貫穿始終-安全控糖看地特胰島課件

糖尿病患病率攀升，且具有人群多樣性老年人糖尿病糖尿病整體患病率不斷上升糖尿病人群具有多樣化妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病成年人糖尿病0.67%9.7%11.6%2.50%5.50%1980199420002007全國糖尿病防治協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志,1981,20(11):678-683全國糖尿病防治協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志,1997,36(6):384-389.Gu.D,etal.Diabetologia.2003,46:1190-1198YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101Ning

Guang,etal.JAMA,2013,310(9):948-958.

DiabetesAtlas,6thedition,IDF,2013.

第一頁第二頁，共38頁。中國兒童糖尿病的患病率顯著增加FuJF,etal.WorldJPediatr.2013;9(2):127-34.新發(fā)糖尿病的患病率逐年上升T2DM的增速超過T1DM1995年至2010年間我國14家醫(yī)療中心的4,337,836例0-18歲新發(fā)DM患者，以5年為一單元，評估我國0-18歲人群新發(fā)糖尿病現(xiàn)狀和趨勢第二頁第三頁，共38頁。妊娠糖尿病患病率不斷增加患病率(%)NDDG舊標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準ADA/中國衛(wèi)生部規(guī)范新標準北京大學第一醫(yī)院數(shù)據(jù)(2005-2009年)全國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)(2010-2012年)8.9%14.7%17.5%楊慧霞等.中華婦產(chǎn)科雜志.2011;46(8):578-581.ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.隨著糖尿病在全球快速流行和妊娠糖尿?。℅DM）診斷標準的變更，我國妊娠期高血糖管理壓力不斷增大第三頁第四頁，共38頁。老年糖尿病患者隨社會老齡化不斷增加年齡每增長10歲，糖尿病發(fā)病風險提高68%老年人患病率高于其他人群，且隨著人口老齡化日趨嚴重，形式更加嚴峻YangW,etal.NEngl

JMed.2010;362:1090-1101.DiabetesAtlas,6thedition,IDF,2013.中國2型糖尿病患病率（%）第四頁第五頁，共38頁。糖尿病患病率攀升，且具有人群多樣性各糖尿病人群因其生理特點不同具有各異的需求地特胰島素具有廣泛的適用人群，滿足個體化的治療需求內(nèi)容提要第五頁第六頁，共38頁。權(quán)威指南共識推薦：

糖尿病治療需平衡血糖控制和低血糖&體重增加風險2012ADA和EASD共識聲明強調(diào)：2014ADA指南推薦：AmericanDiabetesAssociation，DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014

SilvioE.Inzucchi,RichardM.Bergenstal,etal，,DiabetesCareJune2012vol.35no.61364-1379第六頁第七頁，共38頁。低血糖對于兒童神經(jīng)系統(tǒng)影響：預(yù)警反應(yīng)差，無意識性低血糖昏迷/抽搐認知損害記憶損害心理疾病年齡（歲）WagnerVMetal.Eur

JPediatr.2005;164(2):73-79.對1993年至2003年間在141個醫(yī)療中心就診的6,309例0-9歲的T1DM患兒的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡較小兒童更易發(fā)生低血糖兒童糖尿病患者低血糖發(fā)生風險較高，是治療的主要安全顧慮第七頁第八頁，共38頁。高血糖和血糖波動

均可對低齡患者認知功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不良影響B(tài)arnea-Goraly

N,etal.DiabetesCare.2014;37(2):332-340.R=-0.41,p<0.001R=0.4,p<0.001大腦白質(zhì)各向異性分數(shù)(FA)大腦白質(zhì)各向異性分數(shù)(FA)血糖標準差(GluSD)全量表智商(FSIQ)長期高血糖和血糖波動與大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)1型糖尿病兒童腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)和認知能力有顯著的相關(guān)性一項多中心神經(jīng)影像學研究對127例T1DM患兒和67例年齡匹配的非糖尿病對照者進行磁共振彌散加權(quán)成像掃描，同時評價HbA1c變化情況，并采用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）儀監(jiān)測血糖水平以及標準化的指標評價認知功能第八頁第九頁，共38頁。青少年糖尿病患者關(guān)心身形與體重變化Bryden

