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PAGE第1頁共22頁花都區(qū)“6?12”調(diào)查報告2016年6月12日15時18分許,花都區(qū)花東鎮(zhèn)楊一村村委附近北三環(huán)高速公路SG02合同段流溪河特大橋施工工地發(fā)生一起物體打擊事故,事故造成事故發(fā)生后,區(qū)委區(qū)政府高度重視,黃偉林書記、林中堅區(qū)長相繼作出指示,要求相關(guān)單位全力救治受傷人員,妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作,并查明事故原因,依法追究事故責(zé)任,全面排查各方面的安全隱患,堅決避免類似事故再次發(fā)生。該起事故屬市安安委辦掛牌督辦事項。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(穗府辦〔2013〕5號)的規(guī)定,經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立由葉志良常務(wù)副區(qū)長為組長,區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安分局、住建局、交通局、人社局、總工會、花東鎮(zhèn)政府等多個部門單位派員組成的花都區(qū)“6?12”一般物體打擊事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)負(fù)責(zé)該起事故調(diào)查處理工作,并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:一、基本情況(一)工程概況企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(法人獨資)。營業(yè)執(zhí)照注冊號:440101000050591,法定代表人:張宇江,住所:廣州市蘿崗區(qū)鳳凰三路17號自編五棟305房,注冊資本總額2673870000元,營業(yè)期限自2001年8月24日起至長期,經(jīng)營范圍:土木工程建筑業(yè)。批準(zhǔn)文號:交函規(guī)劃[2011]328號批準(zhǔn)文號:發(fā)改基礎(chǔ)[2012]2214號批準(zhǔn)文號:交公路發(fā)[2013]222號批準(zhǔn)文號:粵交基[2013]1093號批準(zhǔn)文號:國土資預(yù)審字[2012]43號批準(zhǔn)文號:國土資廳函[2013]1061號批準(zhǔn)文號:交公路施工許可[2013]29企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(法人獨資)。營業(yè)執(zhí)照注冊號:440101000050591,法定代表人:張宇江,住所:廣州市蘿崗區(qū)鳳凰三路17號自編五棟305房,注冊資本總額2673870000元,營業(yè)期限自2001年8月24日起至長期,經(jīng)營范圍:土木工程建筑業(yè)。批準(zhǔn)文號:交函規(guī)劃[2011]328號批準(zhǔn)文號:發(fā)改基礎(chǔ)[2012]2214號批準(zhǔn)文號:交公路發(fā)[2013]222號批準(zhǔn)文號:粵交基[2013]1093號批準(zhǔn)文號:國土資預(yù)審字[2012]43號批準(zhǔn)文號:國土資廳函[2013]1061號批準(zhǔn)文號:交公路施工許可[2013]29號(二)工程承包情況1、總包單位:廣州市公路工程公司①廣州市高速公路有限公司通過合法招投標(biāo)途徑將廣州增城沙莊到花都北興公路二期工程(荔城到花都北興段)SG02合同段(路線起訖點:K46+789~K55+800)的工程施工發(fā)包給中標(biāo)單位廣州市公路工程公司。雙方簽有施工總包合同和安全生產(chǎn)合同,工程合同價人民幣伍億肆仟肆佰零貳萬玖仟貳佰玖拾壹元(¥544029291.00元)。2、監(jiān)理單位:廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司②①類型:全民所有制,統(tǒng)一社會信用代碼:91440101190435178U,住所:廣州市越秀區(qū)水蔭二橫路6號之一,法定代表人:陳勁,注冊資本:叁億元整,成立日期:1984年11月21日,營業(yè)范圍:土木工程建筑業(yè)(具體經(jīng)營項目請登錄廣州市商事主體信息公示平臺查詢。依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。廣州市公路工程公司具有公路工程施工總承包壹級資質(zhì),可承擔(dān)單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍的各等級公路及其橋梁、長度①類型:全民所有制,統(tǒng)一社會信用代碼:91440101190435178U,住所:廣州市越秀區(qū)水蔭二橫路6號之一,法定代表人:陳勁,注冊資本:叁億元整,成立日期:1984年11月21日,營業(yè)范圍:土木工程建筑業(yè)(具體經(jīng)營項目請登錄廣州市商事主體信息公示平臺查詢。依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。廣州市公路工程公司具有公路工程施工總承包壹級資質(zhì),可承擔(dān)單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍的各等級公路及其橋梁、長度3000米及以下的隧道工程的施工。