中醫(yī)：耳鼻咽喉疾病的辨證方法

耳鼻咽喉疾病的辨證方法中醫(yī)耳鼻咽喉科的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、氣血痰火辨證、衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證，而以前三種辨證方法較為常用。耳鼻咽喉科的辨證，從形式上可分為兩種：一為整體辨證，即通過辨析全身的癥狀、體征，以診斷疾病的整體證侯；二為局部辨證，即通過辨析耳鼻咽喉局部的病變癥狀、體征，以診斷局部證侯。兩者均需以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和相宜的辨證方法，對望、聞、問、切、查所獲得的全身或局部癥狀、體征(臨床資料)，去進(jìn)行辨析、綜合歸納，以辨別疾病當(dāng)時全身或局部的證侯；所不同的是，局部辨證還應(yīng)結(jié)合?？评碚撨M(jìn)行辨析。一般情況下，整體辨證多以臟腑辨證和八綱辨證為主；局部辨證多以氣血痰火辨證及八綱辨證為主。但在臨床運(yùn)用中，整體辨證和局部辨證不能截然分開，既強(qiáng)調(diào)局部的癥狀和體征，又重視全身的癥狀和體征，即整體辨證與局部辨證相結(jié)合，使某一疾病當(dāng)時所屬“證”的概念，能反映全身癥狀和體征與局部癥狀和體征之間的內(nèi)在規(guī)律與有機(jī)聯(lián)系。因此，中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病的“證”，是局部辨證與整體辨證相結(jié)合所反映的機(jī)體當(dāng)時所處的生理病理狀態(tài)。如果只強(qiáng)調(diào)某一個方面，忽略另一個方面，就有可能導(dǎo)致辨證的失誤。但也應(yīng)靈活掌握，如全身無明顯癥候可辨者，當(dāng)以局部辨證為主；而局部無明顯癥候可辨者,當(dāng)以整體辨證為主。在耳鼻咽喉科，一個典型的證，應(yīng)既具有符合該證的局部癥狀和體征特點(diǎn)，又具有符合該證的全身癥狀和體征特點(diǎn)；同一個證，無論在耳病、鼻病、咽喉病，其整體辨證是類似的，但局部辨證則有明顯差異。第一節(jié)八綱辨證八綱，即表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽。八綱辨證，是根據(jù)望、聞、問、切、查所搜集、掌握的各種臨床資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析歸納，從而辨明病變部位的深淺、疾病的性質(zhì)、邪正斗爭的盛衰和疾病類別的陰陽，是耳鼻咽喉科常用的辨證方法之一。一．陰陽辨證辨陰陽者，辨別疾病的類別。陰陽是八綱辨證的總綱，凡表證、熱證、實(shí)證多屬陽證；里證、寒證、虛證多屬陰證。但也不盡然，如里實(shí)熱證屬陽證，里虛熱證屬陰證；表虛證屬陽證，實(shí)寒證屬陰證等等。陽證：多屬新病，常起病急，發(fā)展快。如耳竅局部紅腫熱痛、糜爛、黃水淋漓、分泌物黃濁量多、結(jié)痂；新病鼻塞流涕、鼻衄暴發(fā)、膿涕黃濁量多、鼻竅肌膜紅赤腫脹、鼻部肌膚紅腫熱痛、糜爛流水等；卒然聲嘶、咽喉紅腫疼痛、痰涎壅盛，甚則吞咽困難、呼吸不利，咽喉肌膜或聲帶紅赤腫脹、局限性紅腫高突；全身可見外感表證或臟腑實(shí)熱證。陰證：多有病程長，發(fā)展緩慢，癥狀時輕時重等特點(diǎn)。如久病耳內(nèi)閉塞、耳鳴耳聾時輕時重、耳內(nèi)溢膿纏綿不愈、或局部色澤淡暗不鮮、分泌物稀薄、臭穢；久病鼻塞不利、時流濁涕、嗅覺失靈日久、鼻膜色淡暗或蒼白、干燥、枯萎；久病聲嘶、語聲低沉無力、咽喉微干微癢微痛、咽喉肌膜微淡暗微腫、小瘰色淡扁平、聲帶肥厚、咽肌或聲帶萎軟無力或運(yùn)動障礙；或潰瘍?nèi)站貌挥植堪禍?