血液透析患者心力衰竭的診斷與治療

血液透析患者心力衰竭的診斷與治療心力衰竭（heartfailure，HF）是指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損，心排量不能滿足機(jī)體代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官和組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段，是急性腎損傷及慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。一、心力衰竭的分類和分級（一）心力衰竭的分類1.依據(jù)心力衰竭的部位，分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭；其中左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，全心衰竭多見于心臟病晚期，病情危重。2.依據(jù)心臟收縮功能及舒張功能狀態(tài)，分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。3.依據(jù)心力衰竭發(fā)生的時間及速度，分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。（二）心力衰竭的分級心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkheartassociation，NYHA）的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：心臟病患者日?；顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動后加重。二、透析患者心力衰竭的常見病因1.容量負(fù)荷過重飲水過多、營養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關(guān)閉不全等。2.壓力負(fù)荷過重高血壓、主動脈瓣狹窄及肺動脈高壓等。3.缺血性心肌病變冠心病心肌缺血及心肌梗死等。4.心肌炎和原發(fā)性心肌病各種類型的心肌炎及擴(kuò)張性心肌病等。5.心肌代謝性疾病尿毒癥性心肌病、糖尿病心肌病變、心肌淀粉樣病變、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退心肌病變等。6.透析治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)或操作失誤，導(dǎo)致透析液大量反超，可誘發(fā)急性左心衰竭。三、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征、心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的證據(jù)。（一）急性左心衰竭的診斷1.起病急驟，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)突然呈現(xiàn)，也可在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。2.嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30～40次/min。3.頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。4.心臟聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。5.兩肺可聞及廣泛的水泡音和/或哮鳴音。6.體重增加過多且干體重下降，眼瞼及/或下肢明顯水腫，容量負(fù)荷過重。7.胸部X線檢查肺門血管影模糊、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。8.B型利鈉肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利鈉肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）濃度增高，可為心力衰竭臨床診斷提供重要價值，特別是當(dāng)呼吸困難的病因未知時。但是慢性腎衰竭時腎臟代謝利鈉肽作用降低，可導(dǎo)致患者BNP和NT-proBNP基礎(chǔ)水平升高，臨床上需要動態(tài)觀察其變化。（二）慢性左心衰竭的診斷1.勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。2.咳嗽、咳痰和咯血。3.體力下降、倦怠乏力。4.雙側(cè)肺底細(xì)濕啰音。5.液體負(fù)荷過重表現(xiàn)，出現(xiàn)眼瞼水腫、胸腔積液、腹水及雙下肢水腫。6.心臟超聲檢查提示心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病的證據(jù)，如左室肥厚、心肌搏動減弱、瓣膜鈣化、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液或縮窄，以及左室射血分?jǐn)?shù)減低等。（三）慢性右心衰竭的診斷透析患者右心衰竭主要見于肺動脈高壓、三尖瓣或肺動脈瓣的疾病及肺心病等。1.體循環(huán)淤血引起各臟器功能改變的臨床癥狀，多表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，或者肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹不適等。2.體循環(huán)淤血引起的體征，包括頸靜脈充盈、肝大、雙下肢水腫或胸腹腔積液。3.心臟超聲檢查提示肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全等。四、透析患者心力衰竭的防治初期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況，長期目標(biāo)為提高生活質(zhì)量及生存率。（一）透析患者心力衰竭的預(yù)防1.加強患者營養(yǎng)治療，戒煙、禁酒，適當(dāng)運動。2.有效控制并發(fā)癥（1）控制高血壓和透析中低血壓，避免透析過程中的血壓過度波動。（2）有效糾正貧血，但合并心力衰竭且血紅蛋白≥90g/L的患者不建議應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagents，ESAs）治療。（3）控制骨礦物質(zhì)代謝紊亂，維持血鈣、血磷和iPTH在理想范圍（透前校正血鈣2.10～2.50mmol/L；透前血磷1.13～1.78mmol/L；透前血iPTH150～300pg/ml）；控制飲食和藥物的鈣攝入，防治血管和心臟瓣膜鈣化。（4）采用碳酸鹽透析有效糾正患者的代謝性酸中毒，控制透析前CO2CP或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。3.加強患者容量管理（1）建議患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量＜5g，并以3g以下為宜。（2）控制透析間期體重增長率＜5%干體重。（3）對于容量負(fù)荷顯著增加的患者應(yīng)適當(dāng)增加透析時間，或采用緩慢透析或夜間透析的方式，避免患者容量負(fù)荷快速波動，理想超濾率＜10～13ml/（kg?h）。（4）定期評估調(diào)整干體重，實現(xiàn)干體重達(dá)標(biāo)。對于干體重超標(biāo)：胸部X線檢查顯示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水腫的患者，應(yīng)積極超濾治療。建議應(yīng)用生物電阻抗、超聲測量下腔靜脈等方法，客觀評估患者的體液狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷增加。