KS,etal.Diabetes

Care.1999;22(12):1956-60進食障礙檢查得分*進食障礙檢查得分身形變化顧慮體重變化顧慮P<0.05P<0.02P<0.01P<0.01一項研究納入76例11-18歲的1型糖尿病患者（43例男性，33例女性），隨訪8年，評估進食障礙、胰島素使用不當和體重變化與血糖控制以及并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)青少年糖尿病患者關(guān)心身形變化和體重變化。30%的女性會減少胰島素用量以控制體重，45%有微血管并發(fā)癥的女性曾有意減少胰島素用量以減少體重增加男性女性男性女性*進食障礙檢查包括進食控制、身形和體重顧慮等亞項，每項評分為0-6第九頁第十頁，共38頁。妊娠期高血糖圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加母親易發(fā)展為T2DM胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常新生兒畸形、巨大兒、低血糖發(fā)生風險增加妊娠患者中高血糖可帶來多種不良母嬰結(jié)局中國2型糖尿病防治指南(2013年版)第十頁第十一頁，共38頁。血糖分類血糖分類發(fā)生率（%）

新生兒體重＞90百分位

新生兒低血糖不良母嬰妊娠結(jié)局風險隨血糖升高不斷增加即使血糖輕度升高而未達到以往認為的異常水平，其負面作用仍然存在HAPOStudyCooperativeResearchGroup,etal.NEngl

JMed2008;358(19):1991-2002.發(fā)生率（%）空腹血糖1h血糖水平2h血糖水平n=25,505n=25,505血糖分類標準1234567FPG（mmol/L）<4.24.2-4.44.5-4.74.8-4.95.0-5.25.3-5.5≥5.61h血糖水平（mmol/L）≤5.85.9-7.37.4-8.68.7-9.59.6-10.710.8-11.7≥11.82h血糖水平（mmol/L）≤5.05.1-6.06.1-6.97.0-7.77.8-8.78.8-9.8≥9.9第十一頁第十二頁，共38頁。妊娠期間的糖尿病患者低血糖常見發(fā)生低血糖的患者比例%平均事件數(shù)例/人中度89%46.9±5.54重度75%14.5±1.99中度:血糖2-2.5mmol/L；重度:血糖≤1.9

mmol/LT1vsT2P=NS夜間血糖水平<2.8

mmol/L的時間百分比(%)GDM患者：人胰島素治療發(fā)生無癥狀性低血糖的比例高達63%，其中81%的血糖在2.3-2.8mmol/L，19％的血糖

≤

2.2

mmol/L31型糖尿病妊娠期間的低血糖孕早期孕中期孕晚期7.35.16.34.43.85.4T1DMT2DMRosenn

BM,etal.Obstet

Gynecol.1995;85:417-22.MurphyHR,etal.DiabetesCare.2007;30:2785-91.Yogev

Y,Obstet

Gynecol.2004;104:88-93.

第十二頁第十三頁，共38頁。妊娠期低血糖對母嬰危害嚴重動物實驗顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注EversIM,etal.DiabetesCare.2002:25,554-559.Ringholm

L,etal.Diabet

Med.2012:29,558–566.程桂平,等.中國計劃生育和婦產(chǎn)科.2010:2,18-21.低血糖對胎兒及新生兒的危害低血糖對孕婦的危害反復(fù)低血糖與血糖增高波動有關(guān)，影響孕期血糖控制達標導致意識喪失、癲癇、甚至死亡引發(fā)患者及家屬對低血糖擔憂注意低血糖癥狀，及時發(fā)現(xiàn)低血糖；在治療中提倡血糖個體化達標以減少低血糖更加精心制定控制血糖的治療方案，既使血糖達標，又不必擔心發(fā)生低血糖其他措施如建議患者適量運動，隨身攜帶餅干糖塊等避免低血糖的發(fā)生第十三頁第十四頁，共38頁。易發(fā)生低血糖：

低血糖癥狀不明顯，對低血糖的耐受性更差多伴有并發(fā)癥和合并癥：

心、腦血管、腎臟等病變老年糖尿病降糖治療風險相對增高中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學會糖尿病學分會第十四頁第十五頁，共38頁。老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖DOVES研究，一項前瞻性研究，共入組344例胰島素治療的2型糖尿病患者，平均年齡65.5歲，隨訪41.2周，共發(fā)生1662次低血糖事件，其中176例患者(51.2%)至少一次低血糖，低血糖總發(fā)生率為610次/100人年。MurataGH,etal.J

DiabetesComplications.2005;19(1):10-7患者人數(shù)低血糖發(fā)生率(次/年)第十五頁第十六頁，共38頁。老年患者更易發(fā)生嚴重低血糖3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴重低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人Matyka

Ketal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007第十六頁第十七頁，共38頁。老年糖尿病常伴腎心等功能減退HuangES,etal.JAMA

InternMed.2014;174(2):251-8糖尿病患者合并其他疾病的比例(%)n=72310第十七頁第十八頁，共38頁。糖尿病人群的治療需求多樣化患者治療需求成年人避免低血糖和體重增加兒童與青少年糖尿病患者低血糖是主要的安全顧慮，靈活治療方案方便調(diào)整，體重管理妊娠合并糖尿病患者控制目標更為嚴格降糖同時避免低血糖發(fā)生老年糖尿病患者并發(fā)疾病及合并用藥多容易發(fā)生低血糖ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63CaugheyGE,etal.DiabetesResClinPract.2010;87(3):385-393ShorrRI,RayWA,DaughertyJR,etal.ArchInternMed.1997;157:1681-6.第十八頁第十九頁，共38頁。糖尿病患病率攀升，且具有人群多樣性各糖尿病人群因其生理特點不同具有各異的需求地特胰島素具有廣泛的適用人群，滿足個體化的治療需求內(nèi)容提要第十九頁第二十頁，共38頁。適用糖尿病類型:1型糖尿病患者2型糖尿病患者適用特殊人群:6歲及以上兒童和青少年患者老年患者妊娠患者地特胰島素適用人群廣泛地特胰島素說明書2014年第二十頁第二十一頁，共38頁。TITRATETM研究采用HbA1c和FPG評價有效性；首要終點為20周時達到HbA1c

<7.0%的患者百分比，患者根據(jù)空腹血糖情況自我調(diào)整胰島素劑量N＝244-2w16w12w8w4w0w20w自我劑量調(diào)整目標：FPG3.9–5.0mmol/L自我劑量調(diào)整目標：FPG4.4–6.1mmol/L地特胰島素每日一次晚餐或睡前使用主要入選標準:既往OAD治療初始胰島素治療病程≥3個月7%≤HbA1c≤9%BMI≤45kg/m2年齡≥18years隨機分組篩選期TITRATETM研究多中心、隨機、開放、平行對照、治療達標研究臨床試驗期Blonde,etal.Diabetes,Obesity

andMetabolism.2009,11:623-631第二十一頁第二十二頁，共38頁。TITRATE研究：在RCT研究中，

地特胰島素可以通過劑量優(yōu)化達到良好的血糖控制Blonde,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2009,11:623-631HbA1c(%)8.28.07.67.26.86.46.07.997.947.046.936.976.74FPG4.4-6.1mmol/LFPG3.9-5.0mmol/L-21220周5.06.07.08.09.010.004168122000.10.20.30.40.50.6FPG(mmol/L)劑量(U/Kg)5.96.20.510.57FPG3.9-5.0mmol/LFPG4.4-6.1mmol/L周第二十二頁第二十三頁，共38頁。TITRATE研究：在RCT研究中，地特胰島素達到更嚴格的血糖控制目標，并不增加低血糖風險，體重增加也沒有差異NSBlondeLetal.Diab

Obes

Metab

2009;11:623低血糖（事件/患者-年）FPG4.4-6.1mmol/LFPG3.9-5.0mmol/LNSFPG4.4-6.1mmol/LFPG3.9-5.0mmol/L體重變化（Kg）NS第二十三頁第二十四頁，共38頁。在觀察性研究中，

多種方案應(yīng)用地特胰島素均可有效控制糖化血紅蛋白HbA1c

(%)9.59.08.58.07.57.08.9–1.31***–0.22*–0.62***–0.54***–0.94*8.18.08.18.6–0.53**8.08.9–1.35**9.5–2.06**9.3–1.66**PREDICTIVESOLVEA1chieve2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病**p<0.001***p<0.00018.1–0.54***8.4–0.3%4*7.9–0.53**1.Dornhorst

etal.Int

JClin

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2008;62:659–65;2.Dornhorst

etal.DiabetesObes

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2008;10:75–81;

3.Sreenan

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2008;62:1971–80;4.Yenigun

andHonka

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2009;63:425–32;

5.Khunti

etal.Diab

Obes

Metab

2012;14:1129–36;6.Zilov

etal.Diabetes

Res

Clin

Pract

2013;101:317–25已使用胰島素患者未使用胰島素患者已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天一次甘精胰島素已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自NPH已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天兩次甘精胰島素已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自O(shè)D/BDNPH已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自甘精胰島素*p<0.05第二十四頁第二十五頁，共38頁。FPG(mmol/L)12.011.010.09.08.07.011.1–3.71***–1.02***8.5–1.64***9.4–1.42***9.0–1.94*10.1–1.93**9.89.1–1.64***10.7–1.549.8–2.13**10.1–3.15**11.2–4.26**9.9–2.66****p<0.001***p<0.00011.Dornhorst

etal.Int

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2008;62:659–65;2.Dornhorst

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Res

Clin

Pract

2013;101:317–25PREDICTIVESOLVEA1chieve2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病*p<0.05在觀察性研究中，

多種方案應(yīng)用地特胰島素均可有效控制空腹血糖已使用胰島素患者未使用胰島素患者已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天一次甘精胰島素已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自NPH已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天兩次甘精胰島素已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自O(shè)D/BDNPH已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自甘精胰島素第二十五頁第二十六頁，共38頁。嚴重低血糖(事件/患者年)3.02.01.00.1–0.11**–0.84***0.8–0.2620.262.5–1.74***1.6–1.643.5–3.03**0.04–0.035**0.88–0.876*****p<0.0001–0.7120.78–1.041.0–0.83**0.8–0.076**0.07PREDICTIVESOLVEA1chieve2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病1.Dornhorst

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2008;62:659–65;2.Dornhorst

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Res

Clin

Pract

2013;101:317–25在觀察性研究中，

多種方案應(yīng)用地特胰島素嚴重低血糖事件發(fā)生率低**p<0.001已使用胰島素患者未使用胰島素患者已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天一次甘精胰島素已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自NPH已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天兩次甘精胰島素已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自O(shè)D/BDNPH已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自甘精胰島素*p<0.05第二十六頁第二十七頁，共38頁。體重(kg)95908580757084.1–0.71****–0.72**Baselinevaluesnotprovided2–0.34*89.9–0.3491.173.9–0.34*78.8–0.4480.9–0.65***76.5–0.36***76.7–0.76***–0.52***p<0.0190.5–0.23*75.50.03PREDICTIVESOLVEA1chieve2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病1.Dornhorst

etal.Int

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2008;62:659–65;2.Dornhorst

etal.DiabetesObes

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2008;10:75–81;

3.Sreenan

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2008;62:1971–80;4.Yenigun

andHonka

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2009;63:425–32;

5.Khunti

etal.Diab

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2012;14:1129–36;6.Zilov

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Res

Clin

Pract

2013;101:317–25*p<0.05***p<0.001****p<0.0001在觀察性研究中，

多種方案應(yīng)用地特胰島素不引起明顯的體重增加已使用胰島素患者未使用胰島素患者已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天一次甘精胰島素已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自NPH已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自一天兩次甘精胰島素已使用胰島素患者(basal-bolus),轉(zhuǎn)換自O(shè)D/BDNPH已使用胰島素患者,轉(zhuǎn)換自甘精胰島素第二十七頁第二十八頁，共38頁。地特胰島素NPHP值HbA1c(%)8.0(0.1)7.9(0.1)NSFPG(mmol/L)8.4(0.3)9.6(0.4)0.022FPG個體內(nèi)變異性SD(CV%)3.3(40.4)4.3(46.0)<0.001BMIZ-score0.08±0.020.26±0.03<0.001低血糖相對風險（地特胰島素/NPH）95%CIP值總體低血糖0.89（0.69，1.14）NS日間低血糖0.92（0.71，1.18）NS夜間低血糖0.74（0.55，0.99）0.041嚴重低血糖0.91（0.42，1.95）NS在T1DM兒童和青少年患者中與NPH相比，

地特胰島素顯著降低FPG、夜間低血糖風險以及BMI評分Robertsonetal.Diabet

Med2007;24:27–34在347名6-17歲的T1DM兒童(140)和青少年患者(207)中進行的為期26周、2：1（地特胰島素：NPH）隨機、多國、開放、平行對照研究第二十八頁第二十九頁，共38頁。在臨床實踐中，地特胰島素聯(lián)合速效胰島素類似物可安全有效控制兒童T1DM的血糖PREDICTIVE-YouthStudyGroup為期26周的觀察性研究，共入組159名兒童或青少年T1DM患者，其中新診斷（ND，起始地特胰島素）59名，已診斷（ED,由其他胰島素治療轉(zhuǎn)換為地特）97名，評估地特胰島素聯(lián)合速效胰島素類似物在的安全性和療效低血糖降低(ED)HbA1c降低(ED)BMISD評分沒有增加(ED)Carlsson

A,etal.PediatricDiabetes.2013;14:358-365.ND:newlydiagnosed新診斷,ED:establisheddiabetes已診斷

全部低血糖夜間低血糖與基線相比HbA1c降低（%）與基線相比低血糖降低ND組：11.05%到6.8%ED組：8.2%到7.7%ED組全部低血糖：8.97到7.25次夜間低血糖：1.80到0.38次ND組BMISD評分的增加是因患者診斷前的體重減輕第二十九頁第三十頁，共38頁。在T1DM妊娠患者中與NPH相比，

地特胰島素改善HbA1c水平相當，更好降低FPGFPG顯著優(yōu)于NPH地特胰島素NPH孕周FPG（mmol/L）Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2012Oct;35(10):2012-7.HbA1c改善相當?shù)靥匾葝u素NPHHbA1c（%）孕周分娩一項隨機、開放、平行對照試驗比較了地特胰島素和NPH聯(lián)合門冬胰島素治療妊娠1型糖尿病的有效性。共入組310名隨機前至少采用胰島素治療12個月的1型糖尿病患者，48%患者隨機化后妊娠，52%已妊娠8～12周。其中，地特胰島素組152例，NPH組158例。第三十頁第三十一頁，共38頁。在T1DM妊娠患者中與NPH相比，

地特胰島素不增加母親低血糖風險和胎兒不良結(jié)局Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2012Oct;35(10):2012-7.Hod

etal.Diabetes2011:Abstract62-LBandand

ADA2011posterpresentation胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局相當早產(chǎn)（<37周）小于胎齡兒大于胎齡兒巨大兒（>4000g）新生兒低血糖（生產(chǎn)后24小時內(nèi)）比例(%)重度低血糖發(fā)生率相當重度低血糖發(fā)生率（次/年）地特胰島素NPH1.10.81.01.20.30.2整體日間夜間310例1型糖尿病妊娠患者第三十一頁第三十二頁，共38頁。在老年T2DM患者中

與低齡T2DM患者相比，地特胰島素可有效控制血糖

HbA1c＜7%患者比例(%)-1.5-1-0.50-1.22%HbA1c自基線的變化(%)-0.99%基線值:8.408.08低齡組

高齡組

潘長玉等.中國糖尿病雜志.2014;22(1):42-46SOLVE研究：國際多中心、觀察性、24周研究，觀察評價接受口服降糖藥治療效果不佳的T2DM患者起始加用每日1次地特胰島素治療的安全性及有效性，中