髕骨脫位臨床診療規(guī)范樣本

髕骨脫位臨床診療規(guī)范樣本[定義]當(dāng)外傷或先、后天疾患使髕骨內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定構(gòu)造的動(dòng)力平衡受到破壞時(shí)，髕骨可能脫離正常位置發(fā)生脫位或半脫位。如果膝關(guān)節(jié)本身存在著不穩(wěn)定因素，又稱之為髕骨不穩(wěn)。較多的髕骨脫位病人存在著髕骨不穩(wěn)定因素。[診療根據(jù)]病史本病多見于青少年，急性外傷性髕骨脫位普通有明顯的外傷史。而對(duì)于髕骨不穩(wěn)造成的髕骨脫位，有時(shí)很輕微的損傷暴力即可造成脫位出現(xiàn)，例如在跑跳過程中即可出現(xiàn)髕骨脫位，這類病人有膝關(guān)節(jié)無(wú)力以及復(fù)發(fā)性髕骨脫位病史。癥狀和體征（一）傷后膝關(guān)節(jié)快速腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)瘀斑。髕骨不穩(wěn)患者腫脹瘀斑可不明顯。（二）不能站立與行走，膝關(guān)節(jié)局部功效障礙。（三）髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛。（四）膝關(guān)節(jié)屈曲位不能在股骨髁間窩內(nèi)捫及髕骨。但傷后患者往往自行將髕骨復(fù)位。（五）髕骨不穩(wěn)患者可有骨性關(guān)節(jié)炎體現(xiàn)：急性期可有關(guān)節(jié)腫脹、積液、浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)伸直位，壓迫髕骨并使其上下左右移動(dòng)，可感到或聽到髕骨背面有壓軋音，并伴有酸痛。主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)亦可感到或聽到壓軋音。（六）髕骨不穩(wěn)患者可出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌萎縮特殊檢查對(duì)于髕骨不穩(wěn)定的患者需要做下列多個(gè)檢查：（一）髕骨壓痛或擠壓痛（Grindingtest）陽(yáng)性早期壓痛位于髕骨的內(nèi)下方或膝的內(nèi)側(cè)間隙，關(guān)節(jié)軟骨變性加劇時(shí)擠壓推動(dòng)髕骨疼痛加重。（二）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻普通狀況下股骨軸線與脛骨軸線形成一向外開放的鈍角－股脛角（FTA），正常該角度為165°～170°，如果該角度減少則髕骨外脫位的機(jī)會(huì)就增加。正常髂前上棘與一二趾蹼間聯(lián)線（下肢力線）通過髕骨中點(diǎn)。如果通過髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)闡明有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻。（三）Ｑ角測(cè)量該角是由股四頭肌牽拉力線與髕腱的延長(zhǎng)線于髕骨中心交叉所形成的，臨床上該角相稱于髂前上棘到髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心連線之間的夾角。當(dāng)股四頭肌功效失?；虼嬖谙ネ夥?、脛骨外旋、脛骨結(jié)節(jié)偏外和股骨前傾角增加等畸形時(shí)，該角增加，股四頭肌收縮將使髕骨向外側(cè)脫位。（四）Clarke實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性辦法是令被檢查者仰臥并屈膝30°位，以拇指和食指將患者髕骨由上向遠(yuǎn)端擠壓，并令患者用力伸膝而引發(fā)疼痛。（五）關(guān)節(jié)松弛膝伸直位推髕骨外移超出本身寬度的1/2，屈膝30°位推髕骨外移≥1cm。關(guān)節(jié)松弛按髕骨向外移位程度可分為三度。=1\*ROMANI度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上；=2\*ROMANII度：髕骨中心位于軸線的外側(cè)；=3\*ROMANIII度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線。（六）髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其它四指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如不能使髕骨外側(cè)面升高或稍稍超出水平面則表面外側(cè)支持帶過分緊張。（七）Apprebension征（又稱恐懼實(shí)驗(yàn)）陽(yáng)性患膝放松，檢查者將其固定于20°～30°位，將髕骨向外側(cè)推呈半脫位狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患者會(huì)忽然感到疼痛并抗拒髕骨的進(jìn)一步外移。（八）軌跡實(shí)驗(yàn)患者位于床邊，雙小腿下垂，膝屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，與否是一條直線。若有向外滑動(dòng)，則為陽(yáng)性。輔助檢查（一）X線檢查正位片可進(jìn)行Q角和股脛角的測(cè)定，側(cè)位片重要用于髕骨位置高低的測(cè)定，軸位片可進(jìn)行髕骨外移距離、Facet角（髕骨關(guān)節(jié)面角）、股溝角(Sulcusangle,SA)、適合角（Congruenceangle,CA）、外側(cè)髕股角（P-TA）、髁間深度比、髕骨深度比等的測(cè)量，從而理解髕骨不穩(wěn)定的骨性因素。