，表面腐物污穢惡臭；或耳鼻咽喉贅生物；全身可見有臟腑虛損或氣血不足之象。二．表里辨證辨表里者，辨別病變部位的深淺。凡六淫侵襲，病邪淺在皮毛、衛(wèi)表者，多為表證。全身可見有風(fēng)寒、風(fēng)熱表證，如畏寒，發(fā)熱，頭痛，周身不適，苔薄，脈浮等。凡外感病邪入深或臟腑邪盛者為里證，以里實(shí)熱證居多；若臟腑虧虛、氣血不足、陰陽失調(diào)等，多為里虛證。表證：屬外感新病初起，局部病變尚輕。見表寒證與表熱證。里實(shí)證：里實(shí)熱證屬邪氣盛而正氣強(qiáng)，多為新病，發(fā)病較急。如突發(fā)耳鳴、耳聾，鳴聲宏而粗，或眩暈，嘔吐痰涎較劇，目系急甚；耳部紅腫痛甚、灼熱、耳流膿液黃濁量多；耳、鼻肌膚紅赤疼痛、糜爛、黃水淋漓；鼻塞而涕黃濁、鼻衄暴發(fā)量多；新病聲嘶、失音，聲帶紅赤腫脹；咽喉紅赤腫脹或紅腫高突，灼熱、疼痛重、吞咽困難、痰涎壅盛。慢性病或久病患者，若見局部肌膜色紅暗、肥厚、分泌物黃濁，或全身并見口微干，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈緩有力者，乃郁熱證，亦屬里實(shí)熱證范疇。里虛證：在局部病變中常表現(xiàn)為邪毒滯留，在整體證候中常表現(xiàn)有虛寒證與虛熱證之分（見寒熱辨證），故里虛證在耳鼻咽喉科多屬虛實(shí)夾雜證。局部病變?nèi)缍鷥?nèi)閉塞感日久、鼓室積液；耳鳴夜甚，鳴聲尖細(xì)，耳聾漸重；眩暈時發(fā)；耳內(nèi)流膿，日久不愈；耳、鼻部肌膚皸裂、粗糙、脫屑；久病鼻塞不利、時有鼻涕，遇寒加重；鼻竅肌膜腫脹，其色淡白、蒼白、暗滯；鼻竅寬大，肌膜萎縮；鼻衄時發(fā)。全身病證如臟腑虧虛證、氣血虧虛證、陰陽虧虛證、陰虛火旺證、陰虛陽亢證、痰濕內(nèi)郁證（多兼氣虛）。三．寒熱辨證辨寒熱者，辨別疾病屬寒屬熱的性質(zhì)。應(yīng)結(jié)合表、里、虛、實(shí)辨證，在耳鼻咽喉科主要有外寒證、表寒證、虛寒證、表熱證、實(shí)熱證、虛熱（火）證之分。表寒證、表熱證多見于外感病初起；實(shí)熱多屬臟腑熱盛或臟腑郁熱。虛熱證、虛寒證多見于久病患者，因陰虛生熱，或陽虛生寒。外寒證：外寒證較少，主要見于凍瘡。如耳郭凍瘡者，見局部皮膚紫紺，甚則潰爛。表寒證：主要見于鼻與咽喉病證，屬外感新病。如新病鼻塞聲重，噴嚏、流清涕，鼻粘膜淡紫或潮紅；卒然咽喉疼痛不適，或聲音嘶啞，咽喉肌膜或聲帶淡白微腫帶紫。全身可見肺經(jīng)風(fēng)寒證。慢性膿耳急性發(fā)作時，耳內(nèi)淌清水點(diǎn)滴而下，亦屬表證范疇。虛寒證：即里虛寒證，多屬久病或慢性病證。局部病證如眩暈而伴嘔吐清水；鼻塞不利，時有粘白濁涕，遇冷加重；噴嚏頻作，清涕如注，反復(fù)發(fā)作；久病聲嘶或咽喉微痛，并見咽喉肌膜色淡或淡紫微腫。全身病證如氣、陽虛證。表熱證：即風(fēng)熱表證。屬新病，如耳內(nèi)脹悶閉塞感，耳膜潮紅；鼻塞、噴嚏、流涕或清或粘，鼻竅肌膜潮紅微腫；卒然嘶啞、咽喉微痛，咽喉肌膜潮紅腫脹；耳、鼻瘡癤初起；全身見發(fā)熱，微惡寒，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。實(shí)熱證：即里實(shí)熱證。局部病變見如里實(shí)證，全身并見高熱、口渴、煩躁易怒、小便黃、大便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃或黃厚，脈洪數(shù)或滑數(shù)等屬臟腑實(shí)熱證、臟腑郁熱證者。虛熱證：即里虛熱證，見于外感熱性病后期或慢性病變。