《兒童健康與健康指南》解讀

《兒童健康與健康指南》解讀

推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度分類：基于本指南的研究或文獻(xiàn)證據(jù)分類和指南推薦分類體系。根據(jù)證據(jù)水平的強(qiáng)度，推薦意見(jiàn)分為五種類型：a、b、c、d和e（表1）。1支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分e通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng),無(wú)論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1.1推薦排練1.1.1新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)情況經(jīng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到105~130kcal·kg-1·d-1,大部分新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)良好。早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量[約110~135kcal·kg-1·d-1,部分超低出生體質(zhì)量(ELBW)兒可達(dá)150kcal/·kg-1·d-1]才能達(dá)到理想體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。(C級(jí))1.1.2%4.5g1d-1足月兒2~3g·kg-1·d-1,早產(chǎn)兒3.5~4.5g·kg-1·d-1(<1kg4.0~4.5g·kg-1·d-1;1~1.8kg3.5~4.0g·kg-1·d-1)。足月兒蛋白質(zhì)∶熱量=1.8~2.7g∶100kcal,早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)∶熱量=3.2~4.1g∶100kcal。(C級(jí))1.1.3脂肪5~7g·kg-1·d-1,占總能量40%~50%。(C級(jí))1.1.4廢水10~14g·kg-1·d-1,占總能量的40%~50%。(C級(jí))1.2食物法1.2.1母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產(chǎn)兒(A級(jí))。但有下述情況者則應(yīng)酌情考慮:(1)母親為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細(xì)胞病毒(HTLV)感染者,不建議母乳喂養(yǎng)(C級(jí));(2)母親患有活動(dòng)性結(jié)核病,可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng),治療結(jié)束7~14d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(E級(jí));(3)母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者,可在嬰兒出生后24h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)(C級(jí));(4)母親為CMV感染或攜帶者,其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng),但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險(xiǎn),可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)(E級(jí));(5)單純皰疹病毒感染,如皮損愈合,可以母乳喂養(yǎng)(E級(jí));(6)母親為梅毒螺旋體感染者,如皮損不累及乳房,可于停藥24h后母乳喂養(yǎng)(E級(jí));(7)母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質(zhì)后,乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)(E級(jí));(8)母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,母親乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)(E級(jí));(9)半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對(duì)禁忌癥,應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平,可適量給予母乳喂養(yǎng)和無(wú)苯丙氨酸和半乳糖的配方(E級(jí))。1.2.2人工飼養(yǎng)1.2.2.1.口腔護(hù)理適用于胎齡≥32~34周以上,吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒(A級(jí))。1.2.2.2.喂食1.2.2.其他經(jīng)口放養(yǎng)者(1)胎齡<32~34周;(2)吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)口喂養(yǎng)者;(3)因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)口喂養(yǎng)者;(4)作為經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。(E級(jí))1.2.2.胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)或c級(jí)口/鼻胃管喂養(yǎng):是管飼營(yíng)養(yǎng)的首選方法(A級(jí))。喂養(yǎng)管應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導(dǎo)管。(E級(jí))胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(PEG),適用于長(zhǎng)期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長(zhǎng)遲緩。(C級(jí))經(jīng)幽門(mén)/幽門(mén)后喂養(yǎng),包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經(jīng)皮空腸造瘺,適用于上消化道畸形、胃動(dòng)力不足、吸入高風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重胃食管反流者。(E級(jí))1.2.2.輸注后管飼推注法:適合于較成熟、胃腸道耐受性好、經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者,需注意推注速度。(C級(jí))間歇輸注法:每次輸注時(shí)間應(yīng)持續(xù)30min~2h(建議應(yīng)用輸液泵),根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注,適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。(C級(jí))持續(xù)輸注法:連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)法,輸液泵中的配方應(yīng)每3h內(nèi)進(jìn)行更換,此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒。(C級(jí))1.2.2.2.4谷物的劑量和添加速度表2。