慢阻肺教學(xué)查房演示文稿

xx人民醫(yī)院

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

慢阻肺教學(xué)查房主查醫(yī)師xx副主任醫(yī)師xx日參加人員xx副主任醫(yī)師（主持查房）xx

全科規(guī)培一年級

其他實習(xí)、進修醫(yī)師及各級醫(yī)師，管床護士及護理人員等教學(xué)查房流程第一部分:查房準備階段(在示教室完成,5-10分鐘)

由主查醫(yī)師介紹本次查房醫(yī)師、病人、病種、查房的重點、難點、注意事項等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，20-35分鐘）

核實、補充病史，重點查體，主查教師點評并作示范。第三部分：病例討論階段（在示教室完成，30-50分鐘）

主查醫(yī)師點評，參加查房醫(yī)師病例討論，主查醫(yī)師總結(jié)。

教學(xué)查房目的及重點難點目的：1、掌握COPD基本理論、基本知識及基本技能2、培養(yǎng)科學(xué)臨床思維3、指導(dǎo)溝通技巧及人文關(guān)懷重點難點：1、慢性阻塞性肺疾病的診斷及鑒別診斷2、慢阻肺急性加重期的嚴重程度的評估分層教學(xué)1、規(guī)培一年級學(xué)員：要求掌握慢阻肺的問診及查體要點；診斷、鑒別診斷，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的嚴重程度評估。2、規(guī)培二、三年級要求掌握以上內(nèi)容及慢阻肺急性加重期的處理。全科學(xué)員尤其要熟悉慢阻肺的轉(zhuǎn)診指針和社區(qū)管理檢查病人注意事項一、關(guān)心愛護病人，注意保護患者隱私只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二、注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語，手機調(diào)至靜音或震動模式。三、注意院內(nèi)感染手衛(wèi)生操作教學(xué)查房對象

84床患者姓名：高xx

性別：男

年齡：66歲

臨床查房

病史特點總結(jié)（規(guī)培醫(yī)師）1、患者老年男性起病緩病程長病情反復(fù)。2、主要表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促4+年，復(fù)發(fā)加重10+天3、查體：T36.8℃P127次/分R22次/分BP118/90mmHg氣促，口唇微紺,咽無充血,扁桃體無腫大。桶狀胸,肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低,雙肺聞及散在濕啰音及哮鳴音，下肺為甚，無胸膜摩擦音。4、既往史及個人史：否認吸煙飲酒不良嗜好。5、輔助檢查：血氣分析(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)：PH7.44，PCO239mmHg，PO257mmHg，HCO3-26.5mmol/L，BE2.3mmol/L，SO290%；PCT0.14ng/ml。PCT0.14ng/ml。2022-03-18新冠核酸檢查：陰性。2022-03-18血常規(guī)（加hs-CRP):中性粒細胞百分比78.10(%)↑，淋巴細胞百分比14.20(%)↓，淋巴細胞計數(shù)1.06(10^9/L)↓，電解質(zhì)腎功、凝血功能、心臟疾病檢測未見明顯異常。病例總結(jié)1、總結(jié)規(guī)培學(xué)員表現(xiàn)

2、

規(guī)培醫(yī)師匯報病史特點3、病例書寫不足之處病歷點評主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促4+年，復(fù)發(fā)加重10+天?，F(xiàn)病史:入院前4+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，伴活動后氣促，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢水腫等不適，經(jīng)對癥治療后可好轉(zhuǎn)，其后患者上述癥狀反復(fù)且逐漸加重，受涼感冒后為甚。曾在我科住院行肺功能檢查后明確診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。上述癥狀反反復(fù)復(fù)，10+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，咳大量白色泡沫痰，痰易咳出，活動后氣促明顯加重，喜高臥位，無明顯夜間陣發(fā)性呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無腹脹、腹痛、反酸、噯氣，無雙下肢水腫等不適，現(xiàn)為進一步治療再次入我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。自患病以來，精神可、飲食、睡眠欠佳，大小便無明顯異常，自訴近期體重有所減輕（具體未測）。查體:T36.8℃;P127次/分;R22次/分;BP118/90mmHg,氣促，口唇微紺,咽無充血,扁桃體無腫大。桶狀胸,肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低,雙肺聞及散在濕啰音及哮鳴音，下肺為甚，無胸膜摩擦音。輔助檢查:暫無。二、擬診討論初步診斷:初步診斷:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.支氣管擴張(癥)

討論及回答1、這是什么疾?。òㄖ饕\斷和次要診斷）2、為什么這樣診斷（學(xué)習(xí)診斷思路）3、怎樣進行進一步診治（評估病情及完善診療計劃)診斷、鑒別診斷、診療計劃入院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

2、支氣管擴張癥；

鑒別診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、氣胸等。診療計劃：入院后予呼吸內(nèi)科護理常規(guī)，下一級護理，通知病重，積極完善三大常規(guī)、生化全套，凝血功能，血氣分析，血沉等相關(guān)輔助檢查。治療上暫予吸氧、經(jīng)驗性抗感染、解痙平喘、止咳祛痰、舒張支氣管等對癥治療。

