《兒童健康與健康指南》解讀

《兒童健康與健康指南》解讀

推薦意見的強度分類：基于本指南的研究或文獻證據(jù)分類和指南推薦分類體系。根據(jù)證據(jù)水平的強度，推薦意見分為五種類型：a、b、c、d和e（表1）。1支持腸內營養(yǎng)成分e通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內營養(yǎng)。1.1推薦排練1.1.1新生兒體質量增長情況經腸道喂養(yǎng)達到105~130kcal·kg-1·d-1,大部分新生兒體質量增長良好。早產兒需提高能量供應量[約110~135kcal·kg-1·d-1,部分超低出生體質量(ELBW)兒可達150kcal/·kg-1·d-1]才能達到理想體質量增長速度。(C級)1.1.2%4.5g1d-1足月兒2~3g·kg-1·d-1,早產兒3.5~4.5g·kg-1·d-1(<1kg4.0~4.5g·kg-1·d-1;1~1.8kg3.5~4.0g·kg-1·d-1)。足月兒蛋白質∶熱量=1.8~2.7g∶100kcal,早產兒蛋白質∶熱量=3.2~4.1g∶100kcal。(C級)1.1.3脂肪5~7g·kg-1·d-1,占總能量40%~50%。(C級)1.1.4廢水10~14g·kg-1·d-1,占總能量的40%~50%。(C級)1.2食物法1.2.1母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產兒(A級)。但有下述情況者則應酌情考慮:(1)母親為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細胞病毒(HTLV)感染者,不建議母乳喂養(yǎng)(C級);(2)母親患有活動性結核病,可采集其母乳經巴氏消毒后喂養(yǎng),治療結束7~14d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(E級);(3)母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者,可在嬰兒出生后24h內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)(C級);(4)母親為CMV感染或攜帶者,其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng),但早產兒有較高被感染風險,可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)(E級);(5)單純皰疹病毒感染,如皮損愈合,可以母乳喂養(yǎng)(E級);(6)母親為梅毒螺旋體感染者,如皮損不累及乳房,可于停藥24h后母乳喂養(yǎng)(E級);(7)母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質后,乳汁中放射性物質清除后可恢復母乳喂養(yǎng)(E級);(8)母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,母親乳汁中藥物清除后可恢復母乳喂養(yǎng)(E級);(9)半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥,應根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平,可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方(E級)。1.2.2人工飼養(yǎng)1.2.2.1.口腔護理適用于胎齡≥32~34周以上,吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調的新生兒(A級)。1.2.2.2.喂食1.2.2.其他經口放養(yǎng)者(1)胎齡<32~34周;(2)吸吮和吞咽功能不全、不能經口喂養(yǎng)者;(3)因疾病本身或治療的因素不能經口喂養(yǎng)者;(4)作為經口喂養(yǎng)不足的補充。(E級)1.2.2.胃造瘺術/經皮穿刺胃造瘺術或c級口/鼻胃管喂養(yǎng):是管飼營養(yǎng)的首選方法(A級)。喂養(yǎng)管應選用內徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管。(E級)胃造瘺術/經皮穿刺胃造瘺術(PEG),適用于長期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長遲緩。(C級)經幽門/幽門后喂養(yǎng),包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經皮空腸造瘺,適用于上消化道畸形、胃動力不足、吸入高風險、嚴重胃食管反流者。(E級)1.2.2.輸注后管飼推注法:適合于較成熟、胃腸道耐受性好、經口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者,需注意推注速度。(C級)間歇輸注法:每次輸注時間應持續(xù)30min~2h(建議應用輸液泵),根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注,適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。(C級)持續(xù)輸注法:連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)法,輸液泵中的配方應每3h內進行更換,此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒。(C級)1.2.2.2.4谷物的劑量和添加速度表2。e級應根據(jù)新生兒的喂養(yǎng)耐受情況個體化增加奶量,并根據(jù)胎齡和出生體質量縮短和延長間歇時間。