精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。【B】符合“C”，并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。4.1.1.2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！綜】1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。2.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。5.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。【B】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。【A】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2.各相關(guān)委員會(huì)包括:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3.各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。【B】符合“C”，并1.有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2.各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能?！続】符合“B”，并在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用?！綜】1.各委員會(huì)定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持?！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！続】符合“B”，并各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)實(shí)施方案（如:合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容）的年度實(shí)施計(jì)劃及相配套政策、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、無(wú)抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、重癥病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【C】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。【C】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【B】符合“C”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?！綜】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！綛】符合“C”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【A】符合“B”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5.3有專門的質(zhì)量管理部門，整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】1.指定/組建的專職部門有明確職責(zé)與工作目標(biāo)，組成人組成人員有明確的崗位職責(zé)、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分介到每個(gè)人。2.整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理?！綛】符合“C”，并1.專職部門的負(fù)責(zé)人運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)全院質(zhì)量與安全工作實(shí)施整體監(jiān)控。2.建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.用案例說(shuō)明，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行分析，從醫(yī)院管理體系、制度、程序的層面向院長(zhǎng)提出具體改進(jìn)措施。2.對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改進(jìn)成效進(jìn)行再評(píng)價(jià)，有數(shù)據(jù)可證實(shí)。4.2.5.4建立并實(shí)施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑。有相關(guān)的部門保障臨床路徑的建立和實(shí)施，部門職責(zé)明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.建立精神科常見(jiàn)疾病的臨床路徑:如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等。已實(shí)施不少于2種。2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.建立精神科急診的臨床路徑，如:精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所致震顫譫妄。已實(shí)施1種以上。2.對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開(kāi)協(xié)調(diào)工作會(huì)議，每季度不少于一次。【A】符合“B”，并實(shí)施精神科常見(jiàn)疾病與急診臨床路徑不少于4種，實(shí)施效果好。對(duì)在實(shí)施中遇到的問(wèn)題能及時(shí)協(xié)調(diào)解決。4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制訂教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】符合“C”，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【A】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù):合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、無(wú)抽搐電休克治療管理、各類有創(chuàng)操作及并發(fā)癥、麻醉管理、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。【A】符合“B”，并數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。4.2.8醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門應(yīng)定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門應(yīng)定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（★）【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評(píng)價(jià)，每年不少于2次。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息?！綛】符合“C”，并1.對(duì)檢查結(jié)果有跟蹤和分析。2.職能部門能夠運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對(duì)不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以上。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【C】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論的的結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)載入病歷。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管。【A】符合“B”，并醫(yī)院新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)后，相關(guān)部門在新技術(shù)應(yīng)用初期應(yīng)將該項(xiàng)目質(zhì)量跟蹤與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)倫理委員會(huì)備案。4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。4.每年根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.中止實(shí)施經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的新技術(shù)時(shí)，報(bào)倫理委員會(huì)備案?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.4開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【C】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者和監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。4.3.4.2有對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管?！綜】1.有臨床使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度、審批程序、監(jiān)管部門。2.有對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記錄。3.有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。【B】符合“C”，并1.有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的工作記錄。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位防范的管理制度與監(jiān)管職責(zé)的要求。【A】符合“B”，并1.有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的預(yù)警方案。2.全程追蹤使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記錄，有處理該案例完整的檔案資料。