②類型:有限責(zé)任公司(法人獨資),營業(yè)執(zhí)照注冊號:44000000044204,住所:廣州市天河區(qū)興華路22號二層,法定代表人:伍潔,注冊資本:人民幣壹仟萬元整,成立日期:1997年07月23日,營業(yè)范圍:全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程,橋梁工程施工監(jiān)理(具體按本公司有效證書經(jīng)營)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司具有公路工程甲級資質(zhì),可在全國范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監(jiān)理服務(wù)。3、分包單位:江西春宏建筑有限公司①廣州市公路工程公司將廣州增城沙莊到花都北興公路二期工程(荔城到花都北興段)第SG02合同段九佛互通內(nèi)橋梁及流溪河特大橋的施工分包給江西春宏建筑有限公司。雙方簽有分包合同和施工安全合同,合同預(yù)算價人民幣陸仟玖佰貳拾捌萬叁仟貳佰貳拾柒元(¥69283227.00元)。(三)事故工地情況①類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會信用代碼:91361122669798448B,住所:江西省上饒市廣豐區(qū)永豐街辦大塘路,法定代表人:陶岳春,注冊資本:壹億零肆佰叁拾陸萬玖仟元整,成立日期:2008年02月28日,營業(yè)范圍:市政公用工程、土石方工程、鐵路、公路工程、水利水電建設(shè)工程、鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程、隧道和橋梁工程、園林綠化、建筑裝飾、房屋建筑工程、建筑防水工程、體育場地設(shè)施工程、城市及道路照明工程施工;鋼管和機(jī)械租賃;廢舊建筑材料回收。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。江西春宏建筑有限公司具有水利水電工程施工總承包叁級資質(zhì),可承擔(dān)單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍隧道、施工公路、橋梁施工。事故工地為流溪河特大橋第28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工工地,該工地屬SG02合同段范圍,也屬JL01合同段范圍內(nèi)。廣州市公路工程公司有按要求編制《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項施工方案》,該方案經(jīng)過專家論證通過并報監(jiān)理單位批準(zhǔn)同意;工地開工前有取得監(jiān)理公司的開工審批;監(jiān)理單位有履行進(jìn)行材料檢驗程序,但進(jìn)場材料檢驗單無“貝雷架臨時吊掛裝置”一項;工人入場前有進(jìn)行三級教育培訓(xùn),有進(jìn)行安全技術(shù)交底和施工技術(shù)交底;監(jiān)理公司有按要求配備監(jiān)理工程師和現(xiàn)場監(jiān)理員①類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),統(tǒng)一社會信用代碼:91361122669798448B,住所:江西省上饒市廣豐區(qū)永豐街辦大塘路,法定代表人:陶岳春,注冊資本:壹億零肆佰叁拾陸萬玖仟元整,成立日期:2008年02月28日,營業(yè)范圍:市政公用工程、土石方工程、鐵路、公路工程、水利水電建設(shè)工程、鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程、隧道和橋梁工程、園林綠化、建筑裝飾、房屋建筑工程、建筑防水工程、體育場地設(shè)施工程、城市及道路照明工程施工;鋼管和機(jī)械租賃;廢舊建筑材料回收。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。江西春宏建筑有限公司具有水利水電工程施工總承包叁級資質(zhì),可承擔(dān)單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍隧道、施工公路、橋梁施工。(四)事故現(xiàn)場勘驗情況事故救援工作結(jié)束后,區(qū)安監(jiān)局組織人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了多次勘查,現(xiàn)場勘查情況如下:事故發(fā)生現(xiàn)場位于廣州市花都區(qū)花東鎮(zhèn)楊一村村委旁的北三環(huán)高速公路SG02合同段流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)工地。工地現(xiàn)場有三排約8米高直徑80cm的鋼管樁,其中第一排5根鋼管樁已全部樹立,上面吊掛有一個鋼管貝雷支架,第二排樹立有4根鋼管樁,靠南側(cè)鋼管樁底座還未焊接完成,底座附近有焊接工具散落地面,第二排鋼管樁西側(cè)地面有一個網(wǎng)格狀長方型鋼架平置于地面,專業(yè)名稱為鋼管貝雷支架,鋼管貝雷支架由5節(jié)拼接而成,總長度為15米,寬為1.5米,每節(jié)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)重量為270Kg,總重量為1.35噸。