醫(yī)院培訓(xùn)課件：《遇見不如預(yù)見-VTE及PTE面面觀》

遇見不如預(yù)見

VTE及PTE面面觀

主要內(nèi)容VTE、DVT、PTE概念與危害12PTE的評估與處理3VTE的院級防控深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。發(fā)病率100-200/10萬概念VTE：深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）概念VTE：深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。VTE包括DVT和PTE舉個例子男性，54歲，膀胱癌手術(shù)后5天，下床活動后倒地，呼吸心跳停止，--------如何保證醫(yī)療安全？跌倒？壓瘡？感染？血栓？其他？PTE:當(dāng)部分栓子從原發(fā)部位脫落，經(jīng)過循環(huán)到達肺部，成為肺栓塞。栓子嵌頓于肺動脈內(nèi)，阻斷肺部血流。

臨床表現(xiàn)：

大塊肺栓塞(高危肺栓塞）

猝死

心源性休克

非大塊肺栓塞（非高危肺栓塞）

呼吸困難

胸痛

咯血

PTE---高致死風(fēng)險的VTE靜脈血栓（VTE)引發(fā)的思考血栓經(jīng)濟負擔(dān)其他醫(yī)療糾紛疾病負擔(dān)死亡風(fēng)險靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴重威脅人類健康VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。3美國1：296,370患者/年歐洲2：370,012患者/年因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴重威脅人類健康VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.沉默的殺手

PTE導(dǎo)致了10%院內(nèi)死亡93%的患者生前沒有得到及時的治療肺栓塞絕不少見我國每一小時發(fā)生一例PE相關(guān)的死亡事件急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍主要內(nèi)容VTE、DVT、PTE概念與危害12PTE的評估與處理3VTE的院級防控PTE的危險因素凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異?？沽字贵w綜合征高同型半胱氨酸血癥強易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）髖或膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天久坐不動（如長途車或空中旅行）年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張

中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向原發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素病理生理30-50%肺血管床阻塞才會發(fā)生血流動力學(xué)改變。急性PE時，sPAP最高可達70mmHg

mPAP最高可達40mmHg在PE發(fā)生24-48小時后，可再次因血栓脫落或右心功能失代償而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)。低心輸出量和通氣血流比失衡可導(dǎo)致低氧血癥。臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%

中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色。8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀。6%臨床癥狀臨床癥狀癥狀比例(%)體征比例(%)呼吸困難80呼吸困難(RR>20bpm)70胸痛，胸膜炎樣52心動過速(HR>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11發(fā)熱7出汗27紫紺11胸痛，胸骨后12暈厥19輔助檢查影像學(xué)胸片CTPA肺通氣血流灌注MRA超聲心動圖肺動脈造影實驗室檢查血常規(guī)D-dimer血氣分析BNP/NTproBNPTnT心電圖輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。

理論上PE可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥但實際上多數(shù)PE患者測量PaO2正常肺泡動脈氧分壓差在診斷PE方面的價值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠的敏感度輔助檢查DD2：纖維裂解產(chǎn)物，循環(huán)半衰期4-6小時。

敏感性95％，特異性40％。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高。

對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學(xué)檢查。對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷肺栓塞診斷。D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善D-二聚體診斷的準確性。輔助檢查心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動也較多見。V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4SIQIIITIII

RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

超聲心動圖：直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運動幅度下降、右心室和或右心房擴大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查右心室增大室間隔受壓

胸片CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查CT肺動脈造影（CTPA）直接征象：肺動脈中充盈缺損、管腔狹窄及梗阻；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺損；直接征象陽性可確診PTE間接征象：胸膜增厚及胸腔積液；肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；肺內(nèi)實變影；“馬賽克”征直接和間接征象對懷疑急性肺栓塞的診斷策略臨床可能性評估(常用的臨床評估標(biāo)準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分)初始危險分層逐級選擇檢查手段明確診斷診斷1.臨床可能性評估2.初始危險分層:主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。診斷3.逐級選擇檢查手段明確診斷3.逐級選擇檢查手段明確診斷治療迅速準確的進行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，或其簡化版本(sPESI)。原始版PESI較繁瑣，建議采用簡化版，即sPESI主要內(nèi)容VTE、DVT、PTE概念與危害12PTE的評估與處理3VTE的院級防控2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE雖然可怕，但是可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率目前評估住院患者VTE風(fēng)險的策略兩種策略：1.群體化策略

2.個體化策略個體化策略：（1）.骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估

（2）.非骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估

（3）.內(nèi)科患者的VTE風(fēng)險評估

（4）.腫瘤患者的VTE風(fēng)險評估不同國家及組織均推出指南

強調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南（第8版，第9版）ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）……SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價標(biāo)準是否已進行VTE預(yù)防？VTE與風(fēng)險評估模型

有效識別高危人群，及時預(yù)防有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險？如何選擇預(yù)防措施？