e級(jí)應(yīng)根據(jù)新生兒的喂養(yǎng)耐受情況個(gè)體化增加奶量,并根據(jù)胎齡和出生體質(zhì)量縮短和延長(zhǎng)間歇時(shí)間。1.2.3生體質(zhì)量調(diào)整無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開(kāi)奶;出生體質(zhì)量>1000g者可于出生后12h內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng);有嚴(yán)重圍生期窒息(Apgar評(píng)分5min<4分)、臍動(dòng)脈插管或出生體質(zhì)量<1000g可適當(dāng)延遲至24~48h開(kāi)奶。(E級(jí))1.2.4血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻;懷疑或診斷NEC;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺>5μg·kg-1·min-1、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。(E級(jí))1.2.5長(zhǎng)期輸注法適用于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,不屬于營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級(jí))。應(yīng)生后盡早開(kāi)始,以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳10~20ml·kg-1·d-1,可持續(xù)3~5d。(E級(jí))母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑腸道喂養(yǎng)。1.3.1母字母座首選母乳。母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個(gè)月。(A級(jí))1.3.2新生兒的hmf使用情況如果母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50~100ml·kg-1·d-1(E級(jí)),推薦體質(zhì)量<2000g的早產(chǎn)兒使用HMF(C級(jí))。初始時(shí)半量強(qiáng)化,根據(jù)耐受情況增加至全量強(qiáng)化。出院時(shí)仍生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周,或根據(jù)生長(zhǎng)情況持續(xù)到胎齡52周。(E級(jí))1.3.3早產(chǎn)兒處方適用于胎齡在34周以內(nèi)或體質(zhì)量<2kg早產(chǎn)兒。(E級(jí))1.3.4監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時(shí)仍有生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒,建議定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)以作出個(gè)體化喂養(yǎng)方案選擇,生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)到生長(zhǎng)曲線圖的25~50百分位左右(用校正年齡),可以轉(zhuǎn)換成普通配方。(E級(jí))1.3.5標(biāo)準(zhǔn)嬰兒制備適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡≥34周、體質(zhì)量≥2kg的早產(chǎn)兒。(B級(jí))1.3.6不同蛋白配方乳的適用價(jià)值出生時(shí)有高度過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的新生兒首選適度水解蛋白配方(C級(jí));出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏的新生兒,推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方(C級(jí))。游離氨基酸配方由于其滲透壓高,不適用于早產(chǎn)兒(E級(jí))。不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者,可選擇不同蛋白水解程度配方(E級(jí))。雖然水解蛋白配方營(yíng)養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng),但當(dāng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時(shí)可以考慮短期應(yīng)用。(E級(jí))適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒,及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B級(jí))1.3.8特殊的配方適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者)。(A級(jí))1.4病房?jī)?nèi)配置中心配制配方乳配制前所有容器需高溫消毒,配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房?jī)?nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制,應(yīng)在配置完畢后置4℃冰箱儲(chǔ)存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1~2h。(E級(jí))1.5對(duì)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分的監(jiān)測(cè)表3e級(jí)2營(yíng)養(yǎng)的支持方式當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。2.1適應(yīng)性證明(1)先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;(2)獲得性消化道疾病:壞死性小腸結(jié)腸炎等;(3)早產(chǎn)兒。(E級(jí))2.2新生兒的個(gè)體狀況腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇主要取決于新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求量以及預(yù)期的持續(xù)時(shí)間,還應(yīng)考慮新生兒的個(gè)體狀況(血管條件、凝血功能等)。(E級(jí))2.2.1壓不超過(guò)400mosm/le級(jí)適用于短期(<2周)應(yīng)用,并且液體滲透壓不超過(guò)900mOsm/L(E級(jí))。主要并發(fā)癥為靜脈炎。應(yīng)注意:(1)無(wú)菌操作;(2)盡可能選擇最小規(guī)格的輸液管。(E級(jí))2.2.2并發(fā)癥和護(hù)理適用于液體滲透壓高或使用時(shí)間長(zhǎng)的情況。包括:(1)經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈(PICC)置管;(2)中心靜脈導(dǎo)管(CVC);(3)臍靜脈導(dǎo)管(僅適用于初生嬰兒)。并發(fā)癥包括:血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門(mén)靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意:(1)由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行置管和護(hù)理(A級(jí));(2)中心靜脈與周圍靜脈相比,可減少穿刺次數(shù)和導(dǎo)管使用數(shù)量(B級(jí))。