鋼管貝雷支架入泥深度約1CM,鋼管貝雷支架下方壓有兩頂安全帽和一套安全帶,鋼管貝雷支架兩側(cè)下方地面有兩灘血水,鋼管貝雷支架附近有兩臺焊機(jī),其中一臺因重物砸壓嚴(yán)重變形,有一個氧氣瓶和一個乙炔氣瓶傾倒在附近地面,鋼管貝雷支架下方地面有兩截直徑3cm 的L型螺紋鋼,一頭截面平整,一頭截面不規(guī)則;第二排鋼管樁從北面起第二、第四根鋼管樁上離地面約三分之二高處各懸掛有一截約20CM長的已斷裂螺蚊鋼,未端微彎,截面不規(guī)則。在第二排鋼管樁南側(cè)約10米處發(fā)現(xiàn)2個幾字型螺蚊鋼掛鉤,直徑約3CM,掛鉤折彎部位有明顯裂紋,詢問現(xiàn)場負(fù)責(zé)人得知,該幾字型螺蚊鋼掛鉤是用來臨時吊掛鋼管貝雷支架的裝置,設(shè)計名稱為吊掛臨時裝置。事故現(xiàn)場地面的L型螺蚊鋼與懸掛在鋼管樁上的螺紋鋼就是該裝置斷裂后的兩個部分。在第二排鋼管樁西側(cè)約20米處停放有一臺臂式吊車,吊車支腳已放下,吊臂收于車頂?,F(xiàn)場未見高空作業(yè)操作平臺。(五)相關(guān)單位主體責(zé)任落實情況及存在的問題1、江西春宏建筑有限公司主體責(zé)任落實情況:江西春宏建筑有限公司在工地設(shè)立項目部,由江西春宏建筑有限公司副總經(jīng)理沈文軍兼項目經(jīng)理,配施工員兼安全員6名,后勤保障人員6名。江西春宏建筑有限公司開工前有組織三級安全教育培訓(xùn);有進(jìn)行安全技術(shù)交底和施工技術(shù)交底。存在的主要問題:(1)未建立完善安全生產(chǎn)制度和崗位職責(zé),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條①的規(guī)定。(2)未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款②的規(guī)定。①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位,應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位,應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;(4)未嚴(yán)格按施工方案組織施工①,未按施工方案完善安全防護(hù)措施②,違反了《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定》第十二條③的規(guī)定。(5)工人不服從管理,擅自更換施工關(guān)鍵材料,違反施工方案作業(yè),違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條④的規(guī)定。2、廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司①《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項施工方案》3.6.2第(3)條第③項要求:進(jìn)行鋼管樁的施工時,將Φ530cm×8mm無縫鋼管立在條形基礎(chǔ)上,在支立的過程中先將鋼管底部與預(yù)埋鋼板焊接好,然后同一排相鄰的兩根鋼管樁采用10#槽鋼交叉與鋼管焊接作為剪刀撐。然后再增加一組橫向貝雷架作為整排鋼管的橫聯(lián),以增強(qiáng)整體穩(wěn)定性。在橫聯(lián)貝雷架安裝的過程中,先采用兩根直徑Φ22mm的光圓鋼筋彎成吊鉤與鋼管焊接好,然后將貝雷架掛在吊鉤上以作定位,接著按照設(shè)計圖紙準(zhǔn)確焊接牛腿,通過在牛腿上面的M32螺栓,用螺母緊固住貝雷架上下橫桿,使橫向貝雷與鋼管聯(lián)成整體。而施工班組在鋼管貝雷支架實際搭設(shè)過程中,在鋼管沒有完全立好、未焊接好剪刀撐的情況下就將貝雷架吊掛上去(用來吊掛貝雷架的吊鉤的制作材料也被更換成Φ3①《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項施工方案》3.6.2第(3)條第③項要求:進(jìn)行鋼管樁的施工時,將Φ530cm×8mm無縫鋼管立在條形基礎(chǔ)上,在支立的過程中先將鋼管底部與預(yù)埋鋼板焊接好,然后同一排相鄰的兩根鋼管樁采用10#槽鋼交叉與鋼管焊接作為剪刀撐。然后再增加一組橫向貝雷架作為整排鋼管的橫聯(lián),以增強(qiáng)整體穩(wěn)定性。在橫聯(lián)貝雷架安裝的過程中,先采用兩根直徑Φ22mm的光圓鋼筋彎成吊鉤與鋼管焊接好,然后將貝雷架掛在吊鉤上以作定位,接著按照設(shè)計圖紙準(zhǔn)確焊接牛腿,通過在牛腿上面的M32螺栓,用螺母緊固住貝雷架上下橫桿,使橫向貝雷與鋼管聯(lián)成整體。而施工班組在鋼管貝雷支架實際搭設(shè)過程中,在鋼管沒有完全立好、未焊接好剪刀撐的情況下就將貝雷架吊掛上去(用來吊掛貝雷架的吊鉤的制作材料也被更換成Φ32mm的螺紋鋼,且沒有焊接牛腿和未用螺栓對貝雷架進(jìn)行緊固),然后再焊接剪刀撐和立最后一根鋼管樁,違反了《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項②《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項施工方案》5.5.3第(11)條要求規(guī):鋼管貝雷支架的施工屬于高空作業(yè),需要采用專業(yè)爬梯或搭設(shè)鋼管支架作為操作平臺。