昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司好管家醫(yī)療管理團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)

第3頁(yè)共7頁(yè)昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本公司）好管家醫(yī)療管理團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款目錄TOC\o"1-2"\h\z\u第一部分總則 2第一條 合同構(gòu)成 2第二條 合同成立與生效 2第三條 猶豫期 2第四條 明確說(shuō)明與如實(shí)告知 2第五條 本公司合同解除權(quán)的限制 2第二部分保障利益條款 2第六條 保險(xiǎn)對(duì)象 2第七條 保險(xiǎn)責(zé)任 2第八條 責(zé)任免除 3第九條 保險(xiǎn)期間 3第十條 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi) 3第三部分保險(xiǎn)服務(wù)條款 4第十一條 合同內(nèi)容變更 4第十二條 受益人指定和變更 4第十三條 被保險(xiǎn)人變動(dòng) 4第十四條 通訊地址變更 4第十五條 合同解除 4第四部分保險(xiǎn)理賠條款 4第十六條 保險(xiǎn)事故通知 4第十七條 保險(xiǎn)金申請(qǐng) 4第十八條 保險(xiǎn)金給付 5第十九條 訴訟時(shí)效 5第二十條 爭(zhēng)議處理 5第二十一條 司法管轄 5第五部分釋義 6

第一部分總則合同構(gòu)成“昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司好管家醫(yī)療管理團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本合同)由保險(xiǎn)單及所附條款、投保單、被保險(xiǎn)人名冊(cè)、與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單和其他書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。合同成立與生效投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起本合同生效。合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。猶豫期自投保人簽收本合同之日起，有10日的猶豫期。如果投保人在此期間提出撤銷(xiāo)合同，需要填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)書(shū)，并提供保險(xiǎn)合同及身份證明，本公司將在扣除10元工本費(fèi)后無(wú)息退還投保人所交的保險(xiǎn)費(fèi)。自投保人書(shū)面申請(qǐng)解除合同之日起，本合同即被撤銷(xiāo)，本公司自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。明確說(shuō)明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明本合同內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司就投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同或該被保險(xiǎn)人資格。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，對(duì)于解除本合同或該被保險(xiǎn)人資格前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于解除本合同或該被保險(xiǎn)人資格前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但會(huì)退還保險(xiǎn)費(fèi)。本公司在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，本公司不得解除合同或該被保險(xiǎn)人資格；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本公司合同解除權(quán)的限制本合同第四條中規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅。第二部分保障利益條款保險(xiǎn)對(duì)象凡符合本公司承保條件的團(tuán)體可作為投保人向本公司投保本保險(xiǎn)。投保時(shí)，符合參加本保險(xiǎn)條件的人員必須75%以上投保且投保人數(shù)不低于5人。保險(xiǎn)責(zé)任第三部分保險(xiǎn)服務(wù)條款合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單上批注或附貼批單，或由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議后，變更方為生效。受益人指定和變更除合同另有約定外，本合同各項(xiàng)保險(xiǎn)金的受益人均為被保險(xiǎn)人本人。被保險(xiǎn)人變動(dòng)因人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人時(shí)，投保人應(yīng)書(shū)面通知本公司。經(jīng)審核同意并收取相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)后，本公司按約定的日期開(kāi)始承擔(dān)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任。如因離職，投保人需要為部分被保險(xiǎn)人辦理退保時(shí)，應(yīng)書(shū)面通知本公司，相關(guān)被保險(xiǎn)人資格自通知到達(dá)之日起喪失。如投保人要求的退保日期在通知到達(dá)日之后，則相關(guān)被保險(xiǎn)人資格自該退保日零時(shí)起喪失，本公司退還投保人相關(guān)被保險(xiǎn)人的個(gè)人醫(yī)療管理賬戶(hù)余額。通訊地址變更投保人變更通訊地址時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知本公司。投保人未及時(shí)書(shū)面通知本公司的，本公司將按本合同載明的最后通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達(dá)。合同解除如投保人在猶豫期后申請(qǐng)解除本合同，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)解除合同申請(qǐng)書(shū)并向本公司提供下列資料：保險(xiǎn)合同；投保人證明；保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；解除合同申請(qǐng)書(shū)。自本公司接到申請(qǐng)書(shū)之日起，本合同效力終止。本公司在收到申請(qǐng)書(shū)30天內(nèi)，扣除約定的解約管理費(fèi)后，向投保人退還本合同的團(tuán)體醫(yī)療管理賬戶(hù)余額和個(gè)人醫(yī)療管理賬戶(hù)余額。第四部分保險(xiǎn)理賠條款保險(xiǎn)事故通知投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知本公司。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。保險(xiǎn)金申請(qǐng)全殘護(hù)理保險(xiǎn)金在申請(qǐng)全殘護(hù)理保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提交下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付：保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)憑證；投保人證明；申請(qǐng)人的有效身份證件；受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人的戶(hù)籍證明或身份證明；醫(yī)院或其它合法的鑒定機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書(shū)；所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等相關(guān)的其他證明和資料。