4.3.5對(duì)實(shí)施精神科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（如無(wú)抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有無(wú)抽搐電休克治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！綜】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，實(shí)施每二年一泬再授權(quán)管理，有授權(quán)管理的完整資料。【A】符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展治療項(xiàng)目的案例。4.3.6建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問(wèn)題討論機(jī)制并有效實(shí)施；對(duì)院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。4.3.6.1建立實(shí)行精神科倫理與法律相關(guān)問(wèn)題討論機(jī)制與制度，并有效實(shí)施?！綜】1.有精神科倫理與法律相關(guān)問(wèn)題討論制度與機(jī)制。2.有精神科倫理與法律相關(guān)問(wèn)題討論記錄。3.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！綛】符合“C”，并1.倫理委員會(huì)的活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)政策，及時(shí)調(diào)整倫理委員會(huì)。2.有倫理委員會(huì)成員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)資質(zhì)得到認(rèn)可，符合國(guó)際規(guī)范。4.3.6.2對(duì)院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)體系，并組織實(shí)施?！綜】1.有對(duì)院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)組織。2.有相關(guān)培訓(xùn)課件。3.有培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等記錄。【B】符合“C”，并明確職能部門履行培訓(xùn)職責(zé)，培訓(xùn)率達(dá)到100%?！続】符合“B”，并有針對(duì)熱點(diǎn)問(wèn)題的分析及每年不同員工有針對(duì)性的、具體的培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)更新。四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.4.1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)（病種與例數(shù)）到相關(guān)要求。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑。4.4.2.1以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑?！綜】1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，選擇1～2種精神科疾病的臨床路徑。2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。3.有指定的臨床科室負(fù)責(zé)精神科疾病的臨床路徑實(shí)施工作?！綛】符合“C”，并本院超過(guò)半數(shù)的臨床科室能開(kāi)展臨床路徑工作?！続】符合“B”，并本院各個(gè)臨床科室均能開(kāi)展臨床路徑工作。4.4.2.2遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】1.有臨床路徑管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。2.開(kāi)展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求。【A】符合“B”，并根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.1建立臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理?！綜】1.有臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2.對(duì)臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?！綛】符合“C”，并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。2.通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。4.4.3.2建立臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綜】有臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并相關(guān)指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。4.4.3.3專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息?！綜】專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)科室上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時(shí)。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！綜】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于30%，入組完成率不低于50%。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4.4.6.1有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綜】有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息?！綜】專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【C】1.有對(duì)患者病情評(píng)估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊(cè)護(hù)士。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。4.有明確的精神病人入院收治指征?！綛】符合“C”，并1.患者病情評(píng)估結(jié)果作為制定診療方案的依據(jù)。2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并評(píng)估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。4.5.2.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)。【C】1.有適用的臨床診療常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種超過(guò)5種。【A】符合“B”，并診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.2根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)?！綜】1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項(xiàng)指數(shù)?！続】符合“B”，并臨床路徑開(kāi)展超過(guò)5種，有總結(jié)與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.3規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件?！綜】1.有規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件的相關(guān)制度。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)。每月有評(píng)價(jià)及反饋。【A】符合“B”，并醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)有持續(xù)改進(jìn)。4.5.3有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對(duì)非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.5.3.1有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度與保障措施。（★）【C】1.有適用的評(píng)估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、等級(jí)護(hù)理評(píng)估等。2.對(duì)重癥精神疾病患者實(shí)施“危險(xiǎn)性評(píng)估”。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評(píng)估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.3.2有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施?！綜】1.床頭卡上有常見(jiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。3.對(duì)于發(fā)生的沖動(dòng)、自傷、自殺行為給予及時(shí)的干預(yù)。約束措施的實(shí)施有醫(yī)囑并及時(shí)記錄在病歷中。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預(yù)措施有持續(xù)改進(jìn)。4.5.4由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無(wú)抽搐電休克治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，診療小組的組長(zhǎng)由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。3.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并整改?！続】符合“B”，并1.對(duì)日常診療活動(dòng)職能部門能夠通過(guò)信息化工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管。2.