局部病變?nèi)绫歉[肌膜或咽喉肌膜色暗紅、少津或干燥、結(jié)痂；全身病證如肺胃肝腎心等臟腑陰虛，并見五心煩熱、舌質(zhì)偏紅、少津、少苔或有細(xì)裂紋，脈細(xì)數(shù)等。四．虛實(shí)辨證辨虛實(shí)者，辨別邪正斗爭的盛衰。不及為虛，有余為實(shí)；正氣不足為虛，邪氣滯留為實(shí)。凡局部見有邪毒侵襲或滯留、氣血瘀滯之征者屬實(shí)；全身見有邪氣壅盛、臟腑邪盛、舌質(zhì)紅胖，苔黃厚或膩，脈洪數(shù)、弦數(shù)、滑數(shù)者屬實(shí)；局部體征見色澤不鮮，應(yīng)紅赤而反暗，甚則淡白或蒼白，應(yīng)潤澤而少津，甚至干枯不澤，以及活動無力、萎軟者為虛；形體見面色萎黃、肌膚瘦弱、倦怠乏力、短氣懶言、聲低音怯、舌質(zhì)淡、脈細(xì)、弱者為虛。在耳鼻咽喉科凡局部與整體實(shí)證互見者為純實(shí)證，以急性病中常見；虛證互見者為純虛證，較少；虛實(shí)互見者為虛實(shí)夾雜證，以慢性或久病中較常見。臨床上，虛實(shí)辨證亦應(yīng)結(jié)合表、里、寒、熱辨證。表證中，表實(shí)者無汗，表虛者有汗。里證中，邪氣壅盛為里實(shí)，正氣不足為里虛。寒證中，表寒證較少，里寒實(shí)證亦少，而里虛寒證較多。熱證中，表熱證、里實(shí)熱證與里虛熱證均較常見。俱見于上述。第二節(jié)臟腑辨證臟腑辨證是耳鼻咽喉疾病最常用的辨證方法，是以臟腑理論、官竅臟腑相關(guān)理論為依據(jù)，對耳鼻咽喉疾病的全身癥候、局部癥候其他有關(guān)臨床資料，進(jìn)行綜合分析，以推斷其臟腑病位及病變性質(zhì)，從而為確立相應(yīng)的治則治法提供依據(jù)。臨床上，復(fù)雜的耳鼻咽喉病證，往往涉及多個臟腑的失調(diào)，如肝腎同病、心腎同病、脾腎同病、肺腎同病、心脾同病、肺脾同病、肝脾同病，肺胃同病等等。辨證時，必須綜合各方面的臨床資料，審證求因，據(jù)理推論，抓住主要病變的臟腑，兼及其他臟腑；同時，臟腑辨證與其他辨證、局部辨證與整體辨證相結(jié)合，才能作出合乎實(shí)際病情的證侯診斷。一．耳病的臟腑辨證耳病的臟腑辨證，五臟病證皆可見到，但外感病多從肝膽辨證，內(nèi)傷虛損多從腎或心腎、肝腎辨證。１．腎病辨證：以慢性、久病、虛證為多，主要有腎陰虛證、腎陽虛證兩類證侯。腎陰虛證（陰虛耳竅失濡證）：耳鳴如蟬，鳴聲尖細(xì)，入夜更甚，耳聾逐漸加重，眩暈時發(fā)；耳內(nèi)流膿，量少而臭，日久不愈，常伴耳骨蝕損；全身見腰膝酸軟，健忘少寐，形體消瘦，齒松發(fā)脫，咽干舌燥，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)腎陰虧虛或陰虛火旺證。常見于耳閉、慢性膿耳、耳鳴耳聾、耳眩暈等病。腎陽虛證（陽虛耳竅失煦證）：久病耳鳴、耳聾、耳道流膿，量少臭穢，日久不愈，常伴耳骨蝕損；眩暈時作，多伴頭脹沉重，嘔吐清水，心悸等寒飲上泛證；全身見面色淡白無華，形寒肢冷、背涼，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻，舌質(zhì)淡胖，苔白潤滑，脈沉弱，尺脈尤甚等腎陽虧虛證。多見于耳鳴耳聾、耳眩暈、慢性膿耳等病。２．肝膽病辨證：以實(shí)熱證居多，亦有虛證。肝火犯耳證：突發(fā)耳鳴耳聾，鳴聲宏而粗；耳道紅腫熱痛，或波及耳前耳后；耳痛較劇，鼓膜暗紅、外突，或穿孔潰膿，膿液黃稠，完骨部紅腫熱痛，或穿潰流膿；全身見面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，胸脅脹痛，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等肝火上亢證。