存〕〔四〕臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改進1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進展評價、準時收集記錄實施效果評價分析、改進3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息4、院臨床路徑工作實施方案〔院文〕5、臨床路徑治理制度6、臨床路徑知情同意制度7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。8、臨床路徑患者滿足度調(diào)查表及匯總表10、臨床路徑變異表11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單12、科室臨床路徑實施效果評價準時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量治理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施狀況貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI8、有掌握“非打算再次手術(shù)”的治理制度與流程9、圍手術(shù)期治理制度、手術(shù)部位標識制度與流程10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價〔非打算再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反響、改進〕12、把“非打算再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價再評價，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)〔七〕、抗菌藥物治理：1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用治理標準4、抗菌藥物合理使用記錄5、XXX科抗菌藥物合理使用治理小組6、抗菌藥物合理使用治理小組工作職責7、XXX科抗菌藥物合理使用治理規(guī)定8、醫(yī)院抗菌藥物分級治理制度9、抗菌藥物使用治理小組活動記錄10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價11、抗菌藥物使用根本名目、藥品處方集、特別藥品說明書12文及責任狀及科內(nèi)掌握措施13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷14、藥物不良反響登記表貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量治理組織1、質(zhì)量治理體系：質(zhì)量與安全治理委員會、質(zhì)量治理相關(guān)小組、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等。2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。3、科室治理：①科室質(zhì)量與安全治理小組； ②工作打算、制度的落實及治理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進展資料收集與分析，提出改進措施；③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。4、質(zhì)量治理組織：①醫(yī)療質(zhì)量治理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全治理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。④用案例說明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。5、治理組織充分發(fā)揮作用①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次〔記錄〕。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標、打算供給決策支持。爭論本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次〔記錄〕。④各組織協(xié)作，推動質(zhì)量與安全治理改進，效果明顯。6、質(zhì)量治理部門①依據(jù)總體目標，制定打算與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量治理職能〔記錄〕。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估〔每季一次〕。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量治理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控〔有相應(yīng)措施〕，成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反響及改進措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物治理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、生兒病房等。以上均制定治理標準及治理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反響，有改進措施。3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理制度、操作標準、診療指南①有完善的質(zhì)量治理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的治理規(guī)范，對制定、審核、批準、公布、作廢等有統(tǒng)一流程。〔定期修訂及更〕③醫(yī)務(wù)人員把握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作標準、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。4、“三基”培訓(xùn)與考核〔每二年一次〕①在崗人員掩蓋率≥95%合格率≥95%5、報告醫(yī)療安全〔不良〕大事與缺陷①醫(yī)療風(fēng)險治理方案〔包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等〕。②制定相應(yīng)的風(fēng)險治理制度、流程和標準。③建立不以懲罰為原則的主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險大事的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全治理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標的知曉率≥90%，〔患者安全典型案例分析〕。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標落實狀況進展檢查、分析、反響、提出改進措施。6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門治理人員的培訓(xùn)與教育 ①把握一種及以上治理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實狀況進展追蹤、評價、表達成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量治理小組人員，承受質(zhì)量治理相關(guān)技能培訓(xùn)。7、建立醫(yī)療質(zhì)量掌握、安全治理信息。〔供給依據(jù)〕①有指定部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口治理，便利調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)工程：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期治理與手術(shù)分級治理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染治理；G病歷質(zhì)量；H急危重癥治理；I醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J患者滿足度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量治理活動。三、醫(yī)療技術(shù)治理—醫(yī)務(wù)科負責四、臨床路徑與單病種治理1、組織體系：臨床路徑治理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。2、依據(jù)《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序〔明示〕，73、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。4、建立實施監(jiān)測平臺〔信息系統(tǒng)中〕，監(jiān)控實施與變異。5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行治理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進意見和措施。6、有對病歷進展監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序〔按監(jiān)測指標要求〕。7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。〔入組率≥80%，入組完成率≥70%〕8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿足度調(diào)查。②對療效、費用及本錢進展衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種治理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進展匯總與分析。9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬10、評審前一年內(nèi)的住院病歷〔單病種〕，無“選報”現(xiàn)象〔上報信息正確、準時、牢靠〕。五、住院診療治理〔科室〕第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院治理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、標準化、科學(xué)化治理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生局《2023年醫(yī)療效勞質(zhì)量安全專項整改方案》的通知。2、上級醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進需要。 1.