精神障礙診療規(guī)范疑病障礙

精神障礙診療規(guī)范（）—疑病障礙一、概述疑病障礙（hypochondriasis）在DSM-5中被稱為“疾病焦慮障礙”。在ICD-10以及DSM-5中，疑病障礙均被視為軀體形式障礙的一種亞型。ICD-11認(rèn)為疑病障礙的癥狀符合強迫有關(guān)障礙中的核心特性，即重復(fù)出現(xiàn)的認(rèn)知及行為特性。另外，疑病障礙與“強迫及有關(guān)障礙”之間在任務(wù)有關(guān)的神經(jīng)激活類型方面存在相似之處，因此將其歸入“強迫及有關(guān)障礙”中。國外社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疑病障礙平均患病率為4.2%（根據(jù)DSM-Ⅲ或DSM-Ⅳ或ICD-10診療原則）。我國報道的疑病障礙患病率約1.02‰～2.59‰，現(xiàn)在尚缺少成體系的全國流行病學(xué)資料。本病無明顯遺傳特點，且極少在50歲后來初次發(fā)病。該疾病的癥狀以及病程含有慢性波動性特點。二、病理、病因及發(fā)病機制疑病障礙的發(fā)病機制現(xiàn)在尚不明確，生物學(xué)因素、心理社會因素、情緒障礙、人格特點、醫(yī)源性誘因、軀體疾病均容易促發(fā)本病?，F(xiàn)在生物遺傳學(xué)機制以及心理社會機制為主流假說?，F(xiàn)在有關(guān)生物遺傳學(xué)的研究較少。在遺傳學(xué)方面，一項納入72例疑病障礙患者的一級親屬與97例正常對照親屬的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組被試疑病障礙的發(fā)生率相近；生物學(xué)方面，相比于健康對照者，疑病障礙患者的血漿神經(jīng)營養(yǎng)因子-3和血小板5-羥色胺水平減少，垂體體積更小?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，焦慮水平較高的個體前扣帶皮層喙部的活動低下。但由于現(xiàn)在有關(guān)疑病障礙的神經(jīng)生物學(xué)方面研究較少、樣本量小，且多為橫斷面研究，因此疑病障礙的神經(jīng)生物學(xué)機制仍在繼續(xù)研究中。不同的心理社會理論描述了患者發(fā)生疑病障礙的過程。其中認(rèn)知行為模式認(rèn)為，該障礙的核心特性是持續(xù)的過分緊張自己的健康受到威脅，產(chǎn)生這種焦慮的因素是患者對正常的軀體感覺有異常強烈的感知，并將其曲解為嚴(yán)重軀體疾病，然后患者會謀求多個方式來確認(rèn)自己的身體健康。精神動力學(xué)派認(rèn)為疑病障礙是一類自戀型神經(jīng)癥，其發(fā)生與自我有關(guān)。三、臨床特性與評定（一）臨床特性疑病障礙重要是指患者緊張或者相信患有一種或多個嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，患者訴軀體癥狀（患者的注意普通集中在身體的一或兩個器官或系統(tǒng)），重復(fù)就醫(yī)，多個醫(yī)學(xué)檢查陰性成果，醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮，經(jīng)常造成過分醫(yī)療，常伴有焦慮或抑郁，患者體驗痛苦，心理社會功效嚴(yán)重受損。（二）臨床評定若懷疑為疑病障礙患者，在診療之前，臨床醫(yī)生需要完善有關(guān)檢查，涉及病史采集、體格檢查、有關(guān)實驗室以及物理檢查，排除器質(zhì)性疾病，特別是評定患者與否處在某些軀體疾病早期階段。現(xiàn)在尚缺少對疑病障礙的有效評定工具。健康先占觀念診療性訪談表（healthpreoccupationdiagnosticinterview）是一種構(gòu)造化的他評工具，可用于鑒別軀體焦慮障礙患者與其它癥狀障礙患者以及正常對照者，現(xiàn)在重要用于科學(xué)研究，極少用于臨床診療。懷特利指數(shù)量表（7項條目）（seven-itemwhitelyindex）重要用于篩查疑病障礙患者，該量表包含通過驗證的分量表分別評定疾病擔(dān)憂（第2、4、6項條目）和疾病確信（第3、5、7項條目）狀況。每個項目為二級評分，答“是”計1分，“否”計0分。另外還能夠使用14項和18項條目的簡版健康焦慮量表以及29條目疾病態(tài)度量表。簡版健康焦慮量表重要用于測量個體的健康焦慮，該量表共有18個條目，每一種條目由四個不同陳說構(gòu)成，被試選擇在過去的6個月最符合自己的選項。該量表包含患病可能性和負面成果2個分量表，按0-3級評分，總分0-54分，總分≥15分為存在健康焦慮，經(jīng)研究該量表中文版含有良好的信度和效度。疾病態(tài)度量表中文版重要用于測量軀體形式障礙患者與疾病有關(guān)的信念、恐懼和態(tài)度，是國外使用較為成熟的問卷，涉及29個條目，每個條目5級評分，其中2個條目為附加題目，不計入總分。中文版的研究成果顯示量表在中國人群中含有良好的信度和效度，能夠在臨床和研究工作中使用。四、診療及鑒別診療（一）診療要點在ICD-10中，診療需要滿足下列兩條：長久相信現(xiàn)有的癥狀隱含著最少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管重復(fù)檢查不能找到其它充足的解釋，或存在持續(xù)性的先占觀念，認(rèn)為有畸形或變形?？偸腔亟^接受多位不同醫(yī)生有關(guān)其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和確保。（二）鑒別診療軀體疾病疑病超價觀念突出的患者，罹患其它軀體疾病的風(fēng)險因其不良的生活方式等因素也是存在的。因此完善有關(guān)的體格檢查、實驗室以及物理檢查進一步排除其它軀體疾病。妄想障礙疑病障礙患者的信念與精神分裂癥以及抑郁障礙的疑病妄想癥狀以及程度不同，疑病妄想?；奶齐x奇、不可思議，例如認(rèn)為內(nèi)臟器官腐爛、自己的肝腎等器官不存在等，同時疑病妄想行為與情緒及所疑疾病不協(xié)調(diào)。強迫癥強迫癥患者往往重復(fù)讓醫(yī)生證明沒有患某種疾病，而疑病障礙患者往往規(guī)定醫(yī)生證明他得了某種疾病，盡管證據(jù)局限性，患者仍在繼續(xù)收集數(shù)據(jù)。焦慮障礙焦慮癥患者的核心癥狀是不擬定感和過分緊張，并沒有固定對象，往往伴有軀體癥狀，但愿能夠治療；而疑病障礙患者經(jīng)常對疾病有關(guān)知識更感愛好，不停研究疾病，進一步證明自己患病，這一點在焦慮障礙患者中少見。軀體化障礙軀體化障礙患者常過分關(guān)注個別癥狀，其訴及的疾病數(shù)量較多且經(jīng)常變化，而疑病障礙患者注意的重點是障礙本身及其將來的后果，患者的先占觀念往往僅涉及一種或兩種軀體疾病，且疾病經(jīng)常固定，極少變化。適應(yīng)障礙面臨壓力或者環(huán)境變化產(chǎn)生的一過性的疑病反映，最有效的檢查辦法就是隨著時間推移，軀體疾病病情逐步明朗化，若得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧，患者的患病行為朝著正?；D(zhuǎn)歸，否則能夠發(fā)展為心身疾病或伴有軀體疾病的疑病障礙。五、治療原則與辦法（一）治療原則治療原則涉及：①早期識別患者，建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟進行早期干預(yù)；②心理治療為主，藥品輔助對癥治療；③全病程管理。（二）治療方案心理治療心理治療涉及認(rèn)知行為治療、支持性心理治療、精神動力學(xué)治療、森田療法等?，F(xiàn)在一線治療辦法重要是認(rèn)知行為治療，認(rèn)知行為治療是將認(rèn)知療法與行為療法結(jié)合起來，其中認(rèn)知構(gòu)成部分重要采用認(rèn)知重組等技術(shù)來解決其不合理的認(rèn)知過程（例如有關(guān)健康的錯誤觀念和對信息的選擇性注意的問題），行為構(gòu)成部分重要是使用暴露和反映防止之類的技術(shù)來解決不合理行為（例如過分檢查自己的疾病跡象或?qū)ふ裔t(yī)生的確保）。藥品治療疑病障礙患者慣用的治療藥品重要是抗焦慮藥和抗抑郁藥，必要時部分患者可輔以小劑量抗精神病藥品治療?？挂钟羲帲褐匾嫌糜诎橛幸钟簟⒔箲]癥狀的患者?，F(xiàn)在較為慣用SSRI或SNRI類藥品。臨床研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的患者在使用SSRI或SNRI治療8～16周后可得到有效改善。根據(jù)臨床經(jīng)驗，用藥原則為小劑量起始，逐步加至治療量，對抗抑郁藥有反映的患者普通接受鞏固治療和維持治療，最少持續(xù)6～12個月；治療前病情嚴(yán)重的患者可進行為期數(shù)年（例如最少2～5年）的維持治療時間?？菇箲]藥：重要合用于伴有焦慮、緊張、膽怯、失眠以及伴有自主神經(jīng)功效紊亂的患者?，F(xiàn)在較為慣用的抗焦慮藥有：苯二氮?類藥品?？紤]到這類藥品不適宜長久使用，臨床使用中根據(jù)患者的病情變化，適時減藥直至停藥?？咕癫∷幤罚褐匾嫌糜诎橛芯癫⌒园Y狀的患者，現(xiàn)在較為慣用的是第二代抗精神病藥。使用原則遵照小劑量起始，逐步加至治療量，予以最低有效劑量進行治療。六、疾病管理管理疑病障礙的重要目的是改善患者對健康恐懼的認(rèn)知以及行為方式，而不是消除它們，應(yīng)避免患者進入患者角色，逐步成為慢性殘疾。臨床醫(yī)生不僅是治療，更重要的是關(guān)心患者，同時向患者表達他們對疾病的關(guān)注已經(jīng)被傾聽，并將得到適宜的評定?；颊邞?yīng)當(dāng)感覺到他們的