常見于耳鳴耳聾、耳癤、耳瘡、急性膿耳、膿耳變癥等病證。肝膽濕熱熏耳證：耳鳴耳聾，耳內(nèi)脹悶閉塞感；耳郭或耳道肌膚紅腫糜爛，黃水淋漓；耳內(nèi)疼甚，耳膜紅腫穿孔，膿液黃濁量多；全身見口苦咽干，胸脅苦滿，身熱，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)等肝膽濕熱證。常見于耳鳴耳聾、耳瘡，旋耳瘡、膿耳變癥等病證。肝陽擾耳證：突發(fā)眩暈耳鳴，頭重腳輕，或眩暈常發(fā)，每隨情志波動而發(fā)或加重：全身見視力模糊，口苦咽干，腰膝酸軟，健忘，失眠多夢，遺精，舌紅干少苔，脈弦細(xì)或數(shù)等陰虛陽亢證。主要見耳鳴耳聾、耳眩暈等病證。３．心病辨證：以虛證為多，并常與脾、腎虧虛相兼。心腎不足證：耳鳴，鳴聲尖細(xì)，時輕時重，入夜加??；耳聾時輕時重，日久則逐漸加重；頭暈時作；全身見心悸，怔忡，健忘，失眠多夢，腰膝酸軟乏力，夢遺，咽干舌燥，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)等心腎兩虧證?？梢娪诙Q、耳聾，眩暈等病證，每于勞后加重或誘發(fā)。心脾兩虧證（血虛耳竅失養(yǎng)證）：耳鳴耳聾，眩暈，每于勞后加重或誘發(fā)；耳部搔癢，肌膚粗糙；全身見面色萎黃不華，困倦乏力，心悸多夢，健忘，納少腹脹，舌淡，脈細(xì)弱等心脾兩虧證。可見于耳鳴耳聾、旋耳瘡等病證。４．脾胃病辨證：主要有脾經(jīng)濕熱熏耳證、脾虛邪滯耳竅證、脾氣虛弱證、心脾兩虧證等。脾經(jīng)濕熱熏耳證：耳部肌膚紅腫糜爛，黃水淋漓；耳道流膿，黃濁量多；全身見脘腹脹滿，大便不爽，舌紅胖，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等脾胃濕熱證。多見于旋耳瘡、膿耳。脾氣虛弱證（氣虛耳竅失充證）：耳內(nèi)閉塞感，耳鳴，耳聾，眩暈，常于勞累后加重或誘發(fā)；全身見倦怠乏力，氣短懶言，納差，面色不華，舌淡，脈緩弱脾胃虛弱證?？梢娪诙]、耳鳴耳聾、耳眩暈等病。脾虛邪滯耳竅證（氣虛邪滯耳竅證）：耳膜增厚、鈣斑，鼓室積液，日久難愈；耳內(nèi)溢膿，纏綿難已；或耳部肌膚粗糙，瘙癢，結(jié)痂；全身見納呆腹脹，口淡，面色不華，困倦乏力，大便時溏，舌淡胖，脈緩弱等脾胃虛弱、健運(yùn)失司的證候。常見于邪滯耳竅之慢性耳病。５．肺病辨證風(fēng)寒閉耳證、風(fēng)熱犯耳證：多見于外感后，耳內(nèi)脹悶閉塞感，鼓膜輕度內(nèi)陷、充血，或鼓窒積液；全身見頭痛、周身不適，或有鼻塞流涕，苔薄、脈浮等肺經(jīng)風(fēng)寒或肺經(jīng)風(fēng)熱之證，可見于耳脹、耳鳴、耳聾，慢性膿耳急性發(fā)作等病證。肺氣虛弱證（氣虛耳竅失充證、氣虛邪滯耳竅證）：多為久病，耳內(nèi)閉塞感，耳鳴，聽力減退，時輕時重，耳內(nèi)流膿稀粘，纏綿不已；全身見面色不華，倦怠乏力，氣短懶言，容易感冒，畏風(fēng)，自汗，納少腹脹，舌質(zhì)淡嫩，脈虛弱等肺脾氣虛證?？梢娪诙]、耳鳴耳聾、慢性膿耳等病證。二、鼻病的臟腑辨證鼻病的臟腑辨證，五臟病證皆可見到，以肺為主。１．肺病辨證：常有風(fēng)寒侵鼻證、風(fēng)熱犯鼻證、肺熱壅盛、肺經(jīng)郁熱、肺氣虛弱、肺陰虧虛等證。風(fēng)寒襲（侵）鼻證：鼻塞聲重，噴嚏，流清涕，鼻甲腫脹，色淡帶紫；全身見惡寒，發(fā)熱，頭痛，周身不適，咽癢咳嗽，苔薄白，脈浮緊等肺經(jīng)風(fēng)寒證。常見于傷風(fēng)鼻塞。風(fēng)熱犯鼻證：鼻塞，涕黃粘，鼻竅肌膜腫脹潮紅，或鼻孔肌膚紅腫癢痛；全身見發(fā)熱，惡寒，頭痛，周身不適，咽痛，口微干渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)等肺經(jīng)風(fēng)熱證。