健全院科醫(yī)療治理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全治理第一責任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題爭論醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量治理責任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全治理,負責指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進展醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有打算、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、護理治理等，定期爭論醫(yī)療質(zhì)量安全治理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與力量，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)打算，定期進展，確保培訓(xùn)效果。四、強化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)力量、醫(yī)患溝通力量。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全大事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。六、加強重點部門及重點崗位的治理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識，不斷改進醫(yī)療效勞，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療效勞標準化、人性化。九、切實加強科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進打算》，并在實施過程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進方案1：依據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果準時調(diào)整，檢查治療打算及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2：加強運行病歷的監(jiān)控與治理，落實核心制度和標準 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病考核方法及改進措施：歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷準時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度狀況進展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，準時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題準時整改、處理。3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理治理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必需履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。4：標準治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標準科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。5:要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷準時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度狀況進展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，準時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，覺察問題準時整改、處理。6:考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必需履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進展檢查、落實。7:標準治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標準》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標準科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?！踩抽T診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境和診療流程合理，效勞設(shè)施齊全便利，符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。完善和公示醫(yī)療效勞收費價目表。完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、標準。檢查首診負責制度，檢查落實狀況以抽查門診病歷為主。改進措施：〔1〕門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實一般門診，提高門診確診力量，保障門診診療質(zhì)量。改進措施：〔1〕完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、提高門診確診率?！?〕依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診力量。檢查標準2:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ翰榭磦魅静☆A(yù)檢分診有關(guān)制度?！?〕法定傳染病報告率100％。改進措施：〔1〕加強傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)狀況?！?〕定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零?！?〕藥事質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品治理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定》、《處方治理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和標準?？己朔椒ㄅc改進措施：〔1〕成立藥事治理組織，制定藥事治理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標選購的規(guī)定，藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程?！?〕認真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和標準。定期進展《麻醉藥品和精神藥品治理條例》、《處方治理方法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)問掌 握狀況考核。〔3〕不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特別藥品治理等主要崗位，要求內(nèi)容標準、可操作性強?！?〕每月召開質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題準時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，治理標準，能為患者供給安全、準時、有效的藥學(xué)效勞。改進措施：〔1〕門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明效勞標準及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特別〔如傷、殘〕病人效勞的措施。門診設(shè)有藥物詢問窗口或詢問臺，有藥師為門診患者供給詢問效勞并記錄合理用藥方面的詢問?！?〕加強詢問藥師素養(yǎng)，不斷提高用藥詢問效勞水平?！?〕調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、留意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％?！?〕不斷完善藥品召回制度，健全標準。檢查標準3：加強處方治理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改進措施：〔1〕要求處方書寫標準，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌?！?〕依據(jù)《處方治理方法》的要求，每月隨機進展一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處催促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。依據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準4：加強特別藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特別藥品治理與使用狀況。改進措施：〔1〕按國家有關(guān)規(guī)定對特別治理藥品進展治理、貯存與使用，有嚴格的使用標準與程序，有安全保證措施?！?〕成立特別藥品治理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特別藥品的治理狀況?！?〕嚴格執(zhí)行特別藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特別藥品治理的常識，協(xié)作醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標準5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：〔1〕依法執(zhí)業(yè)，制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。〔2〕嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。〔3〕對過期、變質(zhì)、失效藥品準時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚?！?〕加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的效勞滿足?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M足度檔案。改進措施：〔1〕建立收集意見渠道，建立科室滿足度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反響、有考核整改措施?！?〕強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平?！?〕加強藥事人員效勞意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的效勞水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥房的服務(wù)滿足度不斷提高?！?〕每月召開質(zhì)量治理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。