中國房顫專家共識

心房顫動診療的中國專家共識

心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一。特點(diǎn)是心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制；也包括炎癥介質(zhì)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動參與等。不同人群房顫發(fā)病機(jī)制并不相同，不同發(fā)病機(jī)制的房顫對不同治療方法的反應(yīng)也不相同。

一、房顫的分類

根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)，房顫可分為三類：陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）、持續(xù)性房顫（persistentAF）及永久性房顫（permanentAF）。

陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性。

持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。

永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。

有些患者房顫病史不詳，沒有癥狀或癥狀輕微，可采用新近發(fā)生的（recentonset）或新近發(fā)現(xiàn)（recentdiscovered）房顫來命名，對于這種房顫，我們很難判定其持續(xù)時間，也不能確定以前是否有房顫發(fā)作。有些房顫很難界定發(fā)生時間。一個患者有可能存在多種房顫的類型，如多次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。

圖1房顫的發(fā)作形式。1，持續(xù)時間<7d的房顫，一般<24h；2，持續(xù)時間一般在7天以上；3，復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證。

多種疾病和誘發(fā)因素可以導(dǎo)致房顫（見表1）。孤立性房顫是指年齡小于60歲，沒有（找不到）臨床或心臟超聲顯示心肺疾?。òǜ哐獕海┑淖C據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險低，預(yù)后較好。但隨著時間的延長，患者因年齡增加并出現(xiàn)左房增大等心臟結(jié)構(gòu)的異常時，不再隸屬于這一類別。非瓣膜性房顫是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生房顫。

二、房顫的流行病學(xué)和危害

在普通人群中房顫的患病率約為0.4％～1.0％。房顫的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可高達(dá)8％。40歲以下者房顫的發(fā)病率為0.1％/年，80歲以上的男性和女性房顫的發(fā)病率分別為2％/年和1.5％/年。

房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險增加，特別是女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5％/年，是無房顫者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作（TIA）和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7％/年。與年齡匹配的對照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5％，而80～89歲者則升高到23.5％。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。

心力衰竭患者中房顫發(fā)生率增加，房顫使心功能惡化。心功能Ⅰ級的患者（NYHA分級），房顫的發(fā)生率≤5％，隨著心功能惡化，房顫的發(fā)生率增加，在心功能Ⅳ級的患者中，有近一半患者發(fā)生房顫。合并心力衰竭的房顫患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的房顫患者。

在心室率持續(xù)性增快的患者中，房顫還可引起心動過速性心肌病。在心動過速得以控制后，原來擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常。

二、我國房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)我國的資料，中國房顫的患病率約為0.61％，估計我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9％、65.2％和21.9％。中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1％，高血壓病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

房顫的總患病率、年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均和國外相關(guān)資料的趨勢接近。中國因房顫而住院的患者也有增加的趨勢。隨著我國人口的老齡化，房顫的負(fù)擔(dān)無疑會越來越重。

我國房顫患者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3％，與歐美國家相似（4％～6％）。住院患者房顫的腦卒中患病率達(dá)24.8％，且有明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9％。

目前國內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝的實際情況與指南存在巨大差距；不僅自然人群應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受規(guī)范抗凝治療，還有很多患者應(yīng)用抗凝治療但沒有監(jiān)測。腦卒中發(fā)病率高和抗凝藥物的“四低”（使用華法林抗凝的知曉率低、應(yīng)用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低、應(yīng)用華法林抗凝的INR監(jiān)測率和達(dá)標(biāo)率低），是中國房顫患者的特點(diǎn)。

四、房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與初步評價

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀。房顫患者的癥狀與發(fā)作時的心室率、心功能、伴隨的疾病、房顫持續(xù)時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性房顫患者的癥狀隨著時間的延長逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無任何癥狀,有些在發(fā)生房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。

2．病史和體格檢查

房顫的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實。對房顫患者的初次評估包括判斷房顫的類型，明確原因，尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診治的情況。如評價患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀常提示存在房顫。

3．心電圖表現(xiàn)

房顫時心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波，心室率大多不規(guī)整。

房顫患者發(fā)生長間歇較為常見，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動延遲或不能下傳引起長RR間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)RR間期≥3.0s，同時伴有與長RR間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價值。房顫時如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。