常見于傷風(fēng)鼻塞、鼻淵、鼻疳、鼻瘡等病證。肺熱熏鼻證：鼻塞，膿涕黃濁，鼻竅肌膜紅腫，鼻氣灼熱，鼻衄，或鼻孔處肌膚紅腫灼熱疼痛，結(jié)痂；全身見發(fā)熱，咽痛，咳嗽痰黃，口渴，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)等肺熱壅盛證。可兼見胃熱證。常見于急性鼻淵、鼻瘡、鼻衄等病證。肺經(jīng)郁熱熏鼻證：見于慢性、久病。鼻塞不利，涕黃粘或黃濁，嗅覺減退，鼻竅肌膜紅腫帶暗；或鼻衄，鼻內(nèi)干燥感，鼻息氣熱；或鼻孔處灼熱，焮痛結(jié)痂；全身癥候多不明顯，或有咽喉干癢，咳嗽不爽，少許粘痰，尿黃，舌紅胖，苔微黃，脈略數(shù)等肺經(jīng)郁熱證。常見于鼻窒、慢性鼻淵、失嗅、鼻衄、鼻瘡、鼻息肉、酒渣鼻等病證。肺氣虛弱證（氣虛邪滯鼻竅證、肺虛邪滯鼻竅證、肺虛鼻竅失煦證）：多屬慢性、久病，遇寒冷則鼻癥加重，冬春尤甚。證見鼻塞不利，時輕時重，嗅覺減退，流粘白濁涕；反復(fù)發(fā)作性鼻癢，噴嚏，流清涕，早晚多發(fā)；鼻竅肌膜腫脹色淡，或蒼白，或淡暗帶紫；全身見面色淡白不華，畏風(fēng)，自汗，易感冒，或有咳嗽痰白，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱等肺氣虛弱證。常見于鼻窒、慢性鼻淵、鼻鼽等病。肺陰虧虛證（陰虛鼻竅失濡證、肺虛邪滯鼻竅證）：鼻內(nèi)干燥，灼熱，鼻衄，鼻竅肌膜干紅少津，甚則枯萎，結(jié)痂臭穢；全身或見有咽干咽癢，干咳少痰，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等肺陰虧虛證。可兼腎陰虧虛或胃陰不足。多見于鼻槁、鼻燥、鼻衄等病證。２．脾胃病辨證：主要有胃熱熏鼻證、脾肺郁熱熏鼻證、脾胃濕熱熏鼻證，脾胃虛弱證等。胃熱熏鼻證：鼻竅肌膚焮赤腫痛，甚則連及鼻面；鼻衄量多勢猛；鼻涕黃濁量多，鼻塞甚，鼻竅肌膜腫脹深紅；鼻竇區(qū)疼痛，按之加重；全身見頭痛發(fā)熱，口臭，口干渴喜冷飲，牙齦紅腫，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)或洪數(shù)等胃熱壅盛證?？杉嬗蟹螣嶙C。常見于鼻癤、鼻瘡、鼻淵等病證。脾肺郁熱熏鼻證：鼻尖、鼻翼處紅赤帶暗，肌膚增厚如橘皮，或鼻孔處肌膚焮痛結(jié)痂，此起彼伏，日久難愈。全身癥狀多不明顯。常見于酒齄鼻、鼻疔、鼻瘡等。脾胃濕熱熏鼻證：鼻孔處肌膚焮赤糜爛溢黃水，灼熱癢痛，或鼻塞不利，膿涕黃濁量多，鼻竇區(qū)脹痛，按之加重，或鼻內(nèi)息肉塞滯，嗅覺障礙；全身見肢體困重，頭昏脹重，脘腹痞滿，納呆食少，舌紅胖，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等等脾胃濕熱證。可見于鼻疳、鼻淵、鼻息肉等病證。脾氣虛弱證（氣虛鼻竅失充證、氣虛邪滯鼻竅證、脾虛邪滯鼻竅證、脾虛鼻竅失煦證）：鼻竅干燥少津，肌膜萎縮色淡，鼻腔寬大；久病鼻塞不利，嗅覺減退，時有粘涕或粘膿涕；反復(fù)發(fā)作性鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻竅肌膜腫脹色淡或帶暗滯。全身見面色萎黃，倦怠乏力，腹脹，納差，口淡乏味，大便時溏，舌淡胖，脈緩弱等脾胃虛弱證。多兼有肺氣虛證。常見于鼻窒、慢性鼻淵、鼻槁、鼻鼽、鼻衄等病證。３．肝膽病辨證：主要有肝火上逆、肝膽濕熱、肝膽郁熱等。肝火犯鼻證：常見于鼻衄。證見突發(fā)鼻衄，面紅目赤，煩躁，耳鳴，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)有力等肝火亢盛證。