（二）關(guān)節(jié)造影檢查膝關(guān)節(jié)造影能夠顯示半月板及髕股相對(duì)關(guān)節(jié)面，以及某些癥狀不明顯而普通檢查難以檢查者，對(duì)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及輕度半脫位可早期發(fā)現(xiàn)。（三）CT檢查CT掃描，使膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松，可對(duì)髕股關(guān)節(jié)作任何一處斷面的掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測(cè)量和計(jì)算。是髕骨不穩(wěn)的強(qiáng)有力的診療手段。對(duì)于髕骨外側(cè)脫位合并骨軟骨骨折患者有時(shí)能夠清晰顯示骨折塊位置以及髕骨損傷部位（四）核磁共振（MR）檢查對(duì)于髕骨不穩(wěn)及髕骨脫位經(jīng)常合并出現(xiàn)的髕骨軟骨骨折，髕股關(guān)節(jié)的退變，與否合并半月板的損傷及膝關(guān)節(jié)周邊軟組織的變化，核磁共振檢查能提供較為精確的信息，能夠早期發(fā)現(xiàn)X光片、CT甚或是關(guān)節(jié)鏡無(wú)法顯示的軟骨損傷。髕骨外側(cè)脫位時(shí)損傷內(nèi)側(cè)支持帶，MR對(duì)于內(nèi)側(cè)支持帶損傷的顯示有著明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于急性脫位，因早期關(guān)節(jié)內(nèi)積血較重，干擾正常組織顯象，不建議過早進(jìn)行核磁共振檢查。（五）關(guān)節(jié)鏡檢查是一種侵入性的檢查辦法。檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的關(guān)系，還可評(píng)定關(guān)節(jié)軟骨面損害程度，根據(jù)髕骨軟骨面退變程度決定選用何種手術(shù)。[證候分類]一、創(chuàng)傷性髕骨脫位：由外傷造成的髕股關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有明顯的急性外傷史，無(wú)明顯的局部解剖構(gòu)造缺點(diǎn)。二、習(xí)慣性髕骨脫位：存在有髕骨不穩(wěn)定的因素，在此基礎(chǔ)上造成的髕骨脫位，可無(wú)明顯外傷史，多為髕骨外脫位。三、先天性髕骨脫位：指出生便存在的持續(xù)性脫位，又稱不可復(fù)性髕骨脫位。其特點(diǎn)為髕骨脫位恒定不變，主動(dòng)伸膝無(wú)力，膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。[治療]一、非手術(shù)治療（一）創(chuàng)傷性髕骨脫位的保守治療通過膝關(guān)節(jié)過伸位，在髕骨外緣擠壓即能把脫位的髕骨復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)攝X線片，除觀察髕骨復(fù)位狀況外，必須觀察與否存在骨軟骨骨折，如有碎骨塊，必須行手術(shù)治療。復(fù)位后長(zhǎng)腿石膏固定4～6周。保守治療可因內(nèi)側(cè)構(gòu)造的松弛，此后發(fā)生半脫位。髕骨不穩(wěn)定的保守治療1、限制活動(dòng)限制患者日常生活中的某種活動(dòng)，如上下樓梯、爬山等，可減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕骨脫位的機(jī)會(huì)，使癥狀得到改善。當(dāng)癥狀急性發(fā)作時(shí)，要嚴(yán)格限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，必要時(shí)可石膏固定以利于炎癥的消退。2、股四頭肌的鍛煉股四頭肌的鍛煉特別是股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉對(duì)于髕骨不穩(wěn)的治療有著重要意義。股內(nèi)側(cè)肌于髕骨的附著處有避免髕骨外脫位的作用。鍛煉方式有大腿肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉以及肌力的鍛煉。3、支具的應(yīng)用髕骨支含有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它普通在急性脫位期或活動(dòng)時(shí)應(yīng)用，休息時(shí)去除，避免長(zhǎng)久應(yīng)用造成股四頭肌的萎縮，從而加重髕骨的不穩(wěn)定。二、手術(shù)治療（一）創(chuàng)傷性髕骨脫位的手術(shù)治療經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)切口探查內(nèi)側(cè)支持帶撕裂狀況，沖洗和探查膝關(guān)節(jié)。取出全部游離的骨軟骨碎片，并認(rèn)真搜查與否尚有游離骨片或關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷。然后修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌肌腹或髕旁內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，應(yīng)特別注意修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌始于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部分的損傷。如果此起點(diǎn)已撕裂并向近側(cè)回縮，內(nèi)收肌纖維附著于髕骨的角度將發(fā)生明顯的變化。這些肌纖維對(duì)于避免髕骨外側(cè)脫位復(fù)發(fā)有著十分重要的作用。