4．心臟超聲和X線胸片檢查

在初步評估中，所有房顫患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。評估左室收縮和舒張功能有助于指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療的方案。經(jīng)食道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)的血栓。X線胸片能評價心臟大小和肺臟情況。

5．運(yùn)動試驗

2．選擇抗凝方法

除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

有任何一種高危因素和≥2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝（目標(biāo)INR：2.0～3.0）。1個中度危險因素或≥1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（80～325mg）或華法林（INR：2.0～3.0）。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用80～325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中。建議置換金屬瓣膜的房顫患者維持INR在2.5之上。年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞危險因素的房顫患者不推薦應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中。

房撲患者的抗凝治療策略和房顫一樣。

3．特殊情況下的抗凝治療

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：

房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫），應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲。若房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量（80iu/kg）后持續(xù)靜注維持量（18iu/kg?h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時間（APTT）延長至正常對照的1.5～2倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。

（2）心房撲動進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)：應(yīng)根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝治療。

（3）接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療：沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術(shù)或有可能導(dǎo)致出血風(fēng)險的診斷檢查前一個星期停用抗凝治療，而不用肝素替代。腦卒中風(fēng)險高的患者在圍手術(shù)期需要停用一個星期以上的華法林時，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代。在圍手術(shù)期新發(fā)生房顫的患者抗凝方法同上。

（4）房顫伴急性心肌梗死：持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長至正常對照的1.5～2倍，除非存在禁忌證。

（5）房顫伴甲狀腺毒癥：建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房顫伴其他卒中危險因素的患者。即使甲狀腺功能恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)以前的抗凝方案。

（6）肥厚性心肌病伴房顫：建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房顫伴高危險因素的患者。

（7）75歲以上出血風(fēng)險高的患者：建議口服華法林抗凝維持INR1.6～2.5預(yù)防血栓栓塞。

（8）介入診療：進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的患者，術(shù)前需停用華法林，預(yù)防外周動脈穿刺部位的出血，術(shù)后盡早開始應(yīng)用華法林，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。對于PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者，維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（75mg）和華法林（INR：2.0～3.0），根據(jù)情況可以臨時加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。氯吡格雷的療程根據(jù)植入支架種類的不同，裸金屬支架至少1個月，雷帕霉素支架至少3個月，紫杉醇支架至少6個月，根據(jù)情況某些病人可能需要12個月或更長的時間。此后，如無冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。

（9）在應(yīng)用華法林維持INR在2.0～3.0時仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件的患者，可選擇增加華法林的劑量，維持INR在3.0～3.5之間。

（10）妊娠：除孤立性房顫或低危房顫患者外，在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療，藥物的選擇根據(jù)妊娠的時期。妊娠的前3個月和最后1個月選擇肝素抗凝?？沙掷m(xù)應(yīng)用靜脈普通肝素使APTT延長1.5～2倍，或每隔12小時皮下注射1萬至2萬單位肝素，使注射后6小時的APTT延長1.5倍。也可應(yīng)用低分子肝素抗凝，但目前證據(jù)尚不充分。高危血栓栓塞風(fēng)險的妊娠婦女在第4個月可應(yīng)用華法林。

3．華法林的應(yīng)用和監(jiān)測方法

（1）華法林的起始劑量2.5～3mg/d，起效時間2~4d，5~7d達(dá)治療高峰。

（2）在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。

（3）華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。

（4）華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于3.0時出血風(fēng)險增加，低于2.0時栓塞危險性增加。

（5）華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內(nèi)。

（6）高INR的治療策略

①有三種方法可降低INR：停用華法林、使用維生素K1和輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。

②INR<5.0時，臨床上無明顯出血，不需快速使INR下降，可將華法林減量或停服1～2次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。

③INR在5.0～9.0之間，臨床上無明顯出血和高危出血傾向，可停用華法林1～2次，INR達(dá)到目標(biāo)范圍后從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。若患者的出血風(fēng)險高，在停用華法林的同時口服維生素K1（1～2.5mg）。

④急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服2～5mg的維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降低。

⑤INR>9.0但臨床上沒有明顯出血，可口服2～5mg的維生素K1，必要時重復(fù)使用。

⑥嚴(yán)重出血或華法林>20.0時，可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素K110mg、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注，每12小時可重復(fù)應(yīng)用維生素K1。