而實際施工過程中既沒有使用專業(yè)爬梯,也未搭設(shè)操作平臺,兩名工人是坐在臨時吊掛在空中且沒有進(jìn)行緊固的貝雷架上進(jìn)行高空作業(yè),違反了《現(xiàn)澆連續(xù)箱梁專項施工方案》高空作業(yè)安全措施要求。③《建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定》第十二條建設(shè)工程施工必須按照批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計進(jìn)行。在施工過程中確需對施工組織設(shè)計進(jìn)行重大修改的,必須報經(jīng)批準(zhǔn)部門同意。④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。存在的主要問題:該單位在落實主體責(zé)任方面無重大缺失,但項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)理人員有履行監(jiān)理職責(zé)①不認(rèn)真的情節(jié)。3、廣州市公路工程公司①《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十八條監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求,采取旁站、巡視和平行檢驗等形式,對建設(shè)工程實施監(jiān)理《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》3.2.1總監(jiān)理工程師應(yīng)履行下列職責(zé):3根據(jù)工程進(jìn)展及監(jiān)理工作情況調(diào)配監(jiān)理人員,檢查監(jiān)理人員工作。7審查工程開復(fù)工報審表,簽發(fā)工程開工令、暫停令和復(fù)工令。8組織檢查施工單位現(xiàn)場質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況?!督ㄔO(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》3.2.3專業(yè)監(jiān)理工程師應(yīng)履行下列職責(zé):4指導(dǎo)、檢查監(jiān)理員工作,定期向總監(jiān)理工程師報告本專業(yè)監(jiān)理工作實施情況。5檢查進(jìn)場的工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備的質(zhì)量。《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》①《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十八條監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求,采取旁站、巡視和平行檢驗等形式,對建設(shè)工程實施監(jiān)理《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》3.2.1總監(jiān)理工程師應(yīng)履行下列職責(zé):3根據(jù)工程進(jìn)展及監(jiān)理工作情況調(diào)配監(jiān)理人員,檢查監(jiān)理人員工作。7審查工程開復(fù)工報審表,簽發(fā)工程開工令、暫停令和復(fù)工令。8組織檢查施工單位現(xiàn)場質(zhì)量、安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況?!督ㄔO(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》3.2.3專業(yè)監(jiān)理工程師應(yīng)履行下列職責(zé):4指導(dǎo)、檢查監(jiān)理員工作,定期向總監(jiān)理工程師報告本專業(yè)監(jiān)理工作實施情況。5檢查進(jìn)場的工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備的質(zhì)量。《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》3.2.4監(jiān)理員應(yīng)履行下列職責(zé):5發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)中的問題,及時指出并向?qū)I(yè)監(jiān)理工程師報告?!督ㄔO(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.5項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情況。發(fā)現(xiàn)未按專項施工方案實施時,應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知單,要求施工單位按專項施工方案實施。存在的問題:該單位在主體責(zé)任落實方面無重大缺失,但項目主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場管理人員在對分包單位進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理①中有履行職責(zé)不認(rèn)真的情節(jié)。(六)行政監(jiān)管單位調(diào)查情況①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時督促整改?!吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;經(jīng)調(diào)查,發(fā)生事故的廣州增城沙莊到花都北興公路二期工程(荔城到花都北興段)項目的施工許可證顯示該項目的質(zhì)量監(jiān)督單位為廣東省交通運輸工程質(zhì)量監(jiān)督站,經(jīng)核實,2014年1月,省交通運輸工程質(zhì)量監(jiān)督站函①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時督促整改。《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;綜上所述,事故工程的安全生產(chǎn)工作由省交通運輸工程質(zhì)量監(jiān)督站委托市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站進(jìn)行監(jiān)管,我區(qū)相關(guān)行政管理部門不履行監(jiān)管職責(zé)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。江西春宏建筑有限公司周良綿班組于2016年6月9日開始對位于花都區(qū)花東鎮(zhèn)楊一村村委旁的北三環(huán)高速公路SG02合同段流溪河特大橋28-29號墩進(jìn)行現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工,2016年6月12日上午9時左右,該班組完成了第一排和第二排貝雷架的吊掛(其中第二排還有一根鋼管立樁沒有樹立,剪刀撐還未焊接),用來吊掛貝雷架的掛鉤是劉運山和周良優(yōu)2人之前自發(fā)去制作的,2人在制作掛鉤時擅自改變了掛鉤的制作材料(用Φ32螺紋鋼替代Φ22圓鋼,具體原因不明,推測是當(dāng)事人未找到Φ22圓鋼材料,且當(dāng)事人對圓鋼與螺紋鋼的物理性能差異不明,認(rèn)為Φ32螺紋鋼比Φ22圓鋼粗,就用它來替代),現(xiàn)場帶班員、安全管理人員、施工員、監(jiān)理員都未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。2016年6月12日下午14時30分,江西春宏建筑有限公司工人周良全等8名工人照常組織去到北三環(huán)高速公路SG02合同段流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)工地施工,工人周廣明、周良優(yōu)、劉運山、譚艷龍在28-29號墩之間的第二排鋼管處進(jìn)行剪刀撐焊接作業(yè),其中周廣明、譚艷龍爬到臨時吊掛在鋼管樁上約(二)應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后,葉志良常務(wù)副區(qū)長以及區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)交通局、花東鎮(zhèn)政府等部門主要領(lǐng)導(dǎo)親赴一線組織指揮應(yīng)急救援,協(xié)調(diào)穩(wěn)妥做好事故處置工作。第一,控制事故現(xiàn)場。在協(xié)助急救人員將傷者送醫(yī)院搶救后,及時疏散現(xiàn)場工人,圍蔽事故現(xiàn)場,責(zé)令事故單位暫時停止施工,組織人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘驗。第二,積極做好善后及社會維穩(wěn)工作。區(qū)安監(jiān)局和花東鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)事故單位及時對遇難者家屬進(jìn)行安撫,協(xié)調(diào)賠償事宜,對傷者及時救治。(三)醫(yī)療救治和善后處理情況。事故發(fā)生后,“120”急救人員趕到現(xiàn)場,經(jīng)確認(rèn)周良優(yōu)和劉運山已經(jīng)死亡,對傷者周廣明和譚艷龍進(jìn)行了現(xiàn)場急救后送至花僑醫(yī)院救治,后轉(zhuǎn)至花都區(qū)人民醫(yī)院治療。政府及企業(yè)相關(guān)方及時認(rèn)真協(xié)調(diào)監(jiān)督江西春宏建筑有限公司積極與死者家屬協(xié)商賠償安撫事宜,已取得死者家屬的諒解,經(jīng)濟(jì)賠償及其他善后處理均已到位完成。傷者在醫(yī)院的治療下恢復(fù)良好,現(xiàn)已出院在家休養(yǎng)康復(fù)。對傷者的賠償正在協(xié)商當(dāng)中。三、事故原因(一)直接原因。1、工人擅自更改貝雷架臨時吊掛裝置制作材料,造成貝雷架臨時吊掛裝置不符合要求而斷裂,貝雷架墜落是造成本次事故的直接原因之一。2、工人違反施工方案施工,在臨時吊掛且未經(jīng)緊固的貝雷架下方作業(yè),帶來同一作業(yè)面上下交叉作業(yè)是造成本次事故的直接原因之一。(二)間接原因。1、江西春宏建筑有限公司未建立完善安全生產(chǎn)制度,未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),未配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未嚴(yán)格按施工方案組織施工,未按施工方案完善安全防護(hù)措施。2、江西春宏建筑有限公司項目負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。