〔十七〕護理質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成局部，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和安康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量治理，不斷提高護理效勞質(zhì)量，使病人滿足是護理治理的中心任務(wù)。檢查標準1.護理理組織①嚴格依據(jù)《護士條例》規(guī)定實施護理治理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證明施。②依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理治理組織體系。③護理治理部門實行目標治理責任制，職責明確。④護理治理部門結(jié)合醫(yī)院實際狀況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機制?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理治理組織體系狀況。改進措施：在前期工作的根底上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到嫻熟把握，如查對制度、過失事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準 2.護理人力資源治理：①有明確的護士治理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)力量要求和工作標準。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)力量有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少到達0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少到達衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)打算?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源治理狀況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1,醫(yī)院護士總數(shù)至少到達衛(wèi)生技術(shù)人員50%。制定各護理工作崗位任務(wù)和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培育打算，每月堅持護理講座1次，堅持每月進展1項護理技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試，促進護理人員的理論水平和工作力量不斷提高。各科室要依據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓(xùn)打算，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練打算，每月進展理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，連續(xù)鼓舞護理人員院內(nèi)進修。檢查標準3.護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核方法和持續(xù)改進方案。有根底護理、?？谱o理質(zhì)量評價標準，《病歷書寫根本標準〔試行〕》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的治理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場抽查。改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的根底上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全治理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)把握常見應(yīng)急預(yù)案。加強護理安全教育，提高風(fēng)險意識，準時覺察和處理一切擔憂全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質(zhì)量治理委員會的作用，定期進展護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進展質(zhì)量檢查一次，并做到準時反響，要抑制敷衍了事的工作作風(fēng)，切實覺察質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高。科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，準時訂正護理疏漏，杜絕過失隱患。護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全治理，提倡護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)視約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到尋常督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強對高風(fēng)險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，準時疏導(dǎo)、準時幫助解決，指導(dǎo)護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高。護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導(dǎo)檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。檢查標準4.臨床護理治理：①表達人性化效勞，落實患者知情同意與隱私保護，供給心理護理效勞。②根底護理合格率≥90%；③護士對住院患者的用藥、治療供給標準效勞。④對圍手術(shù)期護理患者有標準的術(shù)前訪視和術(shù)后支持效勞制度與程序。⑤供給適宜的康復(fù)和安康指導(dǎo)。⑥各項特別檢查護理措施到位。⑦親熱觀看患者病情變化，依據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗洠F(xiàn)場查看。改進措施：加強住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等安康教育工作，護理人員要加強學(xué)習(xí)，把握?？茖W(xué)問、康復(fù)學(xué)問和預(yù)防保健學(xué)問。各科室要開通病人詢問熱線，以滿足病人的需求。檢查標準5.護理過失報告和治理制度：有護理過失報告和管理制度。主動報告護理不良大事；完善專項護理質(zhì)量治理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良大事評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。改進措施：實行措施鼓舞科室主動報告護理不良大事，加強各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀看，定期進展護理不良大事爭論會，查找發(fā)生時間的緣由，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地進展，特制定醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進方案。一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)療技術(shù)、治理水平不斷提高。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確，職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作到達法制化、標準化、科學(xué)化的治理效勞水平。努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量與治理水平到達三級甲等精神病院水平。三、制定依據(jù)：〔一〕依據(jù)衛(wèi)生部《三級兒童醫(yī)院醫(yī)院評審標準》〔2023年版〕實施細則制定?！捕成霞夅t(yī)政治理部門治理文件?！踩骋愿黝惙煞ㄒ?guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。四、具體措施：〔一〕健全質(zhì)量治理組織體系醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會〔醫(yī)院〕、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組〔科部、病區(qū)或科室〕和各級醫(yī)務(wù)人員自我治理的三級治理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量掌握組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。1、醫(yī)院質(zhì)量治理委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、病案治理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、護理質(zhì)量及安全治理委員會等，各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科相關(guān)人員組成，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理工作的第一責任者。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量治理機構(gòu)。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負責召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的問題進展爭論和爭論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量治理打算；指導(dǎo)、監(jiān)視全院性的質(zhì)量治理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風(fēng)險防控工作會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護理缺陷進展總結(jié)分析，并制定持續(xù)改進措施；為院長決策供給支持。2、科室質(zhì)控小組：科主任為科室質(zhì)量安全治理第一責任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量掌握小組由科主任或副主任、護士長、及其他相關(guān)人員1-3人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。按時參與醫(yī)院質(zhì)控科的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。按打算組織科內(nèi)“三基”訓(xùn)練，每月開展一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查。