工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)一

申請(qǐng)人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號(hào)5130211966107256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

被申請(qǐng)人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。

法定代表人：涂**，總經(jīng)理，電話：2340969

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人賠付申請(qǐng)人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52元。

事實(shí)和理由：

20XX年3月1日，申請(qǐng)人開(kāi)始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。

20XX年3月3日，申請(qǐng)人在作業(yè)過(guò)程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至20XX年4月1日。

申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請(qǐng)人支付。

經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為7000元。

20XX年10月2日，申請(qǐng)人在龍巖市第二醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)賠付申請(qǐng)人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)580元、交通費(fèi)200元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元(1800元/月×9個(gè)月)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金19080元【(76.5-50)×0.4個(gè)月×1800元/月】，合計(jì)43686.52元。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人無(wú)法達(dá)成賠償協(xié)議。

無(wú)奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

二0XX年十月九日

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)二

申請(qǐng)人：胡XX

性別：男

年齡：37歲身份證號(hào)碼：4301231976112541XX

民族：漢

家庭住址：瀏陽(yáng)市XX縣

通信地址：瀏陽(yáng)市XX縣

聯(lián)系電話：152XX199827

被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：瀏陽(yáng)市XX319號(hào)

法定代表人：肖XX

聯(lián)系電話：13908497528138759598XX

公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮總經(jīng)理電話：159XX123435

鄧國(guó)富經(jīng)理電話：139XX497528

辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市XX路32號(hào)

證明人：唐XX電話：187XX007051

住址：瀏陽(yáng)市XX鎮(zhèn)

職務(wù)：施工工地帶班員

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實(shí)和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。

住本市XX村。

于20XX年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設(shè)備有限公司工作。

由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。

日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

20XX年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。

于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。

在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。

對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。

于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。

于20XX年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請(qǐng)理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。

但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。

故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

此致

瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印