輔助檢查輔查:我科血氣分析(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)：PH7.44，PCO239mmHg，PO257mmHg，HCO3-26.5mmol/L，BE2.3mmol/L，SO290%；PCT0.14ng/ml。2022-03-18新冠核酸檢查：陰性。2022-03-18血常規(guī)（加hs-CRP):中性粒細胞百分比78.10(%)↑，淋巴細胞百分比14.20(%)↓，淋巴細胞計數(shù)1.06(10^9/L)↓，平均血小板體積15.1(fL)↑，大血小板比例58.3(%)↑，大血小板計數(shù)97(10^9/L)↑；電解質(zhì)腎功、凝血功能、心臟疾病檢測未見明顯異常。

輔助檢查還需要完善那些必要檢查及意義？關(guān)于慢阻肺的幾個重要英語詞匯：1、COPDChronicobstructivepulmonarydisease2、AECOPD

AcuteexacerbationofCOPD3、GOLD

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseQuestion1：慢阻肺的定義？

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的,可預(yù)防和可治療的疾病,其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這是由氣道和/或肺泡異常所致，通常由大量接觸有害顆?；驓怏w引起，并受包括異常肺發(fā)育在內(nèi)的宿主因素影響。顯著的共病可能對發(fā)病率和死亡率有影響。

最常見的呼吸道癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。Question2：慢阻肺的危險因素？

宿主因素（如：基因、先天性/發(fā)育異常等）、煙草煙霧、室內(nèi)外空氣污染（包括生物燃料、職業(yè)粉塵、煙霧等）、社會經(jīng)濟地位、哮喘與氣道高反應(yīng)性、共患病（艾滋病、結(jié)核、慢支炎等）Question3：慢阻肺如何診斷？

任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染病史和/或存在該疾病危險因素的患者均應(yīng)考慮慢阻肺，在這種情況下經(jīng)肺功能檢查（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%）排除其他診斷就能明確慢阻肺的診斷。Question4：慢阻肺的鑒別診斷？慢阻肺的鑒別診斷慢阻肺需要與以下疾病鑒別：①哮喘；②其它致慢性咳嗽、咳痰的疾病，如：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、彌漫性泛細支氣管炎等）；③其它引起勞力性氣促、呼吸困難的疾病，如：冠心病、高心病、瓣膜性心臟病等；其它原因?qū)е碌暮粑鼩馇粩U大，如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等。Question5：什么叫慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重（AcuteexacerbationofCOPD）是指呼吸道癥狀急性加重超過日常變異水平需要改變治療方案。Question6：慢阻肺急性加重期的病情評估？急性加重期處理策略？

慢阻肺急性加重期的評估I級（輕度）II級（中度）III級（重度）呼吸衰竭無有有呼吸頻率（次/分）20-30次＞30次＞30次應(yīng)用輔助呼吸肌無有有意識狀態(tài)改變無無有低氧血癥能通過鼻導(dǎo)管或文丘里面罩28%-35%濃度吸氧能通過文丘里面罩28%-35%濃度吸氧不通過文丘里面罩或＞40%吸氧濃度改善高碳酸血癥無有，PaCO2增加到50-60mmHg有，PaCO2＞60mmHg，或存在酸中毒（PH＜7.25治藥物治療選擇僅使用短效支氣管舒張劑治療SABDs基礎(chǔ)上加用抗生素和/或糖皮質(zhì)激素需要住院和急診治療處理策略：1、確定是否急性加重/鑒別診斷；2、急性加重評估；3、藥物治療：①支氣管擴張劑；②糖皮質(zhì)激素；③抗生素；④輔助療法：液體平衡、抗凝、利尿、合并癥治療、營養(yǎng)支持等。4、呼吸支持：控制性氧療；經(jīng)鼻高流量吸氧治療（High-flownasaltherapy）；通氣支持（無創(chuàng)/有創(chuàng)）。Question7：慢阻肺急性加重期激素治療原則？

使用原則：全身使用（口服或靜脈）強的松40mg或等效其它激素，使用時間不應(yīng)長于5～7天。單獨霧化布地奈德可能是治療某些患者惡化的合適替代方案，并提供與靜脈注射甲基強的松龍相似的益處。激素副作用：庫欣綜合征、體液及電解質(zhì)紊亂、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)、消化道潰瘍等胃腸道反應(yīng)、精神興奮等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、眼部不良反應(yīng)、血壓血糖升高、免疫抑制。（學(xué)員提問問題）Question8：慢阻肺急性加重期抗生素使用原則？當患者出現(xiàn)細菌感染的臨床癥狀時，如痰液膿性增加，應(yīng)使用抗生素?？股厥褂脮r間應(yīng)為5～7天。Question9：無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥？至少符合以下1個條件:①呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>50mmHg)；②嚴重呼吸困難，臨床癥狀提示呼吸肌疲勞和/或呼吸功增加，如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動，或者肋間隙肌群收縮；③雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥。

Question10：慢阻肺轉(zhuǎn)診的指針是什么？1.

緊急轉(zhuǎn)診：

當慢阻肺患者出現(xiàn)中-重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。2．普通轉(zhuǎn)診：(1)因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；(2)經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；(3)為評價慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。全科學(xué)員必須掌握！??！1．吸煙狀況（一有機會就提供戒煙療法）。2．肺功能（FEV1占預(yù)計值%）是否下降。3．吸入劑使用方法。4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。5．急性加重頻率：每年兩次或以上為頻繁加重，考慮?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。6．運動耐量：mMRC呼吸困難分級3級或以上，轉(zhuǎn)診進行肺康復(fù)治療。7．BMI：過高或過低，或隨時間變化，為不良預(yù)后指標，考慮飲食干預(yù)。8．SaO2：如果吸入空氣SaO2<92%，轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生進行血氧評估。