4.定期評估透析充分性，患者單次透析spKt/V≥1.2且URR≥65%；保障透析時間，喪失殘腎功能的患者，每周血液透析時間≥12h；殘腎功能＞2ml/min的患者，每周血液透析時間≥10h。5.使用超純透析液，改善微炎癥狀態(tài)。6.加強透析治療過程中的管理，避免透析液反超的發(fā)生。7.透析結(jié)束回血流速應(yīng)緩慢，防止患者血容量快速上升。8.心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，建議采用血液濾過或血液透析濾過治療模式。9.控制心力衰竭的誘因和治療并發(fā)的心肺疾病所有透析患者都應(yīng)對導(dǎo)致心力衰竭的基本病因和危險因素進(jìn)行評價和積極治療。（1）控制心力衰竭誘因1）及時、有效控制各種感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。2）慎用增加心力衰竭風(fēng)險的藥物：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶2抑制劑、地爾硫?和維拉帕米等。（2）積極治療并發(fā)的心肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、冠脈病變及心律失常（尤其是伴快心室率的心房顫動）等。（二）急性左心衰竭的治療先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負(fù)荷過重，以及循環(huán)灌注情況。如果容量負(fù)荷過重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應(yīng)盡早實施血液凈化治療（包括單純超濾、血液透析和CRRT），以減少體內(nèi)過多容量。如果患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后依據(jù)容量負(fù)荷評估情況，給予血液凈化治療。透析患者急性左心衰竭的處理流程見圖1。圖1透析患者急性左心衰竭的處理流程注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit）；CCU：心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiaccareunit）；CPAP：持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure）；BIPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelpositiveairwaypressure）；CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）；IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump）1.減少靜脈回流透析患者采取半臥位或坐位，兩腿下垂以減少靜脈回心血量。2.吸氧監(jiān)測血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）。對血氧飽和度＜90%或動脈氧分壓（arterialoxygenpartialpressure，PaO2）＜60mmHg的急性心力衰竭患者給予吸氧治療，面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。當(dāng)無創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血癥[（動脈二氧化碳分壓（arterialcarbondioxidepartialpressure，PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（pH＜7.35）時，推薦機(jī)械通氣。3.超濾脫水對于血壓穩(wěn)定者，立即給予單純超濾，超濾脫水速度0.5～1.0L/30min，以快速減少容量負(fù)荷，可迅速改善心力衰竭的臨床癥狀。4.鎮(zhèn)靜當(dāng)患者煩躁不安時，首選嗎啡3～5mg，靜脈注射，可以緩解呼吸困難，且可使周圍血容量增加，減少靜脈回流。此藥抑制呼吸中樞，對于高齡、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者，需要慎用，以防呼吸中樞被抑制。建議同時監(jiān)測血氧飽和度及血壓等生命體征，并備有通氣支持用具。5.血管擴(kuò)張藥物高血壓伴急性心力衰竭患者，可靜脈使用血管擴(kuò)張藥物以緩解癥狀，同時需密切監(jiān)測血壓。臨床常用的藥物有硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明等，根據(jù)患者情況選擇一種藥物。有顯著二尖瓣或主動脈瓣狹窄者慎用血管擴(kuò)張藥物。對于收縮壓＜90mmHg，禁忌使用血管擴(kuò)張藥物。（1）硝酸甘油：具有擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈的作用，當(dāng)患者有心絞痛伴有高血壓時，優(yōu)先使用硝酸酯類藥物，從小劑量開始使用，密切監(jiān)測血壓變化。硝酸甘油開始以5～10μg/min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，可以調(diào)整到20～50μg/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注，初始劑量1～2mg/h，根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過8～10mg/h。（2）硝普鈉：直接擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前后負(fù)荷。硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml，恒速泵靜脈滴注，開始0.6ml/h（10μg/min），須監(jiān)測血壓并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，極量為10μg/（kg?min）。（3）烏拉地爾：具有外周和中樞雙重擴(kuò)張血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸加量，并根據(jù)患者血壓和臨床表現(xiàn)予以調(diào)整。（4）酚妥拉明：靜脈滴注0.1～1mg/min，也可迅速降壓和減輕后負(fù)荷，但可導(dǎo)致心動過速，其降低前負(fù)荷的作用較弱。6.正性肌力藥物對于容量充足但血壓仍低（收縮壓＜90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增加心輸出量和血壓，改善外周灌注。（1）多巴酚丁胺：100～250μg/min靜脈滴注。需注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速。（2）多巴胺：小劑量多巴胺[＜3μg/（kg?min）]降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量[＞5μg/（kg?min）]可增加心肌收縮力和心輸出量。多巴胺起始量2～20μg/（kg?min），根據(jù)血流動力學(xué)特點調(diào)整劑量，最高可以達(dá)20μg/（kg?min）。（3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)適用于對洋地黃、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭患者。