持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（★）【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.診療活動(dòng)由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改進(jìn)建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。4.5.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4.5.5.1有院內(nèi)外會(huì)診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)外會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括:會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。2.對(duì)急重癥、疑難患者有多專家聯(lián)合會(huì)診制度。3.有對(duì)合并軀體疾病患者實(shí)施的請(qǐng)會(huì)診制度及流程?！綛】符合“C”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并有提供院外遠(yuǎn)程會(huì)診的相關(guān)設(shè)施及流程。4.5.5.2常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程度及相關(guān)培訓(xùn)教育?！綜】1.有常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的防范評(píng)估指南。2.有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育的記錄。【B】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并有常見(jiàn)并發(fā)癥信息提示預(yù)警系統(tǒng)。4.5.6根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實(shí)持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。4.5.6.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.6.2對(duì)患者采用多種形式定期隨訪?！綜】有對(duì)患者定期隨訪制度，隨訪形式至少包括:電話隨訪、門診隨訪、書(shū)面隨訪、家訪等中的2種（某些特定類型患者），并有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)?！続】符合“B”，并有專門的隨訪服務(wù)部門及軟件系統(tǒng)。4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有主診醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。4.5.7出院時(shí)如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。4.5.7.1對(duì)多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評(píng)估記錄。（★）【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評(píng)估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任?！綛】符合“C”，并有對(duì)評(píng)估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄?！続】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.5.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。4.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并實(shí)施。【B】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.5.8.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:患者安全類指標(biāo)；不良事件報(bào)告分析；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4.5.8.3根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)和臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。4.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。5.甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并有病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化管理系統(tǒng)。六、慢性（長(zhǎng)期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.6.1科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。4.6.1.1科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍?！綜】醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符?！綛】符合“C”，并科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。【A】符合“B”，并無(wú)超規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目。4.6.2由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.6.2.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！綜】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并評(píng)估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.6.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。4.6.3.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)?！綜】1.有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種。【A】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.2根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)。【C】1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項(xiàng)指數(shù)?！続】符合“B”，并臨床路徑開(kāi)展情況有總結(jié)與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.3規(guī)范評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效?！綜】1.有適用的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)。2.評(píng)估結(jié)果對(duì)疾病治療及預(yù)后提供支持?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.4規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。【C】1.有規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件的相關(guān)制度。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)。每月有評(píng)價(jià)及反饋?！続】符合“B”，并醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)有持續(xù)改進(jìn)。4.6.4有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對(duì)非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.6.4.1對(duì)有患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度?！綜】1.有適用的評(píng)估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、等級(jí)護(hù)理評(píng)估等。2.對(duì)重癥精神疾病患者實(shí)施“危險(xiǎn)性評(píng)估”。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評(píng)估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。4.6.4.2有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施?！綜】1.床頭卡上有常見(jiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。3.對(duì)于發(fā)生的沖動(dòng)、自傷、自殺行為給予及時(shí)的干預(yù)。約束措施的實(shí)施有醫(yī)囑并及時(shí)記錄在病歷中。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預(yù)措施有持續(xù)改進(jìn)。4.6.5以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)120天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.6.5.1對(duì)住院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對(duì)各科室患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例討論、檢查結(jié)果等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。2.職能部門對(duì)平均住院日超過(guò)24周者有統(tǒng)計(jì)和原因分析。【A】符合“B”，并平均住院日超過(guò)24周的患者不超過(guò)現(xiàn)住院人數(shù)的20%。