3、江西春宏建筑有限公司施工現(xiàn)場管理人員未認(rèn)真履行職責(zé),未認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,未發(fā)現(xiàn)并制止和糾正工人違規(guī)作業(yè)行為。4、江西春宏建筑有限公司工人不服從公司管理,未嚴(yán)格遵守施工方案作業(yè),擅自替換關(guān)鍵施工材料,擅自改變施工程序。5、廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)理人員履行監(jiān)理職責(zé)不認(rèn)真,未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。6、廣州市公路工程公司項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不認(rèn)真,未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。綜上所述,得出事故發(fā)生邏輯圖如下:貝雷架墜落貝雷架墜落江西春宏建筑有限公司施工班組未嚴(yán)格按方案要求施工江西春宏建筑有限公司項目負(fù)責(zé)人未履行管理職責(zé),現(xiàn)場管理人員未認(rèn)真履行職責(zé)江西春宏建筑有限公司未嚴(yán)格按施工方案組織施工,未按施工方案完善安全防護(hù)措施,未建立完善安全生產(chǎn)管理制度貝雷架臨時吊掛裝置制作材料不符合施工方案要求工人不嚴(yán)格遵守施工方案作業(yè),擅自更改施工材料貝雷架臨時吊掛裝置斷裂工人高空作業(yè)未搭設(shè)鋼管操作平臺或使用專用爬梯,而是坐在臨時吊掛且未經(jīng)緊固的貝雷架上作業(yè)工人在施工過程中出現(xiàn)無安全防護(hù)條件的垂直交叉作業(yè)兩名工人隨貝雷架一起墜落受傷砸中在貝雷架下方作業(yè)的兩名工人,使其死亡廣州市公路工程公司項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場管理人員履行監(jiān)管理責(zé)不認(rèn)真,未及時發(fā)現(xiàn)并消除分包單位事故隱患廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)理人員履行職責(zé)不認(rèn)真,未及時發(fā)現(xiàn)并消除分包單位事故隱患
四、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,花都區(qū)“6?12”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議(一)對事故相關(guān)單位的處理意見。1、江西春宏建筑有限公司江西春宏建筑有限公司未建立完善安全生產(chǎn)制度和崗位職責(zé),未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),未配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未嚴(yán)格按施工方案組織施工、未按施工方案完善安全防護(hù)措施,對本次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項①,建議由花都區(qū)安監(jiān)局對江西春宏建筑有限公司處四十萬元以上五十萬元以下罰款。2、廣東省翔飛公路工程監(jiān)理有限公司①中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;②《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》釋義在對第三十七條釋義時指出生產(chǎn)經(jīng)營單位是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,生產(chǎn)經(jīng)營單位必須落實《安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任。所謂事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的,是指事故發(fā)生單位沒有履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生的情形。本條雖然規(guī)定對事故發(fā)生單位根據(jù)事故等級處以罰款,但并不屬于單純的“①中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;②《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》釋義在對第三十七條釋義時指出生產(chǎn)經(jīng)營單位是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,生產(chǎn)經(jīng)營單位必須落實《安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任。所謂事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的,是指事故發(fā)生單位沒有履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生的情形。