甲狀腺癌臨床路徑

甲狀腺癌臨床途徑（）一、甲狀腺癌臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期頸淋巴結(jié)去除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，第一版）1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)；2.影像學(xué)：重要依靠彩超診療，其它如CT、MRI及SPECT等可提供參考；3.病理：組織病理診療或術(shù)中冰凍活檢診療，有條件者倡導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查（濾泡癌除外）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，第一版）甲狀腺癌能夠分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌(FTC)、髓樣癌(MTC)和未分化癌（ATC），根據(jù)不同類型實(shí)施治療方案：1.原發(fā)灶解決：（1）一側(cè)腺葉及峽部切除，及同側(cè)V1區(qū)探查，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；（2）全甲狀腺切除及雙側(cè)V1區(qū)清掃（雙側(cè)有癌灶，或高危病例）。2.頸部淋巴結(jié)解決：頸淋巴結(jié)證明有轉(zhuǎn)移者行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（II—V1區(qū)），N0者能夠觀察。3.姑息性手術(shù)和/或氣管造瘺術(shù)：合用于腫瘤晚期無法徹底切除者。4.其它術(shù)式：如含有手術(shù)條件，對累及周邊組織、器官的患者，行擴(kuò)大切除及修復(fù)術(shù)。5.其它治療：（1）131I治療：合用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移者。（2）TSH克制治療：TSH應(yīng)控制在0.1μIu/L下列。（3）骨轉(zhuǎn)移者可用：雙磷酸鹽。（四）原則住院日為15-20天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：C73,D09.301甲狀腺癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評定）4-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血鈣、血磷、甲狀腺功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）甲狀腺及頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查；（4）針吸病理或會(huì)診病理。2.根據(jù)患者病情可選擇：甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功效，超聲心動(dòng)圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第5-6天。1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。4.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療涉及（1）切片診療（分類、分型、分期）；（2）免疫組化（必要時(shí)）；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)（必要時(shí)）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、甲狀腺功效。2.根據(jù)需要可復(fù)查頸部彩超及CT、X線胸片。3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（十）出院原則。1.傷口愈合好。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適宜縮小手術(shù)范疇。3.晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC及FTC患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后予以131I治療。4.甲狀腺癌普通對外照射放療不敏感。但對于有術(shù)中無法徹底切除的殘存癌灶者，不能經(jīng)手術(shù)或131I治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉(zhuǎn)移灶患者，可考慮采用外照射放療。

二、甲狀腺癌臨床途徑表單合用對象：第一診療為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期淋巴結(jié)去除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：15-20天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗(yàn)單、檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評定初步擬定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房，完善診療方案根據(jù)體檢、檢查等進(jìn)行術(shù)前分期完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷資料術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案完畢病歷統(tǒng)計(jì)向患者及其家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，訂立各項(xiàng)知情同意書完畢“術(shù)前準(zhǔn)備”重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血鈣、血磷、甲狀腺功效、感染性疾病篩查甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查針吸病理或會(huì)診病理甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，上消化道鋇餐，肺功效，超聲心動(dòng)圖等（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：同前患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)行PET-CT檢查其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：同前患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑擬明日在全麻下行甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，淋巴結(jié)去除術(shù)明晨禁食水明晨留置尿管手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備抗菌藥品皮試，術(shù)前30分抗菌藥品靜脈輸注備血（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹環(huán)境、設(shè)施及有關(guān)制度入院護(hù)理評定、實(shí)施對應(yīng)級別護(hù)理告知有關(guān)檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查晨起空腹留取化驗(yàn)實(shí)施對應(yīng)級別護(hù)理指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查的注意事項(xiàng)予以心理疏導(dǎo)手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)知識的指導(dǎo)告知患者注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的辦法病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（手術(shù)日）住院第6-7天（術(shù)后第1日）住院第7-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)擬定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及家眷交代術(shù)中狀況及術(shù)后注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評定，決定解決方法完畢病歷書寫注意頸部引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食水頸部引流接袋記量尿管接袋記量記出入量臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后小時(shí)后半臥位心電監(jiān)護(hù)吸氧止痛（必要時(shí)）補(bǔ)液抗菌藥品，手術(shù)時(shí)間超出2小時(shí)者，術(shù)中追加使用一次長久醫(yī)囑：外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理半流質(zhì)飲食頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）止痛（必要時(shí)）補(bǔ)液補(bǔ)鈣（必要時(shí)）抗菌藥品拔尿管，停記出入量根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功效、血鈣、血磷、甲狀旁腺素長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：測HR、BP補(bǔ)液補(bǔ)鈣（必要時(shí)）根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等主要護(hù)理工作晨起完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接執(zhí)行一級護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，禁食水觀察患者病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理執(zhí)行級別護(hù)理半臥位觀察患者病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理激勵(lì)患者早期下床活動(dòng)術(shù)后心理護(hù)理和生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉執(zhí)行級別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理用藥及有關(guān)治療的指導(dǎo)指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天（術(shù)后第3天）住院第9-14天（術(shù)后第4-9日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，決定解決方法完畢病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征上級醫(yī)師查房，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，決定解決方法住院醫(yī)師完畢常規(guī)病歷書寫根據(jù)頸部引流液狀況，拔除引流管上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評定，決定與否出院根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最后病理分期，制訂進(jìn)一步治療計(jì)劃完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：測HR、BP酌情補(bǔ)液根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查根據(jù)狀況行胸片、頸部超聲、CT檢查酌情更換抗菌藥品治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）傷口換藥拔引流管（24小時(shí)引流量≤50ml）臨時(shí)醫(yī)囑：拆線出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作執(zhí)行級別護(hù)理飲