肝膽濕熱熏鼻證：常見于鼻淵。證見鼻塞甚，膿涕黃濁量多，鼻竅肌膜深紅腫脹，鼻竇區(qū)疼痛，按之加??；并見頭痛，身熱，口干口苦，胸脅苦滿，小便黃，大便干結(jié)，舌黃膩，脈弦滑數(shù)等肝膽濕熱證。肝膽郁熱熏鼻證：多為久病，鼻塞不利，嗅覺障礙，或有膿涕黃綠，甚則有臭味；全身見口苦咽干，煩躁，舌紅，苔黃，脈弦略數(shù)等肝膽郁熱證?？梢娪诒侵?、慢性鼻淵等病證。４．腎病辨證：多屬虛證。且多與肺虛相兼。腎陰虛證（陰虛鼻竅失濡證）：鼻竅干燥、灼熱感，嗅覺減退，鼻衄常發(fā)，鼻竅肌膜干紅，或枯萎無津，甚則覆有干痂；全身見咽干舌燥，耳鳴耳聾，五心煩熱，失眠少寐，腰膝酸軟，形瘦，舌干紅少津，脈細(xì)數(shù)等腎陰虧虛或陰虛火旺證。常兼肺陰虛證。可見于鼻槁、鼻燥、鼻衄等病證。腎陽虛證（陽虛鼻竅失煦證、陽虛寒凝鼻竅證）：反復(fù)發(fā)作性鼻癢、噴嚏頻作，清涕如注；鼻塞不利，頭痛遇寒而重，涕粘白或清??；鼻竅肌膜腫脹，色淡白或蒼白，或淡暗；全身見形寒肢冷，背涼，面色淡白，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻，舌淡胖，苔白潤，脈沉弱，尺脈尤甚等腎陽虧虛證。多兼肺氣虛證。常見于鼻鼽、慢性鼻淵等病證。５．心病辨證：主要有心火熏鼻，心脾兩虧證。心火熏鼻證：主要見于鼻衄。證見突發(fā)鼻衄量多，鼻竅肌膜紅赤，并見面赤，心煩，失眠，身熱，口渴，尿黃赤，便干結(jié)，或有口舌赤爛疼痛，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)等心火亢盛證。心脾兩虧證（血虛鼻竅失養(yǎng)證）：久病嗅覺減退或消失，或鼻衄常發(fā)；全身見頭暈?zāi)垦＃⊥?，心悸多夢，神疲乏力，面色萎黃，食少腹脹，大便時溏，唇舌淡，脈細(xì)弱等心脾兩虧證。多見于不聞香臭、鼻衄。三．咽喉病的臟腑辨證咽喉病的臟腑辨證，以肺為主，但很少從心病辨證。１．肺病辨證：常有肺經(jīng)風(fēng)寒、肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)實(shí)熱、肺氣虛、肺陰虛等證。風(fēng)寒襲（侵）咽（喉）證：卒然聲嘶，咽痛不適，咽癢，咳嗽，咽喉肌膜或聲帶微腫，淡白帶紫；全身見惡寒，發(fā)熱，頭痛，鼻塞流清涕，周身不適，苔薄白，脈浮緊等肺經(jīng)風(fēng)寒證。多見于急喉痹、急喉瘖等病初起。風(fēng)熱犯咽（喉）證：咽喉疼痛，吞咽時加重，聲音嘶啞，咽癢，咳嗽有痰，咽喉肌膜或聲帶潮紅微腫；全身見發(fā)熱，微惡寒，頭痛，鼻塞，周身不適，苔薄，脈浮數(shù)等肺經(jīng)風(fēng)熱證。常見于急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉癰等外感咽喉病之早期。肺熱熏咽（喉）證：咽喉疼痛較重，吞咽時加劇，或吞咽困難，咽喉中痰涎壅盛，聲音嘶啞或失音，咽喉肌膜或聲帶紅赤腫脹，小瘰增生紅腫，喉核腫大，紅腫之表面或附有黃白分泌物；或咽喉部有局限性紅腫高突；全身見發(fā)熱，口渴欲飲，咳嗽痰黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)等肺熱壅盛證。多兼胃熱證。常見于急喉痹、急乳蛾、喉癰、急喉瘖、急喉風(fēng)等外感咽喉病證。肺氣虛弱證（氣虛咽喉失充證、肺虛邪滯咽喉證）：咽喉微痛微癢，梗梗不適，咽干不欲飲，聲音嘶啞，語音低怯，講話不能持久，勞累后及上午癥狀偏重；咽喉肌膜微腫色偏淡，小瘰增生，微腫扁平，聲帶肥厚色淡，或松弛無力，或有小結(jié)、息肉、全身見面色不華，氣短懶言，畏風(fēng)，自汗，舌淡，脈緩弱等肺氣虛弱證?