本條雖然規(guī)定對事故發(fā)生單位根據(jù)事故等級處以罰款,但并不屬于單純的“事故罰”,即一出事故就罰款,而是在事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的情況下才處以罰款。3、廣州市公路工程公司廣州市公路工程公司在落實主體責(zé)任方面無重大缺失,但項目部管理人員在對分包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理時履行職責(zé)不認(rèn)真,建議廣州市公路工程有限公司向上級單位作出深刻檢查,同時進(jìn)行內(nèi)部整頓整改,并將整改情況書面報事故調(diào)查組。(二)對事故相關(guān)人員的處理意見1、江西春宏建筑有限公司(7人)①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的,責(zé)令限期改正;逾期未改正的,處二萬元以上五萬元以下的罰款,責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營單位停產(chǎn)停業(yè)整頓。生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人有前款違法行為,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,給予撤職處分;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。(1)沈文軍,男,48歲,戶籍地址為江西省南昌市西湖區(qū)站前西路59號路橋18戶,身份證號現(xiàn)暫住花都區(qū)花東鎮(zhèn)楊一村。江西春宏建筑有限公司副總經(jīng)理兼北三環(huán)高速公路SG02合同段九佛互通內(nèi)橋梁及流溪河特大橋分包項目經(jīng)理①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的,責(zé)令限期改正;逾期未改正的,處二萬元以上五萬元以下的罰款,責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營單位停產(chǎn)停業(yè)整頓。生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人有前款違法行為,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,給予撤職處分;構(gòu)成犯罪的,依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。(2)盧選建,男,28歲,戶籍地址為江西省宜春市宜豐縣石市鎮(zhèn)石崖灘村內(nèi)南山組18棟,身份證號江西春宏建筑有限公司施工員,北三環(huán)高速公路SG02合同段流溪河特大橋28-31號墩現(xiàn)澆梁工程工地現(xiàn)場管理人員。盧選建未認(rèn)真履行崗位職責(zé),未認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況,未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,未發(fā)現(xiàn)并制止和糾正工人違規(guī)作業(yè)行為,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由江西春宏建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對盧選建作出處理,并將處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。(3)周良綿,男,41歲,戶籍地址為湖南省茶陵縣界首鎮(zhèn)賀家村毛塘010號身份證號江西春宏建筑有限公司員工,流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工隊領(lǐng)班員。周良綿未認(rèn)真履行崗位職責(zé),未制止和糾正工人違反施工方案作業(yè)的行為,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由江西春宏建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對周良綿作出處理,并將處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。(4)周良優(yōu),男,38歲,戶籍地址為湖南省茶陵縣界首鎮(zhèn)賀家村毛塘010號,身份證號碼江西春宏建筑工程有限公司員工,流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工隊工人。在本次事故中死亡。周良優(yōu)不服從公司安全管理,在施工過程中違反施工方案要求作業(yè)、擅自改變制作貝雷架臨時吊掛裝置的材料的行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,也是主要原因之一,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于周良優(yōu)已在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。(5)劉運山,男,46歲,戶籍地址為湖南省茶陵縣馬江鎮(zhèn)末頭村纂溪171號,身份證號碼江西春宏建筑工程有限公司員工,流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工隊工人。