1.2.3生體質量調整無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩(wěn)定者盡早開奶;出生體質量>1000g者可于出生后12h內開始喂養(yǎng);有嚴重圍生期窒息(Apgar評分5min<4分)、臍動脈插管或出生體質量<1000g可適當延遲至24~48h開奶。(E級)1.2.4血流動力學不穩(wěn)定先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻;懷疑或診斷NEC;血流動力學不穩(wěn)定:如需要液體復蘇或血管活性藥多巴胺>5μg·kg-1·min-1、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。(E級)1.2.5長期輸注法適用于無腸內營養(yǎng)支持禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級)。應生后盡早開始,以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經鼻胃管輸注配方奶或母乳10~20ml·kg-1·d-1,可持續(xù)3~5d。(E級)母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑腸道喂養(yǎng)。1.3.1母字母座首選母乳。母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個月。(A級)1.3.2新生兒的hmf使用情況如果母乳喂養(yǎng)量達到50~100ml·kg-1·d-1(E級),推薦體質量<2000g的早產兒使用HMF(C級)。初始時半量強化,根據(jù)耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產兒應使用經強化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周,或根據(jù)生長情況持續(xù)到胎齡52周。(E級)1.3.3早產兒處方適用于胎齡在34周以內或體質量<2kg早產兒。(E級)1.3.4監(jiān)測生長指標適用于早產兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時仍有生長遲緩的早產兒,建議定期監(jiān)測生長指標以作出個體化喂養(yǎng)方案選擇,生長指標達到生長曲線圖的25~50百分位左右(用校正年齡),可以轉換成普通配方。(E級)1.3.5標準嬰兒制備適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡≥34周、體質量≥2kg的早產兒。(B級)1.3.6不同蛋白配方乳的適用價值出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方(C級);出生后已經發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒,推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方(C級)。游離氨基酸配方由于其滲透壓高,不適用于早產兒(E級)。不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者,可選擇不同蛋白水解程度配方(E級)。雖然水解蛋白配方營養(yǎng)成分不適合早產兒喂養(yǎng),但當發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內外科并發(fā)癥時可以考慮短期應用。(E級)適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒,及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B級)1.3.8特殊的配方適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者)。(A級)1.4病房內配置中心配制配方乳配制前所有容器需高溫消毒,配制應在專用配制室或經分隔的配制區(qū)域內進行,嚴格遵守無菌操作原則。病房內配置應即配即用。中心配制,應在配置完畢后置4℃冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時間不應超過1~2h。(E級)1.5對腸道內營養(yǎng)成分的監(jiān)測表3e級2營養(yǎng)的支持方式當新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養(yǎng)時,完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。2.1適應性證明(1)先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;(2)獲得性消化道疾病:壞死性小腸結腸炎等;(3)早產兒。(E級)2.2新生兒的個體狀況腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇主要取決于新生兒的營養(yǎng)需求量以及預期的持續(xù)時間,還應考慮新生兒的個體狀況(血管條件、凝血功能等)。(E級)2.2.1壓不超過400mosm/le級適用于短期(<2周)應用,并且液體滲透壓不超過900mOsm/L(E級)。主要并發(fā)癥為靜脈炎。應注意:(1)無菌操作;(2)盡可能選擇最小規(guī)格的輸液管。(E級)2.2.2并發(fā)癥和護理適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括:(1)經外周靜脈導入中心靜脈(PICC)置管;(2)中心靜脈導管(CVC);(3)臍靜脈導管(僅適用于初生嬰兒)。