慢性阻塞性肺病(基層醫(yī)生急需解決的幾個問題)

慢性阻塞性肺病(COPD〕-

基層醫(yī)師急需解決的幾個問題

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科李玉梅.2021年.貴陽第十六屆全國呼吸病年會主題攜手基層醫(yī)生推動呼吸疾病防治.內容題要：一、慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕的概念二、慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕的診斷三、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期〔AECOPD〕.一、COPD概念.慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺：較以前的無顯著更改(2021)進行性持續(xù)氣流受限(呈進展性開展)可以預防和治療的疾病伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w導致的慢性炎癥反響增強.COPD危險因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胎兒和幼兒肺部發(fā)育的原因.COPD在中國〔一〕發(fā)病率高煙民龐大局部地區(qū)污染嚴重〔PM2.5〕農村婦女大量使用生物燃料粉塵暴露職業(yè)缺乏防護措施.僅25%主動就診僅35.1%明確診斷僅30%接受標準治療.〔二〕診斷率低、病死率高醫(yī)務人員意識不強，診治手段利用缺乏醫(yī)療資源分配不均公眾缺乏慢阻肺常識.全球第三大致死原因

COPD.對COPD認知缺乏認知診斷治療.COPD的定義COPD是一種以氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈時行性開展與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關COPD主要累及肺臟，但也可引起全身〔或稱肺外〕的不良效應.二、慢阻肺的診斷.COPD的臨床病癥COPD的體征COPD的輔助檢查〔肺功〕排除病因或有特征性病理表現的疾病的氣流受限診斷依據.COPD診斷本卷須知1、慢支炎、肺氣腫不等于慢阻肺的關系

慢性支氣管炎肺氣腫不完全可逆氣流受限COPD慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有慢性支氣管炎都會開展成COPD.2、支氣管擴張、哮喘等開展為氣流受限時與COPD的關系支氣管擴張癥肺結核纖維化病變嚴重間質性肺疾病彌漫性泛細支氣管炎閉塞性細支氣管炎COPD不完全可逆氣流受限病因或具有特征病理表現的疾病.3、肺功能在COPD診斷中的重要性：肺功能---診斷COPD金標準是判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對疾病進展、嚴重程度預后及治療反響等有重要意義吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為不完全可逆的氣流受限FEV1/FVC是一項敏感指標，可檢測出輕度氣流受限FEV1占預計值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標，變異性小，易操作.〔嚴重程度評價指標〕

.肺功能分級.診斷1、臨床診斷〔基層醫(yī)生來講是最為重要的〕2021年GOLD指南提出臨床診斷認為有以下情況：〔1〕慢性呼吸困難

〔2〕慢性咳嗽、慢性咳痰〔3〕有危險因素暴露史〔4〕COPD家族史等應考慮臨床診斷COPD

.2、COPD明確診斷臨床診斷+肺功能〔金標〕吸入支氣管擴張劑后：FEV1/FVC<0.70〔FEV1/FVC<0.70缺乏：對老人---------過度診斷對45歲以下---------診斷缺乏〕.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作〔AECOPD〕.AECOPD:是指COPD患者短期內患者的呼吸道病癥加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。.AECOPD治療

〔1〕氧療：輔助性氧療應調整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標值為88%-92%。〔2〕支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯用或不聯用毒蕈堿受體拮抗劑?！?〕全身性應用糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素可縮短患者的康復時間，改善其肺功能〔FEV1〕及動脈低氧血癥〔PaO2〕；并能減少患者病情的早期復發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天。〔有爭議〕〔4〕抗生素：適用于具有以下3種主要病癥者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要病癥；需要機械通氣者。〔5〕輔助治療：可根據患者的病情適中選用。包括維持適當的體液平衡〔對于使用利尿劑者尤須注意〕；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。.AECOPD的抗菌治療導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染，所以抗菌治療在AECOPD治療中占極為重要的地位。2021年MarcDecramer等學者發(fā)表在LANCET關于COPD診治綜述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者細菌引起的；而2021AECOPD中國專家共識認為78%有明確的細菌或病毒感染依據.AECOPD抗生素的應用--Anthonisen標準指標：呼吸困難、痰量增加、膿性痰三個病癥 AnthonisenI型：同時出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰AnthonisenII型：包括膿性痰在內的2個必要病癥AnthonisenIII型：僅有1項相關的臨床病癥膿性痰.同時出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個病癥包括膿性痰在內的2個必要病癥需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械性通氣治療國內外指南推薦AECOPD抗菌治療指征

2021年GOLD.AECOPD患者通常分為2組主要依據急性加重的嚴重程度，當地耐藥狀況，費用和潛在的依從性推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物YesNo考慮有無銅綠假單胞菌感染危險因素AECOPD抗生素的選擇.為什么要對銅綠假單胞桿菌〔PA〕作風險評估我國AECOPD感染的主要細菌為包括銅綠假單胞桿菌〔PA〕在內的革蘭氏陰性桿菌2021年GOLD指南中也指出：對于GOLD3級和4級的患者，銅綠假單胞菌是重要病原菌之一PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要評價患者是否有PA感染的高危因素.銅綠假單胞感染危險因素近期住院史經?！?gt;4次/年〕或近期〔近3月內〕抗菌藥物應用史病情嚴重〔FEV1%pred<30%〕應用口服糖皮質激素〔近2周服用潑尼松龍>10mg/d〕以上四項之一即應考慮PA感染.AECOPD抗菌治療目標與策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預防再次加重的發(fā)生治療策略依據指南推薦優(yōu)化給藥AECOPD治療策略優(yōu)化給藥方案優(yōu)化給藥途徑優(yōu)化給藥療程優(yōu)化給藥方案防止疾病進展、防止治療急性加重減少病死率緩解病癥改善運動耐量改善健康狀況.小結1、COPD特征：氣流的持續(xù)受限、可防可