在本次事故中死亡。劉運山不服從公司安全管理,在施工過程中違反施工方案要求作業(yè)、擅自改變制作貝雷架臨時吊掛裝置的材料的行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因,也是主要原因之一,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于劉運山已在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。(6)周廣明,男,30歲,戶籍地址為湖南省茶陵縣界首鎮(zhèn)賀家村毛塘039號,身份證號碼江西春宏建筑工程有限公司員工,流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工隊工人。在本次事故中受輕傷。周廣明不服從公司安全管理,在施工過程中違反施工方案要求作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因之一,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由江西春宏建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對周廣明作出處理,并將處理結(jié)果書面報告事故調(diào)查組。(7)譚艷龍,男,今年31歲,戶籍地址為湖南省茶陵縣界首鎮(zhèn)賀家村南黃016號,身份證號碼:4302241985051961X。江西春宏建筑有限公司員工,流溪河特大橋28-29號墩現(xiàn)澆梁支架搭設(shè)施工隊工人。在本次事故中受輕傷。譚艷龍不服從公司安全管理,在施工過程中違反施工方案要求作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因之一,對本次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由江西春宏建筑有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對譚艷龍作出處理,并將處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。2、廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司(2人)(8)王家煌,男,40歲,戶籍地址為重慶市南岸區(qū)福紅路48號2幢9-5,身份證號碼廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司職工,北三環(huán)高速公路JL01合同段的項目總監(jiān)。王家煌作為監(jiān)理單位廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司項目總監(jiān),是該項目的主要負(fù)責(zé)人。王家煌未認(rèn)真履行職責(zé),開工審批把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致出現(xiàn)部分材料不符合施工方案要求,施工中發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項,建議由花都區(qū)安監(jiān)局對王家煌處2015年年收入30%的罰款。(9)萬新勇,男,31歲,戶籍地址為江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)公路段生活區(qū)院內(nèi)24號,身份證號碼廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司職工,北三環(huán)高速公路JL01合同段項目監(jiān)理工程師,事發(fā)當(dāng)天當(dāng)班監(jiān)理員。萬新勇未認(rèn)真履行崗位職責(zé),未認(rèn)真驗收進(jìn)場材料、未巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情況,未發(fā)現(xiàn)施工單位未按專項施工方案實施的安全隱患,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由廣東翔飛公路工程監(jiān)理有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對萬新勇作出處理,并將處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。3、廣州公路工程公司(3人)(10)宋林杜,男,48歲,戶籍地址為廣州市天河區(qū)烈東橫路36號大院8號樓之三501房,身份證號碼廣州市公路工程公司北三環(huán)高速公路SG02合同段項目經(jīng)理。宋林杜作為總包單位廣州市公路工程公司項目經(jīng)理,具體負(fù)責(zé)該項目的安全生產(chǎn)工作,是該項目的主要負(fù)責(zé)人。宋林杜未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項,建議由花都區(qū)安監(jiān)局對宋林杜處2015年年收入30%的罰款。(11)沈裕山,男,54歲,戶籍地址為廣東省從化市江埔街河?xùn)|北路22號,身份證號碼廣州市公路工程公司施工員,
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