⑦威脅生命的嚴(yán)重出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K110mg，必要時重復(fù)使用。

（7）抗凝治療出血的高危因素

抗凝治療時出血的危險程度主要和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。此外，還與潛在的臨床疾?。òㄎ改c道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血）、高齡和同時服用其他藥物（如阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃粘膜的藥物或其他影響維生素K依賴性凝血因子合成的藥物）有關(guān)。老年人應(yīng)用華法林容易發(fā)生出血，因此應(yīng)從小劑量開始。

（四）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)

對于持續(xù)性房顫患者可選擇性的進(jìn)行復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。房顫持續(xù)超過48小時的患者復(fù)律時血栓栓塞的危險增加，在復(fù)律前需要預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療。

1．復(fù)律方法的選擇

藥物或電擊都可實現(xiàn)復(fù)律。應(yīng)根據(jù)病情和房顫持續(xù)時間來選擇。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。電復(fù)律必須與R波同步，起始能量100J，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。病情穩(wěn)定的房顫患者推薦先選擇藥物復(fù)律，無效時再選擇電復(fù)律。電復(fù)律的效果優(yōu)于藥物復(fù)律，但需要暫時的鎮(zhèn)靜或麻醉。沒有證據(jù)表明采用兩種方法的患者發(fā)生血栓栓塞或腦卒中的風(fēng)險有差異。

2．藥物復(fù)律

房顫發(fā)作后7天內(nèi)進(jìn)行藥物復(fù)律似乎最為有效。有很大比例的新近發(fā)生的房顫患者在24～48小時內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)。超過7天的房顫很少自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的效果也較差。有些藥物的起效時間較長，開始治療可能在幾天后才能轉(zhuǎn)復(fù)。

普羅帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。在院外單次口服較大劑量的普羅帕酮（600mg）也可用于轉(zhuǎn)復(fù)，但需要有患者在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用該藥物安全有效的證據(jù)，而且患者沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征和器質(zhì)性心臟病。在院外發(fā)生的不需緊急復(fù)律的房顫患者可應(yīng)用胺碘酮。洋地黃類藥物和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能有害，不建議應(yīng)用。臨床常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)的藥物見表4。

3．復(fù)律后維持竇性心律

無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會復(fù)發(fā)。因而，通常需要應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。維持竇性心律治療的目標(biāo)是消除癥狀和改善心功能等。在選擇抗心律失常藥物前，應(yīng)尋找加重房顫的可逆性因素。

常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物。在選擇抗心律失常藥物時，首先要評估藥物的有效性、安全性及耐受性?，F(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率。選擇藥物應(yīng)注意臟器的毒性反應(yīng)和致心律失常作用。普羅帕酮、索他洛爾、多菲利特等對臟器的毒性反應(yīng)相對較低。Ic類藥物用于有器質(zhì)性心臟病的患者時，致心律失常作用的發(fā)生率較高，其發(fā)生率及類型與所用藥物和本身心臟病的類型有關(guān)。I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。不推薦竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者應(yīng)用抗心律失常藥物。盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，但仍出現(xiàn)的較為少見而且癥狀輕微的房顫發(fā)作視為藥物預(yù)防有效。

應(yīng)用時普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動時可增加房室結(jié)1:1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動時導(dǎo)致室率非?？?，此時可與β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

若經(jīng)過藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可選擇射頻消融治療（見圖2）。對于同時具備起搏治療適應(yīng)證的房顫患者（如快慢綜合征），基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基于心室的起搏。

五、房顫的一級預(yù)防

目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。在臨床上，由于很多房顫患者合并有其他危險因素，如高血壓、高脂血癥等，因此，對于這些患者，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和他汀類等藥物是一種較好的選擇。

六、特殊情況下房顫的處理

（一）術(shù)后發(fā)生的房顫

接受心臟手術(shù)的患者應(yīng)服用β阻滯劑預(yù)防術(shù)后發(fā)生房顫。術(shù)后發(fā)生房顫的患者建議應(yīng)用延緩房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物控制室率。術(shù)前應(yīng)用胺碘酮可減少房顫的發(fā)生率，因此，對于術(shù)后發(fā)生房顫的高危患者可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。預(yù)測術(shù)后發(fā)生房顫的因素包括：男性、高齡、應(yīng)用地高辛、外