；蚣嫫⑻撟C。常見于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病證。肺陰虧虛證（陰虛咽喉失濡證、肺虛邪滯咽喉證）：咽喉干澀，微痛微癢，梗梗不適，咽喉中有灼熱感，咽干少飲，聲音嘶啞，講話不能持久，勞累后或午后癥狀偏重；咽喉肌膜微腫帶暗，或干燥少津，小瘰增生，粒小高突，聲帶微腫帶暗；全身見口干舌燥，干咳少痰，五心煩熱，舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等肺陰虧虛證?；蚣婺I陰虛證。常見于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病證。２．脾胃病辨證：主要有脾胃熱盛、脾胃虛弱等證。胃熱熏咽（喉）證：咽喉劇痛，聲音嘶啞，吞咽困難，或水漿難下，言語艱澀，呼吸不利，甚則呼吸困難，喉鳴；咽喉肌膜、喉核、聲帶紅腫，或小瘰增生紅腫，表面有黃白分泌物粘附，甚則腐物成片；或咽喉部局限性紅腫高突，紅暈緊束；全身見頭痛高熱，口渴喜冷飲，口臭，牙齦紅腫，小便黃短，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)等胃熱壅盛證。多兼有肺熱證。常見于急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉癰、急喉風(fēng)等病證。脾胃濕熱熏咽（喉）證：咽喉疼痛，吞咽不利，聲音嘶啞，咽喉中痰涎增多；咽喉肌膜或喉核或聲帶紅腫，或小瘰增生，粒大飽滿色紅，紅腫之處或附有黃白分泌物；全身見肢體困重，脘腹痞滿，口粘，納呆，口干少飲，小便黃，大便不爽，舌紅胖，苔黃膩，脈濡數(shù)等脾胃濕熱證。常見于多種急慢性咽喉病，如喉痹、乳蛾、喉瘖等。脾氣虛弱證（氣虛咽喉失充證、脾虛邪滯咽喉證）：咽喉微痛微干，梗梗不適，聲音嘶啞或聲低音怯，勞累后或上午癥狀偏重；咽喉肌膜微腫色淡，小瘰增生，粒大扁平或飽滿，色淡嫩不紅，或聲帶微腫，色淡，馳緩、內(nèi)收無力，或有小結(jié)、息肉；或吞咽困難，咽肌癱瘓；全身見面色萎黃，神疲乏力，思睡，腹脹，納差便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白潤，脈虛弱。多兼肺氣虛證。常見于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病。３．腎病辨證：主要有腎陰虛證、腎陽虛證。腎陰虛證(陰虛咽喉失濡證)：咽喉干澀疼痛，梗梗不適，有灼熱感，聲音嘶啞，講話不能持久，午后癥狀偏重；咽喉肌膜微腫帶暗，小瘰增生，粒小高突，密集，甚則融合成片；或咽喉肌膜干萎，甚則光亮如蠟紙，或聲帶暗紅，或有小結(jié)、息肉；或咽喉部肌膜表面潰瘍，瘡面污穢，瘡口或如鼠咬狀不整齊，周圍紅腫，久難愈合；全身見五心煩熱，午后顴紅，盜汗，失眠多夢，遺精，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等腎陰虧虛證；多兼有肺陰虛證?？梢娪诼肀?、慢乳蛾、慢喉瘖、咽喉癬等病證。腎陽虛證（陽虛咽喉失煦證）：咽喉微痛微癢，梗梗不適，微干不欲飲，或時有火氣上冒感，聲音嘶啞，講話不能持久，咽喉肌膜微腫色淡暗，小瘰增生，粒大扁平淡嫩，聲帶肥厚色淡，或有小結(jié)息肉；全身見面色淡白，形寒肢冷，背涼，腰膝酸痛，小便清長，夜尿頻，舌質(zhì)淡胖，苔白潤，脈沉細(xì)弱，尺脈尤甚等腎陽虧虛證?；蚣娣螝馓撟C。常見于慢喉痹、慢乳蛾、慢喉瘖等病證。４．肝病辨證：咽喉病肝病辨證，最主要是肝氣郁結(jié)證。肝氣郁結(jié)證：咽喉部梗阻感，位置游移不定，如梅核、如爛絮、粘痰等，吞之不下，吐之不出等癥；或卒然音啞，語聲低怯呈噓噓耳語狀，但哭、笑時聲音正常，伴情志憂郁，喜嘆息噯氣，胸脅脹痛，脈弦細(xì)。