首劑25～75μg/kg緩慢靜脈注射（大于10min），繼以0.375～0.750μg/（kg?min）靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，用藥期間應(yīng)監(jiān)測心率、心律及血壓，必要時調(diào)整劑量。7.血管升壓藥經(jīng)另一正性肌力藥物治療后仍有心源性休克的患者可考慮使用，優(yōu)先使用去甲腎上腺素。在使用正性肌力藥和血管升壓藥期間監(jiān)測心電圖和血壓。8.其他藥物治療洋地黃類藥物能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。對于快心室率房顫者，可應(yīng)用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。對于急性心肌梗死患者，急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。β受體拮抗劑可作為控制房顫患者心室率的一線藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。9.非藥物治療主要有主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）及心室機(jī)械輔助裝置等，可以短期內(nèi)改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心輸出量。10.積極控制誘因及治療病因調(diào)整干體重、調(diào)整透析處方及治療肺部感染等。對伴原發(fā)性心血管疾病患者，應(yīng)盡早治療原發(fā)病，有利于防止急性心力衰竭再發(fā)和改善預(yù)后。（二）慢性心力衰竭的治療目前慢性心力衰竭的治療已從過去的短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的策略，治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。血液透析患者合并慢性心力衰竭的治療，應(yīng)在保障血液透析的充分性和加強患者容量管理的基礎(chǔ)上，給予綜合治療。處理流程見圖2。圖2血液透析患者慢性心力衰竭的處理流程注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor）；ARB：血管緊張素受體阻滯劑（angiotensinreceptorblockers）；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor）；NYHA：美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkheartassociation）；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction）；Hb：血紅蛋白（hemoglobin）；BP：血壓（bloodpressure）1.預(yù)防與一般治療同血液透析患者心力衰竭的預(yù)防。2.藥物治療（1）利尿劑：對存在殘余腎功能的患者，有液體潴留證據(jù)者可給予利尿藥。盡管利尿劑是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但對于透析患者，需要評估殘存腎功能及尿量，建議選擇袢利尿劑。呋塞米20～40mg/d為起始劑量，每天常用劑量為20～80mg，每天最大劑量為120～160mg。利尿劑可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB以及β受體拮抗劑聯(lián)用。（2）β受體拮抗劑：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF＜40%且病情穩(wěn)定者均可使用，除非有禁忌證或不能耐受。上述患者盡早開始應(yīng)用β受體拮抗劑，并應(yīng)盡可能合用ACEI或ARB。NYHA心功能Ⅳ級患者，如病情穩(wěn)定，無體液潴留，體重穩(wěn)定，且無需靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后；并且血液透析均不能清除這些藥物，無需補充劑量。其治療劑量要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量（表1）。靜息心率是評估心臟β受體拮抗劑有效的指標(biāo)之一，通常心率降到55～60次/min的劑量為β受體拮抗劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。但是，透析患者的劑量要循序漸進(jìn)、個體化方案，切忌藥物對心率和血流動力學(xué)的不良影響。表1慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的?受體拮抗劑及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875～23.75mg，1次/d142.5～190mg，1次/d比索洛爾1.25mg，1次/d10mg，1次/d卡維地洛3.125～6.25mg，2次/d25～50mg，2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg，2～3次/d50mg，2～3次/d（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：在前瞻性多中心臨床研究中證實，ACEI改善輕度腎損傷患者的左室收縮功能。盡管ACEI在透析患者中的證據(jù)不多，但基于ACEI對改善腎功能正常及腎功能輕度異?；颊叩男墓δ茏C據(jù)，目前多數(shù)專家仍然推薦ACEI治療透析患者慢性心力衰竭。血鉀經(jīng)常升高的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，合并高鉀血癥時禁用。此類藥物均從小劑量開始，密切監(jiān)測血鉀及血壓等，逐漸遞增劑量（表2）。表2慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ACEI類藥物及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d50mg，3次/d依那普利2.5mg，2次/d10mg，2次/d福辛普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d賴諾普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d培哚普利2mg，1次/d4～8mg，1次/d雷米普利2.5mg，1次/d10mg，1次/d貝那普利2.5mg，1次/d10～20mg，1次/d不同的ACEI類藥物，受血液透析的清除作用存在差異，部分ACEI需要在血液透析治療后補充劑量（詳見“第19章血液透析患者高血壓的治療”）。（4）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：盡管有限的證據(jù)表明ARB可以改善透析患者的心力衰竭，但因為ACEI改善患者心力衰竭的證據(jù)更充分，因此，推薦ARB用于不能耐受ACEI的合并心力衰竭透析患者。此類藥物均從小劑量開始，密切監(jiān)測血鉀及血壓等，逐漸遞增劑量（表3）。ARB均不能被血液透析清除，透析治療后無需補充劑量。表3慢性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭常用的ARB類藥物及其劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦20～40mg，1次/d60～80mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100～150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d20～30mg，1次/d（5）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin