外科課件：結(jié)直腸肛管疾病完整版

結(jié)直腸肛管疾病解剖生理概要第一節(jié)結(jié)腸的解剖結(jié)腸：全長(zhǎng)約150cm（120-200cm），自盲腸端至乙狀結(jié)腸末端管徑逐漸縮小，由7.5cm減至2.5cm。結(jié)腸的解剖三個(gè)解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、脂肪垂和結(jié)腸帶。結(jié)腸腸壁：漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。結(jié)腸的血管腸系膜上動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈結(jié)腸右動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈結(jié)腸左動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸的血管動(dòng)脈數(shù)字血管減影顯示結(jié)腸血供，邊緣動(dòng)脈與結(jié)腸平行走行。（BykindpermissionfromDr.JJachson,HammersmithHospital,London.）結(jié)腸的淋巴回流盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸近端的淋巴輸出管回流至腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。橫結(jié)腸遠(yuǎn)端、乙狀結(jié)腸及直腸的淋巴輸出管回流至腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)。直腸的解剖直腸在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相連，向下然后向前，移行于肛管，全長(zhǎng)12-15cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。肛管的解剖肛管是消化道的末端解剖肛管：上自齒狀線，下至肛門(mén)緣，長(zhǎng)約1.5cm。外科肛管：上自肛管直腸環(huán)，下至肛門(mén)緣，長(zhǎng)約3-4cm。為肛管內(nèi)外括約肌環(huán)繞，平時(shí)環(huán)狀收縮封閉肛門(mén)。齒狀線的臨床意義1．齒狀線是皮膚、粘膜的分界線2．齒狀線是動(dòng)脈供應(yīng)的分界線

上：直腸上、下動(dòng)脈供血；下：肛管動(dòng)脈供應(yīng)3．齒狀線是靜脈回流的分界線

上：回流靜脈至門(mén)靜脈；下：回流至腔靜脈4．齒狀線是神經(jīng)支配的分界線

上：迷走神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)；下：脊神經(jīng)支配有痛5．齒狀線是淋巴回流分界線

上：回流至骼內(nèi)淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

下：回流至腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)直腸肛管的解剖直腸的比鄰：男性：膀胱，前列腺，精囊腺，輸精管，輸尿管；女性：子宮，子宮頸，陰道；后壁：骶骨，尾骨等直腸周圍間隙（外科解剖間隙）直腸肛管的動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈是腸系膜下動(dòng)脈的主要延續(xù)支。直腸中動(dòng)脈來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的前支，在直腸外側(cè)韌帶內(nèi)從前外側(cè)進(jìn)入直腸系膜。直腸下動(dòng)脈是陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的終末支，并與直腸上動(dòng)脈的終末支吻合。直腸肛管的靜脈直腸靜脈叢：圍繞直腸，并從前面與膀胱靜脈叢（男性）和子宮陰道靜脈叢（女性）相連接。直腸上靜脈：來(lái)自直腸內(nèi)靜脈叢，在直腸筋膜和乙狀結(jié)腸筋膜的根部和直腸上動(dòng)脈伴行，并延續(xù)成腸系膜下靜脈。直腸中靜脈：沿著直腸中動(dòng)脈走形，并在盆外側(cè)壁注入髂內(nèi)靜脈前支。直腸肛管的淋巴回流腹膜反折以上直腸，其淋巴回流主要向上沿直腸上動(dòng)脈周圍淋巴管回流。腹膜反折以下的直腸，其主要向上回流，部分向側(cè)方經(jīng)閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)和髂總淋巴結(jié)向上回流。肛管的淋巴回流肛管淋巴回流向三個(gè)方向：向上、向側(cè)方同上，向下經(jīng)肛管、會(huì)陰至淺腹股溝淋巴結(jié)。結(jié)腸的功能吸收水分、葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。分泌堿性粘液和數(shù)種胃腸系激素。直腸的功能排便、吸收、分泌功能?？晌丈倭康乃?，鹽，葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液，以利排便；肛管功能僅是排泄糞便。結(jié)直腸肛管的生理基礎(chǔ)直腸肛管檢查方法第二節(jié)常用體位常用檢查方法肛門(mén)視診直腸指檢肛門(mén)鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查肛門(mén)檢查記錄方法按時(shí)鐘定位記錄體位直腸指檢對(duì)發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大，是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%左右的直腸癌可在直腸指檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。纖維結(jié)腸鏡檢查目前臨床應(yīng)用較廣，直腸疾病，如息肉、腫瘤等常規(guī)要求檢查全部結(jié)腸。不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療。還能用激光治療大腸息肉及大腸癌常用影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查結(jié)腸鋇灌或氣鋇雙重造影CT腔內(nèi)超聲MRI乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

SigmoidVolvulus第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)(主要成因）1、腸袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)2、系膜根部附著處過(guò)窄3、腸內(nèi)容物增加4、體位改變乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)特點(diǎn)1、多發(fā)生在老年人2、屬閉襻性梗阻3、經(jīng)非手術(shù)治療，可能緩解，但仍有再發(fā)可能，所以凡病人條件許可，應(yīng)考慮在合適的時(shí)間行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。4、自行緩解可能性小，故非手術(shù)治療失敗者均應(yīng)積極手術(shù)治療，有腸絞窄或腹膜炎者更應(yīng)行急診手術(shù)。潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第四節(jié)定義及特點(diǎn)發(fā)生在結(jié)、直腸粘膜層的一種彌漫性的炎癥性病變?？砂l(fā)生在結(jié)、直腸的任何部位，以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見(jiàn)，少許情況可累及回腸末端。病變多局限在粘膜層和粘膜下層，表現(xiàn)為粘膜的大片水腫、充血、糜爛和潰瘍形成。合并癥及并發(fā)癥1、中毒性巨結(jié)腸：病情進(jìn)展可發(fā)生腸穿孔及腹膜炎。2、大腸癌：結(jié)、直腸癌發(fā)病率高，約2-5%,而且有多中心的特點(diǎn)，預(yù)后不良。3、腸梗阻：在并發(fā)腫瘤時(shí)引起腸梗阻。4、腸道外并發(fā)癥：如皮膚黏膜病變、關(guān)節(jié)炎、肝功能損害、眼并發(fā)癥等。外科治療適應(yīng)證中毒性巨結(jié)腸穿孔或出血難以忍受的結(jié)腸外癥狀癌變出現(xiàn)頑固性癥狀時(shí)可考慮手術(shù)手術(shù)方式1.全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù):徹底切除病變可能復(fù)發(fā)的部位，也解除了癌變的風(fēng)險(xiǎn)，是潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)及其他手術(shù)的基礎(chǔ)。2.結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)：可以保留直腸、肛管功能，但存在復(fù)發(fā)及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。3.結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)：切除了患病的粘膜，保留了肛管括約肌。腸息肉及腸息肉病

Polyps&Polyposis第五節(jié)定義腸息肉：從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變。腸息肉?。涸谀c道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊的臨床表現(xiàn)。如家族性息肉病、Peustz-Jeghers綜合征、Gardner綜合征。家族性腺瘤性息肉病的典型特征大腸癌的癌前病變，占所有大腸癌的1%。結(jié)直腸癌的中位診斷年齡36歲，中位數(shù)死亡年齡40歲常染色體顯性遺傳病，外顯率為95%。腸道外表現(xiàn)：如Gardener綜合征、Turcot綜合征等腸息肉的治療經(jīng)肛門(mén)切除電灼切除肛門(mén)鏡下顯微手術(shù)切除手術(shù)治療：腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)其他：炎性息肉以治療原發(fā)腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯不需特殊治療。結(jié)直腸癌

ColorectalCancer第六節(jié)世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達(dá)國(guó)家第二位的惡性腫瘤中國(guó)第三位的惡性腫瘤結(jié)直腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀發(fā)病率呈上升趨勢(shì)！全世界每年以2%速度上升每年世界上新發(fā)病例約780,000人，每年死亡據(jù)估計(jì)的數(shù)字約440,000。約20%的患者在診斷時(shí)疾病已轉(zhuǎn)移，50%將會(huì)轉(zhuǎn)移并最終死于本病?？偟奈迥晟媛试诿绹?guó)約60%，西北和南歐45%，發(fā)展中國(guó)家38%，東歐和中國(guó)30%。疾病轉(zhuǎn)移的患者5年生存率小于10%。結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率結(jié)直腸癌發(fā)病比率中國(guó)：右半結(jié)腸：27%左半結(jié)腸：19%直腸：54%歐美：中國(guó)直腸癌流行學(xué)特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約1.5:1；最近的資料顯示結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸靠近，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致。低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌60%-70%。青年人（＜30歲）的直腸癌比例高，約10%-15%。飲食結(jié)構(gòu)：

飲食中動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)所占比例高、纖維素含量低結(jié)腸息肉：

家族性息肉病，直腸腺瘤結(jié)直腸慢性炎癥：

慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲(chóng)病遺傳因素以及遺傳易感性結(jié)直腸癌的病因結(jié)腸癌變過(guò)程模式圖正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移甲基化改變MCC/APC/MMR

突變/缺失K-ras突變nm23突變/缺失P53突變/缺失DCC突變/缺失結(jié)腸癌從細(xì)胞向癌變演進(jìn)，從腺瘤-癌序列約經(jīng)10-15年，在此過(guò)程中，遺傳突變包括癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR），抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、錯(cuò)配修復(fù)基因突變（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GRBP）及基因過(guò)度表達(dá)（COX-2、CD44v）。結(jié)直腸癌的發(fā)展特點(diǎn)增生惡變向腸壁穿透轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)全身轉(zhuǎn)移1．潰瘍型——結(jié)直腸癌多見(jiàn)類型2．腫塊型——多發(fā)生在右半結(jié)腸3．浸潤(rùn)型——多發(fā)生在左半結(jié)腸病理：大體形態(tài)病理：腫塊型病理：潰瘍型病理：浸潤(rùn)型病理：組織形態(tài)（1）腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌，（2）腺鱗癌：（3）鱗癌：（4）未分化癌：組織學(xué)分級(jí)：I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化直接浸潤(rùn)：浸潤(rùn)腸壁一周約需要1～2年。淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等。播散轉(zhuǎn)移：腹腔結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直腸癌）上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移中下段直腸癌以向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主；肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個(gè)方向轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔播散轉(zhuǎn)移經(jīng)血運(yùn)肝轉(zhuǎn)移A期腫瘤局限于腸壁，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期穿透腸壁，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期（C1，C2）不論局部浸潤(rùn)范圍，已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期已有遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)（如鎖骨上）轉(zhuǎn)移；已侵犯鄰近器官無(wú)法切除或形成冰凍骨盆；腹腔廣泛種植結(jié)直腸癌的Dukes分期Dukes分期與預(yù)后的關(guān)系5年生存率：DukesA可達(dá)90%DukesB60％－80%DukesC20％－50%DukesD僅為5%左右Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis

原位癌T1

腫瘤侵及粘膜下層。T2

腫瘤侵及固有肌層。T3

腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸周圍或直腸周圍組織。T4a

腫瘤穿透臟層腹膜T4b

腫瘤穿透臟層腹膜并侵犯周圍組織或臟器TNM分期（原發(fā)腫瘤T）Tis T1T2T3

T4

粘膜粘膜肌層粘膜下層肌層漿膜下層漿膜侵及鄰近器官（

T4b）TNM分期（原發(fā)腫瘤T）

TNM分期（區(qū)域淋巴結(jié)N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法估計(jì)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1(1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)N1a1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜或無(wú)腹膜的結(jié)直腸周圍組織腫瘤種植（tumordeposit）而無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2(4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)N2a4-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M）M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移

0期

TisN0M0

Ⅰ期T1N0M0

T2N0M0

Ⅱ期T3N0M0

T4N0M0

Ⅲ期任何TN1M0

任何TN2M0

Ⅳ期任何T任何NM1

臨床分期TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期TNM分期和Dukes分期的比較結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣及糞便性狀改變腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀全身癥狀左、右半結(jié)腸癌的區(qū)別右半結(jié)腸左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動(dòng)脈供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈靜脈回流腸系膜上V→門(mén)V

腸系膜下V→脾V→門(mén)V腸腔腔大，壁薄小內(nèi)容物液狀半固體生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)隆起型（腫塊型）多見(jiàn)，常壞死、潰破、出血和繼發(fā)感染浸潤(rùn)型多見(jiàn)，易引起腸腔狹窄及梗阻臨床表現(xiàn)右側(cè)腹部隱痛、腹部腫塊、貧血、乏力、消瘦左側(cè)腹或下腹部隱痛、排便習(xí)慣及性狀改變、排便困難、腹脹及腸梗阻直腸癌的臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣的改變直腸狹窄癥狀：大便形狀的改變癌腫破潰感染：血便、粘液便或膿血便癥狀便血80-90%肛門(mén)痛20%里急后重20%便秘10%粘液便35%便細(xì)40%便頻60-70%大便潛血檢查直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物病理學(xué)檢查其他檢查結(jié)直腸癌的臨床診斷方法詳細(xì)詢問(wèn)病史體格檢查（肛門(mén)指診）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、腫瘤標(biāo)記物等輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、CT、MRI、病理學(xué)檢查等確診、分期并制定治療方案結(jié)腸鏡檢結(jié)腸鋇灌腸檢查（結(jié)腸癌）增強(qiáng)CT檢查CT三維重建（右半結(jié)腸癌）肝轉(zhuǎn)移CT檢查結(jié)直腸癌的治療原則：以手術(shù)切除為主的綜合治療。ColorectalCancer放療化療手術(shù)生物治療：免疫治療、基因治療等中醫(yī)治療其他結(jié)直腸癌的手術(shù)治療

結(jié)直腸癌唯一的根治性治療是手術(shù)治療原發(fā)腫瘤可通過(guò)手術(shù)切除進(jìn)行根治性治療疾病局部轉(zhuǎn)移灶完全切除與生存期延長(zhǎng)有關(guān)手術(shù)也可作為姑息性措施以預(yù)防腸梗阻

結(jié)腸系膜結(jié)腸系膜（2009年德國(guó)學(xué)者Hohenberger）結(jié)腸系膜：結(jié)腸胚胎階段就被一層筋膜像信封一樣包裹，胚胎發(fā)育完成后形成完整的前后兩膜。壁層筋膜（Toldt筋膜、腎前筋膜）Toldt融合筋膜間隙（天使之發(fā)）:天然外科平面CME技術(shù)

結(jié)腸癌根治性手術(shù)Dr.WernerHohenberger

結(jié)腸膜解剖圖18.結(jié)直腸系膜模式圖現(xiàn)代結(jié)腸外科—膜解剖系膜內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)CME切除：降低5年局部復(fù)發(fā)率（6.9%&3.6%）。

提高5年生存率（82.1%&89.1%）ColorectalDis,2009,11(4）腹腔鏡右半結(jié)腸切除--中間入路膜解剖結(jié)腸癌的手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。切除范圍包括：大網(wǎng)膜、長(zhǎng)約15-20cm的末端回腸、右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸及其系膜和淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌切除范圍包括全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌切除包括全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)，一期行回腸結(jié)腸吻合造口解除梗阻，二期行根治性手術(shù)患者情況不許可時(shí)①切斷末端回腸，行近端回腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口；②回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合腫瘤不能切除時(shí)左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)行左半結(jié)腸切除術(shù)，切除腫瘤后行腸造口術(shù)，二期造口還納。于腫瘤近側(cè)行橫結(jié)腸造口，充分腸道準(zhǔn)備后，二期手術(shù)行根治性切除。行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中灌洗后一期吻合。腫瘤不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。部分病人可于腸鏡下置入支架，解除梗阻行腸道準(zhǔn)備后，行根治性切除。結(jié)腸癌合并腸梗阻患者因腸梗阻入院，CT及腸鏡提示乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻，于結(jié)腸鏡下見(jiàn)乙狀結(jié)腸新生物，以支架置入解決梗阻后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有效將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為平診手術(shù)，于一周后行根治性手術(shù)治療，降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率。直腸癌的手術(shù)治療局部切除術(shù)：瘤體小，分化程度高，局限于粘膜下層以內(nèi)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（APR術(shù)）：距肛門(mén)5cm以內(nèi)的腫瘤，但能否保肛與腫瘤大小、浸潤(rùn)程度、骨盆大小等因素相關(guān)直腸前切除術(shù)、直腸低位前切除術(shù)（LAR術(shù)）：距肛門(mén)5cm以上腫瘤（只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過(guò)2cm）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：不能耐受APR術(shù)或急性梗阻不宜行LAR術(shù)如何選擇直腸腫瘤切緣腫瘤是立體的上切緣距離--------------臨床很少注意下切緣距離--------------臨床很注意但未統(tǒng)一腫瘤環(huán)形切緣-----------臨床開(kāi)始注意腫瘤切除的下切緣Handley最早提出腫瘤下切緣需超過(guò)5厘米；Goligher（1950s）研究發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過(guò)2厘米；日本大腸癌研究會(huì)推薦癌遠(yuǎn)端切緣為2厘米；中國(guó)大腸癌專業(yè)委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切緣為大于或等于2厘米；極少數(shù)作者建議癌遠(yuǎn)切端1厘米即可；直腸腫瘤的環(huán)切緣直腸腫瘤環(huán)切緣(CircumferentialRadicalMargin)的概念：指受包饒受到腫瘤最深浸潤(rùn)處腸壁組織周圍切緣NCCGT研究顯示：

CRM<1mmLRR25%CRM>1mmLRR3%DUTCH研究顯示：

CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%

直腸系膜全直腸系膜切除術(shù)(TME)全直腸系膜切除術(shù)：TotalMesorectalExcision,TME（1982年由BillHealdt提出）直腸系膜：包繞直腸周圍脂肪、血管和淋巴管。直腸系膜直腸TME技術(shù)保證環(huán)周切緣，降低局部復(fù)發(fā)率提高保肛手術(shù)成功率提高術(shù)后的排尿生殖功能提高術(shù)后5年生存率腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(APR術(shù))APR術(shù)Hartmann手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（

Hartmann手術(shù)）直腸低位前切除術(shù)（LAR術(shù)）LAR術(shù)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)腹腔鏡具放大作用，能更好地識(shí)別關(guān)鍵結(jié)構(gòu)如盆腔神經(jīng)叢。腹腔鏡能深入狹窄的盆腔，獲得比開(kāi)腹手術(shù)更清晰的視野。超聲刀在組織層面間產(chǎn)生的空洞化效應(yīng)，使直腸的解剖更加精細(xì)和迅捷，能更好地保護(hù)盆叢神經(jīng)，減少骶靜脈叢的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。相比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率并未提高，手術(shù)范圍能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)范圍，由有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生操作甚至手術(shù)時(shí)間小于開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡下手術(shù)視野腸系膜下動(dòng)脈直腸骶骨筋膜輸尿管神經(jīng)腹部切口直腸癌行腹腔鏡輔助直腸低位前切除術(shù)（拖出式吻合），術(shù)后腹部?jī)H數(shù)個(gè)打孔切口，患者疼痛小、下床快、恢復(fù)快。既往因直腸癌行開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)瘢痕末段回腸造口行造口還納后切口腹腔鏡輔助直腸低位前切除術(shù)

（拖出式吻合）術(shù)后腹部切口直腸癌行腹腔鏡輔助直腸低位前切除術(shù)（拖出式吻合），術(shù)后腹部?jī)H數(shù)個(gè)打孔切口，患者疼痛小、下床快、恢復(fù)快。化療（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）放療（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）結(jié)直腸癌輔助治療分類必要性：手術(shù)時(shí)有10％-25％的患者有肝轉(zhuǎn)移，高危者術(shù)后40％-70％出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；輔助化療：能夠減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間；目標(biāo)患者：術(shù)后切緣有殘留病變，累及周圍組織，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等患者；結(jié)直腸癌的輔助化療輔助化療減低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可轉(zhuǎn)化為生存獲益ACCENT8年的隨訪2009最新結(jié)果Sargent,etal.JClinOncol.2009;27(6):872-7.化療常用藥物5-氟尿嘧啶（5-Fu）卡培他濱（Capecitabine）奧沙利鉑（Oxaliplatine）甲酰四氫葉酸（CF）伊立替康（Irinotecan）分子靶向藥物：西妥昔單抗（k-raswild-typegeneonly）帕尼單抗貝伐單抗結(jié)直腸癌常用化療方案方案藥物IV期患者可聯(lián)合使用分子靶向藥物FOLFOX奧沙利鉑5-Fu甲酰四氫葉酸貝伐單抗或帕尼單抗XELOX奧沙利鉑希羅達(dá)貝伐單抗單藥希羅達(dá)希羅達(dá)貝伐單抗FOLFIRI伊立替康5-Fu甲酰四氫葉酸西妥昔單抗或帕尼單抗或北伐但看Mayo5-Fu甲酰四氫葉酸結(jié)直腸癌的化療Ⅰ期Tis\T1\T2N0M0

定期隨訪Ⅱ期T3N0M0

無(wú)高危因素可考慮卡培他濱或5-Fu/LV或隨訪觀察有高危因素者同T4N0M0T4N0M0

輔助化療、或隨訪觀察Ⅲ期任何TN1-2M0

建議行輔助化療Ⅳ期任何T任何NM1

行化療，并可考慮聯(lián)合分子靶向藥物高危因素：組織學(xué)分化差、T4、標(biāo)本淋巴結(jié)少于12枚、術(shù)前穿孔、血管淋巴管浸潤(rùn)術(shù)前放療：使腫瘤縮小、降期，提高保肛手術(shù)的安全性和成功率。術(shù)中放療：用于切除不全或殘留腫瘤者，但術(shù)后仍需加放化療。術(shù)后放療：清除殘余腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)和明顯提高5年生存率。放療在腸癌治療中的地位？直腸癌的新輔助放化療術(shù)前分期為T(mén)3、T4，N+的12cm以下的直腸癌推薦術(shù)前行新輔助放化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的輔助放化療，建議化療時(shí)限2-3月T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，行新輔助治療后，治療后需重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)治療新輔助治療后4-8周手術(shù)治療術(shù)后仍需行輔助治療新輔助放化療的優(yōu)點(diǎn)縮小原發(fā)灶，提高根治率，為無(wú)手術(shù)條件的患者提供手術(shù)的可能。提高保肛率。降低局部復(fù)發(fā)率。藥物敏感試驗(yàn)，可為以后的輔助治療提供信息，并可在術(shù)前一定程度上提供預(yù)后信息。新輔助放化療的優(yōu)點(diǎn)縮小原發(fā)灶，提高根治率，為無(wú)手術(shù)條件的患者提供手術(shù)的可能。提高保肛率。降低局部復(fù)發(fā)率。藥物敏感試驗(yàn)，可為以后的輔助治療提供信息，并可在術(shù)前一定程度上提供預(yù)后信息。肛裂

AnalFissure第七節(jié)肛裂（AnalFissure）陳舊肛裂新鮮肛裂肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘、出血。肛裂臨床特點(diǎn)方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5-1.0cm多位于肛管的后正中線，也可在前正中線多見(jiàn)于中青年肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭肛裂（肛裂切除術(shù)）切除裂緣、前哨痔、肥大肛乳頭肛裂（肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)）肛管內(nèi)括約肌痙攣收縮是肛裂疼痛主要原因；切斷內(nèi)括約肌，一并切除肥大乳頭、前哨痔治愈率高直腸肛管周圍膿腫

PerianorectalAbscess第八節(jié)肛周膿腫肛周膿腫（切排引流術(shù)）肛瘺

AnalFistula第九節(jié)肛瘺(AnalFistula)一、定義：肛門(mén)周圍的肉芽腫性管道二、由內(nèi)口、瘺管、外口三部份組成三、病因：多由直腸肛管周圍膿腫引起肛瘺(AnalFistula)四、分類：（一）按瘺管位置高低：低位肛瘺、高位肛瘺（二）按瘺管多少分：?jiǎn)渭兏丿?、?fù)雜肛瘺（三）按瘺管與括約肌關(guān)系分①括約肌間型（70%）；②經(jīng)括約肌型（25%）③括約肌上型（4%