分層關(guān)閉切口，并用膝關(guān)節(jié)制動(dòng)器固定。（二）習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)治療1、外側(cè)松解術(shù)適應(yīng)癥：外側(cè)軟組織攣縮、緊張。(2)操作辦法：延髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊纖維層，遠(yuǎn)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)，近端規(guī)定達(dá)成股外側(cè)肌的遠(yuǎn)側(cè)1/3，涉及外側(cè)髕骨韌帶及外側(cè)髕脛韌帶。盡量保持滑膜層完整。手術(shù)時(shí)認(rèn)真識(shí)別膝上外側(cè)血管，并以電凝止血，避免術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血。置放引流，術(shù)后加壓包扎。2、近端重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：Q角不不大于17°，Install指數(shù)不大于1.2的髕骨習(xí)慣性脫位及髕骨不穩(wěn)定。該手術(shù)不涉及髕腱及脛骨結(jié)節(jié)事實(shí)上是一種股四頭肌成型手術(shù)。(2)操作辦法①Instsall手術(shù)：由股內(nèi)側(cè)肌止于股四頭肌肌腱的上緣開始，延股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)的邊沿向遠(yuǎn)側(cè)延伸，外側(cè)松解，不傷及關(guān)節(jié)囊滑膜層。使股內(nèi)側(cè)肌向外向遠(yuǎn)端移位。如果出現(xiàn)過分松弛，應(yīng)通過重疊縫合將肌肉－肌腱瓣縮短后再將其縫合至髕骨?？p合線應(yīng)在中線上。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。②Madigan、Wissinger及Donaldson手術(shù)：手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)切口，分離股內(nèi)側(cè)肌斜頭，完整保存股內(nèi)側(cè)肌于內(nèi)側(cè)肌間隔的附著點(diǎn)。向遠(yuǎn)側(cè)及內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)股內(nèi)側(cè)肌，使其覆蓋于髕骨之上。用結(jié)實(shí)的縫合線將轉(zhuǎn)為的肌肉臨時(shí)固定于髕骨上，屈膝60°觀察髕骨位置，確保髕骨外緣于股骨外髁的外緣在同一條直線上。如髕骨仍向外移位，則松解外側(cè)支持帶。位置滿意后，徹底牢固固定股內(nèi)側(cè)肌。分層閉合切口。彈力繃帶加壓包扎，石膏固定膝關(guān)節(jié)于中立位。3、遠(yuǎn)端重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：適合于Q角不不大于20°的習(xí)慣性髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)定，Install指數(shù)不不大于1.2者附加髕韌帶止點(diǎn)的遠(yuǎn)端移位。(2)操作辦法①Roux-Goldthwait手術(shù)：取髕旁內(nèi)側(cè)切口，將髕韌帶縱向劈開，外側(cè)半于脛骨結(jié)節(jié)部位銳性剝離，將游離的髕韌帶外側(cè)半遠(yuǎn)端通過內(nèi)側(cè)半的后方穿過，縫合固定于脛骨上端的內(nèi)側(cè)。最佳是手術(shù)切開部分鵝足，骨膜下剝離少量，將髕韌帶外側(cè)半游離端固定于鵝足與骨質(zhì)之間，而后將鵝足重新固定。游離端固定位置的選擇以內(nèi)側(cè)半不松弛，其兩者的合力方向與股骨干長(zhǎng)軸一致為準(zhǔn)。②Galeazzi手術(shù)：髕旁內(nèi)側(cè)切口，于鵝足部位附近，耐心尋找半腱肌止點(diǎn)，并將之向近端游離，近端切斷，鹽水紗布包裹備用。髕骨外側(cè)軟組織松解。以由細(xì)到粗的鉆頭經(jīng)髕骨前背面之間斜行由內(nèi)下向外上鉆孔。肌腱通過骨隧道用轉(zhuǎn)位之肌腱將髕骨牽向遠(yuǎn)側(cè)及內(nèi)側(cè)。而上崎介紹的手術(shù)辦法為半腱肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)切斷，髕骨由內(nèi)上向外下作隧道，半腱肌穿過反折縫合。③Elmslie-Trillat手術(shù)涉及內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，外側(cè)支持帶的松解，以及脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移。Cox及Shelbourne、porter、Rozzi對(duì)此手術(shù)進(jìn)行了改良。通過調(diào)查，Cox改良的手術(shù)辦法較Shelbourne、porter、Rozzi提出的病殘率為低。Cox改良的Elmslie-Trillat手術(shù)：髕旁外側(cè)切口，髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌肌腱止點(diǎn)處行“Z”字成形術(shù)。