4.6.5.2對(duì)住院超過(guò)24周的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?！綜】1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)24周的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院超過(guò)24周的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。3.對(duì)住院超過(guò)24周的患者定期進(jìn)行相應(yīng)精神檢查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等監(jiān)測(cè)患者病情變化。4根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理方案?！綛】符合“C”，并由職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)24周住院患者的分析，持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4.6.6進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)；記錄康復(fù)治療過(guò)程，評(píng)估治療效果。4.6.6.1康復(fù)治療的必要性評(píng)價(jià)及指導(dǎo)?！綜】1.有適用的康復(fù)治療指南及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2.根據(jù)患者病情恢復(fù)情況評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的必要性，安排康復(fù)治療的日程及項(xiàng)目。3.有專門康復(fù)科室建設(shè)及康復(fù)治療師的配備?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)院內(nèi)康復(fù)治療履行監(jiān)管責(zé)任，指導(dǎo)督促落實(shí)?！続】符合“B”，并個(gè)體化康復(fù)治療率達(dá)到住院超過(guò)24周患者的30%以上。4.6.6.2康復(fù)治療過(guò)程及評(píng)估效果記錄?！綜】1.由專門的康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2.由康復(fù)治療師對(duì)患者的康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)估并記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)院內(nèi)康復(fù)有總結(jié)和評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并院內(nèi)康復(fù)治療持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.7向患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說(shuō)明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。4.6.7.1住院治療和院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃的說(shuō)明?！綜】1.由患者主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師向患者及家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說(shuō)明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃。2.將溝通情況及康復(fù)治療評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)康復(fù)治療指南內(nèi)容知曉率100%?！続】符合“B”，并住院超過(guò)24周的患者院內(nèi)康復(fù)治療率達(dá)80%。4.6.7.2鼓勵(lì)患者參與康復(fù)治療?！綜】1.根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及恢復(fù)情況評(píng)估康復(fù)治療的可能性。2.向患者充分說(shuō)明康復(fù)治療的必要性及康復(fù)治療的過(guò)程。3.有調(diào)動(dòng)患者積極性，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)治療的措施?！綛】符合“C”，并住院超過(guò)24周的患者參與康復(fù)治療率納入科室考核?！続】符合“B”，并通過(guò)鼓勵(lì)使患者參與康復(fù)治療率3年內(nèi)持續(xù)增加。4.6.8用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)疑難或合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4.6.8.1有院內(nèi)外會(huì)診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)外會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括:會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。2.對(duì)疑難患者有多專家聯(lián)合會(huì)診制度。3.有對(duì)合并軀體疾病患者實(shí)施的請(qǐng)會(huì)診制度及流程。【B】符合“C”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有效果。4.6.8.2常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程度及相關(guān)培訓(xùn)教育?！綜】1.有常見(jiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范程度評(píng)估指南。2.有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄。【B】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。【A】符合“B”，并有常見(jiàn)并發(fā)癥信息提示預(yù)警系統(tǒng)。4.6.9為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)及預(yù)約復(fù)診。4.6.9.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.9.2對(duì)患者采用多種形式定期隨訪并預(yù)約復(fù)診?！綜】有對(duì)患者定期隨訪制度，提供預(yù)約復(fù)診有具體方式和途徑，并有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門定期對(duì)隨訪和預(yù)約復(fù)診有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)?！続】符合“B”，并有專門的隨訪服務(wù)或預(yù)約復(fù)診部門及軟件系統(tǒng)。4.6.10出院時(shí)如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。4.6.10.1對(duì)多種同類精神藥物物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評(píng)估記錄?！綜】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評(píng)估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任?！綛】符合“C”，并有對(duì)評(píng)估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄。【A】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.11科主任、護(hù)士長(zhǎng)與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.6.11.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.11.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:患者安全類指標(biāo)；不良事件報(bào)告分析；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.7.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。按照本細(xì)則第二章第三節(jié)第一條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.7.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.7.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4.7.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。按照第二章第三節(jié)第二條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.7.3.1有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)?！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求?！綛】符合“C”，并對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。【A】符合“B”，并主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人。4.7.4建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4.7.4.1建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（★）【C】1.建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3.承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員熟悉重點(diǎn)病種急診搶救流程和操作規(guī)范。4.綠色通道暢通，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。5.有妥善處理特殊人員（如“三無(wú)”人員）的診療流程?！綛】符合“C”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。4.7.5開(kāi)展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。4.7.5.1開(kāi)展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度?！綜】1.有精神科急救技術(shù)操作規(guī)程，流程合理。2.開(kāi)展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)，要求承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員人人參加培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度?！綛】符合“C”，并定期對(duì)承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，演練，并有考核記錄。【A】符合“B”，并職能部門定期對(duì)培訓(xùn)和考核情況進(jìn)行檢查，并有持續(xù)改進(jìn)措施。4.7.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.6.1由承擔(dān)急診工作科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄?！綜】1.由承擔(dān)急診工作科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！続】符合“B”，并能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.6.2醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綜】1.醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo):（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。【B】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘。2.本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，有定期的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.8.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)理人員、心理和社會(huì)工作者等，按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.8.1.1由具有法定資質(zhì)并接受相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供規(guī)范服務(wù)?！綜】1.科主任具有精神科高級(jí)職稱，護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱，從事兒少精神科工作3年以上。2.有對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、制度與規(guī)范的培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員對(duì)制度與規(guī)范的知曉率100%。2.有進(jìn)行心理治療及兒童常見(jiàn)病培訓(xùn)的記錄。每年有培訓(xùn)計(jì)劃，每月有學(xué)習(xí)記錄?！続】符合“B”，并配備有與規(guī)模相適應(yīng)的心理治療師和社會(huì)工作者。4.8.1.2患者病情評(píng)估/診斷管理。【C】1.有患者病情評(píng)估/診斷管理制度、操作規(guī)范與程序。2.對(duì)相關(guān)制度、流程，有科室醫(yī)生與護(hù)士培訓(xùn)記錄。3.相關(guān)人員對(duì)崗位履職知曉率100%。【B】符合“C”，并1.有記錄證實(shí)患者病情評(píng)估/診斷的結(jié)果用于為診療計(jì)劃提供依據(jù)和支持。2.有記錄證實(shí)職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任記錄?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.8.2由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.8.2.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.8.2.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。【C】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。4.8.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，與患兒監(jiān)護(hù)人密切溝通。規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第二條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.8.4創(chuàng)建符合兒少心理特點(diǎn)的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動(dòng)室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。4.8.4.1診療環(huán)境、設(shè)施符合兒童青少年患者生理和心理特點(diǎn)，兒童病房、活動(dòng)室滿足診療需要?！綜】1.病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。2.環(huán)境條件滿足診療需要，工作區(qū)域應(yīng)包括候診區(qū)、接診區(qū)、病房區(qū)、活動(dòng)區(qū)等。3.房間設(shè)置上，至少包括診室2間，心理測(cè)查室1間，活動(dòng)室2間。4.有搶救車、供氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等基本搶救設(shè)備。【B】符合“C”，并有認(rèn)知治療、家庭治療、網(wǎng)癮戒斷、沙盤治療、技能訓(xùn)練、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等心理治療，有符合治療條件的各類心理治療室?！続】符合“B”，并建有專門的日間活動(dòng)站。4.8.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第五條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.8.6根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實(shí)持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第六條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.8.7出院時(shí)如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第七條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.8.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來(lái)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.8.8.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組，運(yùn)用青少兒質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)。【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有保證診療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度文件。3.有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)。4.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)要求。【B】符合“C”，并1.對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有診療培訓(xùn)與教育記錄。2.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄?！続】符合“B”，并1.對(duì)全體醫(yī)師與護(hù)士有年度診療的再培訓(xùn)與教育記錄。2.對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。4.8.8.2診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施的記錄?！綜】1.醫(yī)院診療有明確的針對(duì)兒童青少年科的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有檢查和調(diào)查記錄。3.有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。4.相關(guān)人員知曉本科的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求?！綛】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計(jì)質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2.科室能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)。【A】符合“B”，并對(duì)評(píng)價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。九、老年精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.9.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、輔助護(hù)理人員等，按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.9.1.1醫(yī)師、護(hù)士和輔助護(hù)理人員具有法定資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)精神病學(xué)、老年病學(xué)等學(xué)科的相關(guān)培訓(xùn)。【C】1.科主任具有高級(jí)技術(shù)職稱，護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱，從事老年精神病科工作3年以上。