預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒,推薦使用中心靜脈。(E級(jí))2.3輸出式2.3.1營(yíng)養(yǎng)援助溶液的配置脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)素在無(wú)菌條件下混合于一個(gè)容器中經(jīng)靜脈途徑輸注。對(duì)符合適應(yīng)證的新生兒,全合一營(yíng)養(yǎng)液可作為安全、有效、低風(fēng)險(xiǎn)的靜脈營(yíng)養(yǎng)液(C級(jí))。優(yōu)點(diǎn)是易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)是混合后不能臨時(shí)改變配方。配置時(shí)需注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持所用營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配置室超凈臺(tái)內(nèi),嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行配置。操作步驟為:(1)電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液;(2)將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;(3)充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后,再與經(jīng)步驟(2)配制的脂肪乳劑混合;(4)輕輕搖動(dòng)混合液,排氣后封閉;(5)貼上PN輸液標(biāo)簽(病區(qū)、床號(hào)、姓名、PN的處方組分)。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)避光保存于2℃~8℃下。無(wú)脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用(D級(jí))。特別提醒:(1)全合一溶液配制完畢后,應(yīng)常規(guī)留樣,保存至患兒輸注該混合液完畢后24h;(2)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,且要注意:全合一溶液中一階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L,二階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L;(3)避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入液體或其他藥物;(4)建議全合一溶液理化性質(zhì)的穩(wěn)定性需由藥劑師審核(D級(jí))。2.3.2icu或cu以小體積、無(wú)爭(zhēng)議單氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂肪乳劑,采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注(C級(jí))。適用于不具備無(wú)菌配制條件的單位。優(yōu)點(diǎn)是靈活,對(duì)病情變化快的患兒(如ICU患兒)易于調(diào)整配方。缺點(diǎn)是工作量相對(duì)大,易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂,且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用。需注意的是脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>20h。2.4外營(yíng)養(yǎng)液的組成和日常消耗腸外營(yíng)養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。2.4.1輸注總液體輸注因個(gè)體而異,需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等)調(diào)整(表4)。總液體在20~24h內(nèi)均勻輸入。建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。(C級(jí))2.4.2發(fā)燒足月兒70~90kcal·kg-1·d-1,早產(chǎn)兒80~100kcal·kg-1·d-1。(E級(jí))2.4.3氮非蛋白熱卡c推薦選用小兒專用氨基酸。生后24h內(nèi)即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從1.5~2.0g·kg-1·d-1開(kāi)始,足月兒可至3g·kg-1·d-1,早產(chǎn)兒可增至3.5~4.0g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白熱卡=1g∶100~200kcal。(B級(jí))2.4.4總量的速度脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用,推薦劑量從1.0g·kg-1·d-1開(kāi)始,按0.5~1.0g·kg-1·d-1的速度增加,總量不超過(guò)3g·kg-1·d-1(C級(jí))。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑(A級(jí))。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(B級(jí)),橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過(guò)氧化的作用(C級(jí))。2.4.5新生兒血糖控制開(kāi)始劑量4~8mg·kg-1·min-1,按1~2mg·kg-1·min-1速度逐漸增加,最大量不超過(guò)11~14mg·kg-1.min-1(C級(jí))。注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒PN時(shí)建議血糖<8.33mmol/L(E級(jí))。不推薦早期使用胰島素預(yù)防高血糖發(fā)生(A級(jí)),如有高血糖(8.33~10mmol/L),葡萄糖輸注速度按1~2mg·kg-1·min-1逐漸遞減,如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖,可用胰島素0.05IU·kg-1·d-1(E級(jí))。2.4.6電解質(zhì)推薦需要量見(jiàn)表5。(D級(jí))2.4.7新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)的必要性腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的需要量見(jiàn)表6。因目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)小兒專用維生素制劑,臨床上一般應(yīng)用成人維生素混合制劑。(E級(jí))2.4.8小型木材推薦量見(jiàn)表7。因目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)小兒專用微量元素制劑,臨床上一般應(yīng)用成人微量元素混合制劑。(E級(jí))2.5監(jiān)測(cè)表8e級(jí)2.6不可認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)疾病(1)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染:長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)比短期者更易發(fā)病(D級(jí));(2)代謝紊亂:如