分離髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，楔型鑿下脛骨結(jié)節(jié)，向遠(yuǎn)端掀起一薄層通過遠(yuǎn)端的骨膜蒂，剝離前內(nèi)側(cè)骨膜，向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)連在骨膜上的脛骨結(jié)節(jié)以重排股四頭肌的伸膝裝置，將結(jié)節(jié)置于能使髕骨在股骨髁間凹內(nèi)有最佳對(duì)線活動(dòng)的位置，兩枚松質(zhì)骨螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)。將髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縫合于掀起的骨膜以加強(qiáng)固定。折疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，拉近股內(nèi)側(cè)肌，勿將股內(nèi)側(cè)肌前移至髕骨上。Shelbourne、porter與Rozzi改良的Elmslie-Trillat手術(shù)：髕骨外側(cè)松解，髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)顯露清晰。用骨刀切一種扁平骨膜瓣，前方呈錐型，遠(yuǎn)端連帶有骨膜蒂。內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)骨瓣，折斷遠(yuǎn)端皮質(zhì)，克氏針維持其位置，被動(dòng)全幅度活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。如位置良好后松質(zhì)骨拉力螺釘固定。另外，有人更樂意采用脛骨結(jié)節(jié)的斜行截骨，將脛骨結(jié)節(jié)向前及內(nèi)側(cè)移位。4、近端及遠(yuǎn)端聯(lián)合重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：嚴(yán)重的髕骨習(xí)慣性脫位。(2)操作辦法：取髕旁外側(cè)切口，松解外側(cè)支持帶盡量避免進(jìn)入滑膜層。前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨探查關(guān)節(jié)腔。將髕腱止點(diǎn)連同骨片從脛骨結(jié)節(jié)切下，重新固定于原位置的內(nèi)下方。如髕骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)，股內(nèi)側(cè)肌移位進(jìn)行矯正。內(nèi)側(cè)支持帶不可前移，否則會(huì)造成后來(lái)半月板受損。分層縫合。5、髕骨切除及股四頭肌成形手術(shù)(1)適應(yīng)癥：髕骨切除只是髕骨復(fù)發(fā)性脫位或半脫位的最后一種手術(shù)。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且患者年紀(jì)較大（最少超出40歲）時(shí)始有實(shí)施這類手術(shù)的指征。(2)操作辦法：在髕骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)的前方行橫向“U”形切口。通過銳性分離，從股四頭肌腱及其擴(kuò)張部?jī)?nèi)游離出髕骨。探查關(guān)節(jié)腔，軟骨面損害區(qū)域予以修整成型及鉆孔減壓，損傷的半月板予以切除。游離股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)，形成“V”形瓣，將其向遠(yuǎn)端及外側(cè)移位并縫合，使其部分覆蓋因髕骨切除所形成的缺損。不應(yīng)縫合在外側(cè)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部遺留的縫隙?；尤绻皇翘o張的話，可予以縫合。完畢修補(bǔ)后，確保膝關(guān)節(jié)可在縫合線張力不太大的狀況下被動(dòng)屈曲90°。術(shù)后石膏固定。三、藥品治療（一）中藥治療1、內(nèi)服藥早期內(nèi)服活血消腫止痛湯藥，如活血靈（內(nèi)部制劑）、活血疏肝湯加牛膝、木瓜以及中成藥三七接骨丸（內(nèi)部制劑）；繼服養(yǎng)血通絡(luò)止痛中藥，如養(yǎng)血消痛丸（內(nèi)部制劑）；后期內(nèi)服舒筋活絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎之品，如加味益氣丸（內(nèi)部制劑）六味地黃丸。2、外用藥復(fù)位后外貼活血止痛膏，后期加強(qiáng)功效鍛煉的同時(shí)，外洗蘇木煎以通經(jīng)活絡(luò)，必要亦可用海桐皮湯、外洗藥方（內(nèi)部制劑）熏洗。（二）西藥治療術(shù)前30分鐘予以防止性抗生素應(yīng)用，普通不超出3天。晚期并發(fā)髕股關(guān)節(jié)疼痛及骨性關(guān)節(jié)炎者口服非甾體類藥品，關(guān)節(jié)內(nèi)注射硫酸玻璃酸鈉。四、康復(fù)治療(一)功效鍛煉術(shù)后早期的制動(dòng)造成的股四頭肌粘連加之關(guān)節(jié)內(nèi)積血機(jī)化后的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等，對(duì)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后功效影響較大，故初始就應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的功效鍛煉，即筋骨并重原則。術(shù)后早期即應(yīng)加強(qiáng)足踝部的屈伸活動(dòng)及股四頭肌的收縮，防止髕股關(guān)節(jié)粘連。4～6周后取除外固定進(jìn)行靜止自行車練習(xí)，并加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度練習(xí)，在強(qiáng)度及肌肉容量恢復(fù)