個(gè)人醫(yī)療管理保險(xiǎn)金或團(tuán)體醫(yī)療管理保險(xiǎn)金在申請(qǐng)個(gè)人醫(yī)療管理保險(xiǎn)金或團(tuán)體醫(yī)療管理保險(xiǎn)金時(shí)，申請(qǐng)人須填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并提交下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付：保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)憑證；投保人證明；申請(qǐng)人的有效身份證件；受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人的戶(hù)籍證明或身份證明；醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用明細(xì)及處方；所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、傷害程度等相關(guān)的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。保險(xiǎn)金給付本公司在收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及上述有關(guān)證明和資料后，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。本公司作出核定后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人達(dá)成給付保險(xiǎn)金協(xié)議后10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。與受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人達(dá)成給付保險(xiǎn)金協(xié)議后10日內(nèi)，未履行給付保險(xiǎn)金責(zé)任的，本公司除支付保險(xiǎn)金外，會(huì)賠償受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人因此受到的損失。本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及上述有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金數(shù)額不能確定的，將根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予給付，本公司最終確定給付保險(xiǎn)金數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。訴訟時(shí)效被保險(xiǎn)人、受益人或其他有權(quán)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的人向本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年。自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。爭(zhēng)議處理合同爭(zhēng)議解決方式由當(dāng)事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交仲裁委員會(huì)仲裁；因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。司法管轄本合同受中華人民共和國(guó)司法管轄，適用中華人民共和國(guó)法律。第五部分釋義團(tuán)體：指中國(guó)境內(nèi)擁有5位自然人以上（含5人）且非因購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)而組織的合法團(tuán)體。包括但不限于院校、企業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會(huì)等。全殘：指下列情形之一：雙目永久完全失明；兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失；一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失；一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失；一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失；四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失；咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失；中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助。永久完全：指自意外傷害之日起或疾病確診之日起經(jīng)過(guò)180天的治療，機(jī)能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無(wú)法復(fù)原的情況不在此限。失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者，最佳矯正視力低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由本公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。關(guān)節(jié)機(jī)能喪失：指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。咀嚼、吞咽機(jī)能喪失：指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以至不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。為維持生命必要之日常生活活動(dòng)，全需他人扶助：指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。毒品：指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。酒后駕駛：指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車(chē)輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。無(wú)合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：沒(méi)有取得駕駛資格；駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型不相符合的車(chē)輛；持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車(chē)時(shí)，無(wú)教練員隨車(chē)指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間路線(xiàn)學(xué)習(xí)駕車(chē)。無(wú)有效行駛證：指下列情形之一：沒(méi)有機(jī)動(dòng)車(chē)行駛證；未在法律規(guī)定期限內(nèi)按時(shí)進(jìn)行或通過(guò)安全技術(shù)檢驗(yàn)。先天性疾病、先天性畸形：是指被保險(xiǎn)人一出生時(shí)就具有的疾?。ú“Y或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對(duì)人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育不正常，導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常。遺傳性疾?。褐赣扇梭w生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)異?；虬l(fā)生改變而引起的疾病，可以從親代傳至后代，即指單基因遺傳病及染色體病。潛水：指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)。攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。探險(xiǎn)：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)