并發(fā)癥包括:血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等風險。應注意:(1)由接受過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員嚴格按照標準操作進行置管和護理(A級);(2)中心靜脈與周圍靜脈相比,可減少穿刺次數(shù)和導管使用數(shù)量(B級)。預計較長時間接受腸外營養(yǎng)的患兒,推薦使用中心靜脈。(E級)2.3輸出式2.3.1營養(yǎng)援助溶液的配置脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個容器中經靜脈途徑輸注。對符合適應證的新生兒,全合一營養(yǎng)液可作為安全、有效、低風險的靜脈營養(yǎng)液(C級)。優(yōu)點是易管理,減少相關并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費用。缺點是混合后不能臨時改變配方。配置時需注意腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配置室超凈臺內,嚴格按無菌操作技術進行配置。操作步驟為:(1)電解質溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液;(2)將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;(3)充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后,再與經步驟(2)配制的脂肪乳劑混合;(4)輕輕搖動混合液,排氣后封閉;(5)貼上PN輸液標簽(病區(qū)、床號、姓名、PN的處方組分)。營養(yǎng)液應避光保存于2℃~8℃下。無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用(D級)。特別提醒:(1)全合一溶液配制完畢后,應常規(guī)留樣,保存至患兒輸注該混合液完畢后24h;(2)電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中,且要注意:全合一溶液中一階陽離子電解質濃度不高于150mmol/L,二階陽離子電解質濃度不高于5mmol/L;(3)避免在腸外營養(yǎng)液中加入液體或其他藥物;(4)建議全合一溶液理化性質的穩(wěn)定性需由藥劑師審核(D級)。2.3.2icu或cu以小體積、無爭議單氨基酸、葡萄糖電解質溶液和脂肪乳劑,采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注(C級)。適用于不具備無菌配制條件的單位。優(yōu)點是靈活,對病情變化快的患兒(如ICU患兒)易于調整配方。缺點是工作量相對大,易出現(xiàn)血糖、電解質紊亂,且不利于營養(yǎng)素充分利用。需注意的是脂肪乳劑輸注時間應>20h。2.4外營養(yǎng)液的組成和日常消耗腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質、微量元素和水。2.4.1輸注總液體輸注因個體而異,需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結果等)調整(表4)?？傄后w在20~24h內均勻輸入。建議應用輸液泵進行輸注。(C級)2.4.2發(fā)燒足月兒70~90kcal·kg-1·d-1,早產兒80~100kcal·kg-1·d-1。(E級)2.4.3氮非蛋白熱卡c推薦選用小兒專用氨基酸。生后24h內即可應用(腎功能不全者例外),從1.5~2.0g·kg-1·d-1開始,足月兒可至3g·kg-1·d-1,早產兒可增至3.5~4.0g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白熱卡=1g∶100~200kcal。(B級)2.4.4總量的速度脂肪乳劑在生后24h內即可應用,推薦劑量從1.0g·kg-1·d-1開始,按0.5~1.0g·kg-1·d-1的速度增加,總量不超過3g·kg-1·d-1(C級)。早產兒建議采用20%脂肪乳劑(A級)。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B級),橄欖油脂肪乳劑在短期內具有減輕脂質過氧化的作用(C級)。2.4.5新生兒血糖控制開始劑量4~8mg·kg-1·min-1,按1~2mg·kg-1·min-1速度逐漸增加,最大量不超過11~14mg·kg-1.min-1(C級)。注意監(jiān)測血糖。新生兒PN時建議血糖<8.33mmol/L(E級)。不推薦早期使用胰島素預防高血糖發(fā)生(A級),如有高血糖(8.33~10mmol/L),葡萄糖輸注速度按1~2mg·kg-1·min-1逐漸遞減,如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖,可用胰島素0.05IU·kg-1·d-1(E級)。2.4.6電解質推薦需要量見表5。(D級)2.4.7新生兒腸外營養(yǎng)的必要性腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養(yǎng)時的需要量見表6。因目前國內尚無小兒專用維生素制劑,臨床上一般應用成人維生素混合制劑。(E級)2.4.8小型木材推薦量見表7。因目前國內尚無小兒專用微量元素制劑,臨床上一般應用成人微量元素混合制劑。(E級)2.5監(jiān)測表8e級2.6不可認識基礎疾病(1)中心靜脈導管相關血行性感染:長期應用腸外營養(yǎng)比短期者更易發(fā)病(D級);(2)代謝紊亂:如