普通肝素抗血小板間歇加壓裝置……藥物？機械？低分子肝素彈力襪口服抗凝藥首先需要了解

VTE的病理生理及風(fēng)險因素三聯(lián)病理生理理論RudolphVirchow1858年提出VTE形成三聯(lián)病理生理理論VTE的危險因素高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.通過對VTE患者風(fēng)險因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險因素權(quán)衡風(fēng)險獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃風(fēng)險評估模型風(fēng)險評估模型可以用于識別患者的VTE風(fēng)險推薦合適的預(yù)防方法

理想的風(fēng)險評估模型準確的識別有VTE風(fēng)險的患者高?；颊哂绕湫枰A(yù)防保護準確的預(yù)測風(fēng)險等級推薦合適的預(yù)防方法準確的排除預(yù)防風(fēng)險高于獲益的患者基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，驗證過的評估方法一目了然臨床上使用簡單方便可作為全院VTE防治的重要手段如何評估風(fēng)險?1-分析患者的風(fēng)險因素3-判斷患者的風(fēng)險等級2-計算患者的風(fēng)險評分4-查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法風(fēng)險評估模型Caprini風(fēng)險評估模型其他VTE風(fēng)險評估模型Caprini風(fēng)險評估模型歷史悠久Caprini風(fēng)險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進行風(fēng)險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險評估項目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估模型2005年

A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)Caprini風(fēng)險評估模型

研究充分，被ACCP9推薦對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)有以下危險因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群ACCP9提供另一種外科評估模型

Rogers評分SelwynO.RogersJr.,M.D.,M.PH.

布萊根婦女醫(yī)院

外科JAmCollSurg2007;204:1211–1221.Rogers評分風(fēng)險因素得分風(fēng)險因素得分除外內(nèi)分泌手術(shù)外的手術(shù)類型女性1呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)9男性0胸腹動脈瘤，栓子清除術(shù)/血栓切除術(shù)，靜脈重建及血管內(nèi)修復(fù)7癌癥廣泛轉(zhuǎn)移2動脈瘤4圍手術(shù)期30天內(nèi)接受化療2口腔，上顎手術(shù)4術(shù)前血鈉>145mmol/L2胃腸4術(shù)前72h內(nèi)輸注紅細胞懸液>4個單位2體表手術(shù)3機械通氣2疝氣2切口分級（清潔/污染）1美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分級術(shù)前紅細胞壓積≤38%13,4,52術(shù)前膽紅素>1.0mg/dL121呼吸困難110白蛋白水平≤3.5mg/dL1工作RVU（相對價值單位）急診1>173

10-172<100Rogers評分ACCP9VTE分級普外科大手術(shù)，胸部手術(shù)或血管手術(shù)Rogers評分非常低危<7低危7-10中危>10高危NAACCP9還給出了內(nèi)科評分模型

Pauda風(fēng)險評分JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大學(xué)Pauda風(fēng)險評分得分≥4為VTE高危風(fēng)險因子分數(shù)活動性癌癥（原位或遠處轉(zhuǎn)移和/或過去6個月內(nèi)接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)2高齡（≥70歲）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖癥（BMI≥30）1正在接受激素治療1以下滿足一項即為高出血風(fēng)險以下滿足2項或以上即為高出血風(fēng)險活動性胃十二指腸潰瘍年齡≥85歲入院前3個月內(nèi)有出血事件發(fā)生肝衰竭（INR>1.5）血小板計數(shù)<50×109/L嚴重腎衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性疾病癌癥患者男性Pauda評分ACCP9出血風(fēng)險骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估危險因素總分風(fēng)險等級VTE發(fā)生風(fēng)險率0-1分低危＜10%2分中危10%-20%3-4分高危20%-40%≥5分極高危40%-80%，1%-5%死亡率Caprini評分和風(fēng)險分級對應(yīng)VTE發(fā)生率注：危險因素詳見2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指南ACCP-9指南推薦非骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估方法

VTE風(fēng)險分層Caprini評分Rogers評分VTE基線險率（率）非常低危0＜7＜0.5%低危1-27-10~1.5%中危3-4＞10~3%高?！?-~6%對圍手術(shù)期VTE防治意識的提高，2016年我國也首次發(fā)表《中國普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》該指南也沿用ACCP-9指南推薦意見，采用Caprini模型來評估普外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生風(fēng)險腫瘤患者Khorana靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估模型因素危險評分（分）比值比（95%CI）胃癌或胰腺癌24.3(1.2~15.6)肺、淋巴、婦科、膀胱或睪丸腫瘤11.5(0.9~2.7)血小板計數(shù)≥350X109/L11.8(1.1~3.2)血紅蛋白＜100g/L12.4(1.4~4.2)白細胞計數(shù)＞11X109/L12.2(1.2~4.0)體重指數(shù)≥35kg/m212.5(1.3~4.7)注：判定標(biāo)準：低危0分，中危1-2分，高?！?分；CI指可信區(qū)間。ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