青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床途徑（年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.1）行側(cè)凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。病史：患者就診年紀(jì)10-18歲，可伴有心、肺功效受損。評(píng)價(jià)患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無(wú)服藥史，懷孕分娩過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥等；家族中其別人員脊柱畸形的狀況。體格檢查：（1）畸形狀況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對(duì)稱狀況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度；2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無(wú)毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度及相對(duì)長(zhǎng)度，骨盆傾斜狀況。輔助檢查：（1） X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測(cè)量涉及：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb氏法測(cè)量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測(cè)定，Risser征測(cè)量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其它神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其它類型脊柱側(cè)凸；（3）手術(shù)前可檢查肺功效、心臟功效或血?dú)夥治鰴z查等。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。診療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。手術(shù)治療指征：（1）支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進(jìn)行性加重，側(cè)凸度數(shù)＞40°，建議手術(shù)治療；（2） 胸椎側(cè)凸Cobb氏角不不大于40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb氏角有增加趨勢(shì)可進(jìn)行手術(shù)；（3） 胸椎側(cè)凸Cobb氏角不不大于40°，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功效已受影響的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正；（4）胸椎側(cè)凸Cobb氏角不不大于40°，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療；（5）側(cè)凸度數(shù)不不大于50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；（6）腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb氏角不不大于35°，隨訪進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴(yán)重背痛的患兒應(yīng)當(dāng)手術(shù)矯正。手術(shù)涉及矯形和植骨。無(wú)手術(shù)禁忌癥。（四）原則住院日為W20天。進(jìn)入途徑原則。第一診療必須符合ICD-10：M41.1青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)定)w5天。必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī)+鏡檢；(2)凝血功效檢查、肝功效、腎功效、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(2)胸部X線平片、心電圖、心肺功效檢查；(3)骨科X線檢查：站立位脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相；(4)畸形部位脊柱CT+三維重建。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：1)MRI；2）牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像；（3）脊髓造影；（4）神經(jīng)電生理檢查；（5）血?dú)夥治?。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘防止性用抗菌藥品；手術(shù)超出3小時(shí)加用1次抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院第W6天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體狀況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時(shí)使用止血藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松）。輸血：根據(jù)術(shù)中狀況決定與否使用自體血回輸或輸注血制品。術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功效監(jiān)測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W14天。必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、脊柱正側(cè)位X線檢查。必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：凝血功效、電解質(zhì)、肝腎功效、心肺功效、CT、MRI。術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見(jiàn)疼痛的解決專家建議》（《中華骨科雜志》.年1月.28卷.1期）；（3）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；4）根據(jù)病人具體狀況選擇使用防止并發(fā)癥的藥品術(shù)后必要時(shí)制作支具。（十）出院原則。1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門(mén)診解決的未完全愈合切口。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及因素分析。1.合并癥：本病可能合并其它疾病，患者術(shù)前心肺功效障礙，術(shù)前準(zhǔn)備及檢查時(shí)間可能延長(zhǎng)。患者術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，可適宜延長(zhǎng)住院時(shí)間，但不以神經(jīng)功效完全恢復(fù)為出院原則。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年紀(jì)差別，可能需要分期手術(shù)治療。并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形辦法選用不同內(nèi)植物。植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中狀況選用不同植骨材料及方二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10:M41.1)行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)(ICD-9-CM-3:81.05/81.08)患者姓名： 性別：_年紀(jì)：_住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期：年月曰出院日期：年月曰原則住院日<20天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天(術(shù)前日)主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□初步的診療和治療方案□兀成住院志、初次病程等病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)檢查檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□擬定診療和手術(shù)方案□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□元善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢查成果并評(píng)定病情□請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)定和決疋手術(shù)方案□完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)□向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)□麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或豕屬交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書(shū)□完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)□凝血功效、電解質(zhì)、肝腎功效□感染性疾病篩查□胸部X線檢查、心電圖、肺功效、超聲心動(dòng)圖□站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相□全脊柱CT+三維重建□必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CTMRI長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定安排檢查和化驗(yàn)□呼吸功效鍛煉長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥品皮試，手術(shù)抗菌藥品帶藥□一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸□配血□其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作□入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施等)□入院護(hù)理評(píng)定□觀察心肺功效、勞動(dòng)耐力□觀察患者病情變化□避免皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)呼吸功效鍛煉□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提示患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者有關(guān)配合事宜病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1日）住院第8天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者家眷交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)□完畢術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做對(duì)應(yīng)解決，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出相應(yīng)解決□觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢病程統(tǒng)計(jì)□根據(jù)病情拔除引流管□切口更換敷料□康復(fù)訓(xùn)練重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥品□其它特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑：□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□止吐、止痛等對(duì)癥解決□必要時(shí)血常規(guī)□補(bǔ)液（酌情）輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥品□其它特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□補(bǔ)液（酌情）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□抗菌藥品□其它特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□換藥，拔除引流管□拔尿管（根據(jù)病情）□止痛等對(duì)癥解決重要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì)□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉□指導(dǎo)對(duì)的的翻身及坐起方法病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天（術(shù)后第3日）住院第10-19天（術(shù)后第4-13日）住院第20天（術(shù)后第14日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完畢病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功效鍛煉□復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者狀況）□定做術(shù)后支具（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功效鍛煉□指導(dǎo)對(duì)的使用支具□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，擬定畸形矯正情況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的解決等重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥品治療□其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥解決長(zhǎng)久醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥物治療□其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查