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、制度與規(guī)范的培訓(xùn)，能規(guī)范地預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥，掌握風(fēng)險(xiǎn)防范程序，可完成心肺復(fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。3.相關(guān)人員對(duì)制度與規(guī)范的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要持續(xù)開(kāi)展相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。2.輔助護(hù)理人員納入統(tǒng)一管理，持續(xù)接受老年患者照護(hù)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并醫(yī)護(hù)人員較熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科、心血管科和內(nèi)分泌科等的診療規(guī)范和技術(shù)。4.9.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。4.9.2.1根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件?！綜】1.由高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效。3.向患者或監(jiān)護(hù)人充分說(shuō)明并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。4.有患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)和療效評(píng)估等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程的執(zhí)行有監(jiān)管、總結(jié)、分析和改進(jìn)?！続】符合“B”，并能按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)診療活動(dòng)，有持續(xù)改進(jìn)。4.9.3由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.9.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱。2.診療小組的組長(zhǎng)由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。3.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并整改。【A】符合“B”，并對(duì)日常診療活動(dòng)職能部門能夠通過(guò)信息化工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管。4.9.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)?！綜】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.診療活動(dòng)由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，并做記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改進(jìn)建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。4.9.4創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點(diǎn)的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動(dòng)室、搶救室。4.9.4.1診療環(huán)境、設(shè)施符合老年精神病患者生理和心理特點(diǎn)，老年病房、活動(dòng)室和搶救室符合規(guī)范。【C】1.有無(wú)障礙通道和衛(wèi)生間等。有地面防滑，走廊、活動(dòng)場(chǎng)所等相關(guān)區(qū)域安裝扶手。2.設(shè)置能滿足老年患者日?；顒?dòng)的活動(dòng)室?！綛】符合“C”，并1.老年精神科病區(qū)設(shè)置合理，確?；颊甙踩?。。2.有獨(dú)立的室內(nèi)室外活動(dòng)場(chǎng)所?！続】符合“B”，并設(shè)置有規(guī)范的搶救室，并有相關(guān)管理制度。4.9.5合理配置搶救設(shè)備。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。可完成心肺復(fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。培訓(xùn)相關(guān)人員。4.9.5.1搶救設(shè)備合理配置。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。相關(guān)人員熟悉制度與操作。【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。3.醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。4.醫(yī)護(hù)具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇等操作技能。6.有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)護(hù)人員基本技能培訓(xùn)與考核（如腰穿等基本技能），技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行再培訓(xùn)。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)護(hù)人員的技能水平不斷提高，搶救設(shè)備操作與技能考核100%合格。4.9.6用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)；有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。4.9.6.1用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，有常見(jiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范程序。【C】1.有院內(nèi)、外會(huì)診的制度和管理程序。2.對(duì)急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。3.有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范和風(fēng)險(xiǎn)防范程序，各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位。4.對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥有培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，有記錄?！綛】符合“C”，并1.多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診情況在病歷中記錄。2.科室有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并記錄完整，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，有持續(xù)改進(jìn)。4.9.7根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實(shí)持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。4.9.7.1為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪?！綜】1.根據(jù)病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃。2.出院醫(yī)囑規(guī)范，有為患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。3.有患者出院后隨訪制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、托老機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系。2.出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃實(shí)施到位?！続】符合“B”，并1.患者或家屬，以及后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)知曉并理解出院指導(dǎo)的內(nèi)容。2.運(yùn)用隨訪中患者或家屬，以及后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務(wù)質(zhì)量。4.9.8出院時(shí)如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第七條標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。4.9.9科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.9.9.1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。3.根據(jù)醫(yī)院和科室目標(biāo)，制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃并組織實(shí)施。4.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)?！続】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃得到有效落實(shí)，有完整的質(zhì)量與安全管理資料。4.9.9.2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。【C】有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括。（1）出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重。（2）合并癥預(yù)防和處理的效果評(píng)價(jià)。（3）危重患者搶救成功率。（4）住院患者發(fā)生壓瘡例數(shù)。（5）墜床、跌傷等意外傷害的例數(shù)?！綛】符合“C”，并科室定期對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀質(zhì)量變化趨勢(shì)，改進(jìn)質(zhì)量管理?！続】符合“B”，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展全面質(zhì)量與安全管理，有持續(xù)改進(jìn)的成效。十、臨床心