3、醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控要求：醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量掌握，如三級查房制度、交接班制度、手術(shù)分級治理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實施〔二〕加強質(zhì)量監(jiān)管1、質(zhì)量督導(dǎo)科室包括：醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項工作打算，提出各項治理措施的初步意見和方案由各委員會爭論通過。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)視檢查，監(jiān)視檢查醫(yī)院治理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院治理標準的執(zhí)行狀況。以醫(yī)院治理評價體系為基礎(chǔ)建立醫(yī)院治理的具體科室考核方法，并修訂考核細則。對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進展分析總結(jié)，實行確實可行的干預(yù)措施。2、質(zhì)控科職責：承受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)控；定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反響醫(yī)療質(zhì)量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析總結(jié)后，提出整改意見；每季度進展醫(yī)療質(zhì)量考核通報。〔三〕、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。結(jié)實樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量與安全的氣氛，提高全員質(zhì)量安全治理與改進的參與力量。將質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)打算，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門治理人員全面承受治理培訓(xùn)與教育，確保培訓(xùn)效果，能將治理工具運用于日常治理活動中?！菜摹?、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)打算及考核制度。抓好抓實根底理論、根本學(xué)問、根本技能，強化依法執(zhí)業(yè)力量、臨床思辨力量和醫(yī)患溝通力量。〔五〕、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全治理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、掌握及追溯機制，針對風(fēng)險完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或標準，完善3重大醫(yī)療安全大事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外大事的防范。按規(guī)定報告不良大事與隱患缺陷，不隱瞞和漏報?！擦场⒓訌娭攸c部門及重點崗位的治理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護室、護理治理、醫(yī)院感染掌握的工作重點，以及其他重點部門科室〔急診、臨檢、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管打算和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月進展檢查、有監(jiān)控記錄?！财摺?、依法加強醫(yī)療技術(shù)治理，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級治理和監(jiān)視評價治理。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案，對開展醫(yī)療技術(shù)進展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評價?！舶恕?、加強學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量掌握標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)治理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，標準臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?！簿拧?、堅持以病人為中心，強化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識，不斷改進醫(yī)療效勞，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化效勞流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療效勞標準化、人性化?！彩?、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，建立質(zhì)量安全治理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量治理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果供給依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進打算》，并在實施過程中不斷完善。〔十一〕、強化個人質(zhì)量掌握治理要求，在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務(wù)人員自我治理，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量掌握、如三級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實施。五、質(zhì)控方法和獎懲制度質(zhì)量掌握包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成局部。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為：〔一〕門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控治理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：1、預(yù)約診療、掛號、分診：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。2、診療質(zhì)量：〔l〕首診醫(yī)師負責制：①詢問病史具體，檢查標準，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷書寫標準書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為抽查病歷書寫)；②建議?？崎T診就診；③收住院?！?〕復(fù)診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反響，依從性，下一步診療打算與方案；②收住院或連續(xù)門診治療?！?〕第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。〔4〕當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進展入院前病情與風(fēng)險評估，注明入院方式。3、質(zhì)控治理：〔1〕定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作狀況?！?〕門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)。〔3〕傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行狀況，傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)狀況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度狀況?！?〕急診處理：抽查對重大、緊急、意外大事處理流程知曉狀況?！?〕醫(yī)療投訴處理記錄，對覺察問題的整改記錄?！?〕臨床危機值報告制度、綠色通道治理制度的執(zhí)行狀況?！?〕醫(yī)務(wù)人員與患者對部門效勞滿足度≥90%；門診藥品比100%?！捕巢^(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)治理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時內(nèi)完成：〔1〕病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)賜予初步處理?！?〕由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫〔24小時內(nèi)完成住院病歷〕。〔3〕必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)爭論、科間或院內(nèi)會診?！?〕急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看62、入院前三天內(nèi)：〔1〕確診者按診療常規(guī)進展?！?〕未確診者，做進一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)爭論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必需進展區(qū)內(nèi)病例爭論或院內(nèi)會診，確診者按診療打算實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進展科部爭論、或全院會診。4、診查措施：〔1〕24小時內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查。〔2〕賜予必要的?？茩z查?！?〕對檢查結(jié)果有記錄和分析?！?〕按規(guī)定進展必要的復(fù)查。5、治療措施：〔1〕藥物治療，按?？朴盟帢藴什栏駡?zhí)行；〔2〕加強抗生素的合理使用；〔3〕用藥后留意觀看療效；〔4〕依據(jù)病情、療效準時更改、調(diào)整用藥方案。〔5〕留意觀看藥物的不良作用，留意藥物間的相互作用，留意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。〔6〕合理承受必要的物理治療、心理治療?！?〕特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。6、轉(zhuǎn)歸：〔1〕治愈——出院，?？崎T診隨訪?！?〕好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。〔3〕未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例爭論并準時上交病案。7、出院：〔1〕治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院?！?〕好轉(zhuǎn)者由主任或副主任