多見于梅核氣、肝郁失音等病。第三節(jié)氣血痰火辨證氣血痰火辨證是以氣血津液理論、六淫病機(jī)理論，并結(jié)合臟腑理論為依據(jù)，對耳鼻咽喉科病證按氣、血、陰、陽、寒、熱、痰、濕辨證提綱進(jìn)行辨證的基本方法。臨床上，耳鼻咽喉疾病病理表現(xiàn)具有多樣性，其局部癥狀的表現(xiàn)有時不一定與整體病理證候相一致，甚致相反，或整體無證可辨，這在古代已有所認(rèn)識。隨著耳鼻咽喉科的獨(dú)立發(fā)展和現(xiàn)代檢查方法的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)耳鼻咽喉科越來越重視局部辨證，要求局部辨證(即局部的證候)和整體辨證(即全身證候)相結(jié)合。由此，不斷豐富、發(fā)展并逐步形成了耳鼻咽喉科的氣血痰火辨證方法，從而彌補(bǔ)了其他辨證方法在耳鼻咽喉科局部辨證中的不足，并廣泛地用以指導(dǎo)臨床辨證論治用藥。㈠氣血辨證１．氣血虛弱辨證：主要是氣虛清竅失充證、血虛清竅失養(yǎng)證，以及氣虛邪滯清竅證。氣虛清竅失充證：常見于耳鼻咽喉慢性病或久病。其臟腑病機(jī)與肺、脾關(guān)系密切，故其全身證候的表現(xiàn)參臟腑辨證。氣虛耳竅失充證（氣虛耳竅失聰證）：耳聾、耳鳴，時輕時重，或勞后加重；眩暈，遇勞易發(fā)，癥狀不甚劇，頭輕腳重；咽鼓管過度開放等。氣虛鼻竅失充證：鼻塞時輕時重，遇冷而重；嗅覺減退或失嗅，與鼻塞無關(guān)；鼻竅肌膜色淡不華，鼻甲萎縮變小，多伴有血虛不足。氣虛咽喉失充證：咽喉微干燥不欲飲，以上午為重；聲音嘶啞、低沉，講話乏力；吞咽無力，食物容易滯留咽內(nèi)；咽喉部粘膜色淡，脈絡(luò)清細(xì)；淋巴濾泡粒大，扁平色淡；聲帶色淡微腫，閉合不全，甚則弛緩，內(nèi)收無力。血虛（燥）清竅失養(yǎng)（濡）證：常見于耳鼻咽喉慢性病。其臟腑病機(jī)與心、肝、脾關(guān)系密切，常表現(xiàn)為神疲乏力，倦怠，面色萎黃，心悸，少寐多夢，舌淡，脈細(xì)弱等。血燥耳竅失養(yǎng)證：耳鳴、耳聾、眩暈、耳癢等癥，時輕時重，勞則加重；蹲位起立時耳鳴、耳聾、眩暈突然發(fā)生或加重；耳部肌膚粗糙、皸裂；鼓膜變薄。血燥鼻竅失養(yǎng)（濡）證：鼻孔瘙癢、灼熱、干燥，患處皮膚增厚、粗糙、皸裂、脫屑，多伴陰虛不足。血虛咽喉失養(yǎng)證：咽喉微干少飲，聲音嘶啞，講話乏力，咽喉粘膜色淡，脈絡(luò)清細(xì)；淋巴濾泡色淡等。氣不攝血證：鼻衄常發(fā)，鼻血滲滲而出，鼻粘膜色淡。氣虛邪滯清竅證：常見于耳鼻咽喉慢性病。主要證型有氣虛邪滯耳竅證、氣虛邪滯鼻竅證、氣虛邪滯咽喉證。其全身癥狀與氣虛清竅失充證同，參耳、鼻、咽喉臟腑辨證之肺氣虛、脾氣虛辨證；局部癥狀主要表現(xiàn)為寒邪、濕濁、郁熱、痰濁等邪毒滯留，參本節(jié)后文氣滯血瘀辨證、痰濕辨證、寒熱辨證。２．血熱辨證血熱熏鼻證：久病鼻部皮膚潮紅或暗紅，壓之退色；或見鼻部紅斑，持續(xù)不退，鼻部皮膚絡(luò)脈擴(kuò)張暗紅等。邪熱迫血證：見于鼻衄，常根據(jù)熱在臟腑而稱之為肺（胃、肝、心）熱（火）熏鼻證。參臟腑辨證及衛(wèi)氣營血辨證。３．氣滯血瘀辨證：常見于外傷，或久病入絡(luò)者，可兼寒、兼熱、兼虛（氣虛、陰虛），全身或見舌質(zhì)瘀點(diǎn)，脈弦或澀等。氣郁咽喉證：即肝氣郁結(jié)。參咽喉病的臟腑辨證。氣郁閉耳證：耳鳴耳聾，情志憂郁少語，喜噯氣嘆息，胸脅脹痛不適，脈弦緩。血瘀耳竅證：久病耳內(nèi)閉塞感；久病耳鳴，耳聾，逐漸加重，或病情較穩(wěn)定，無明顯時輕時重等起伏變化；鼓膜增厚，或粘連，或久病咽鼓管不通；暴震外傷所致耳鳴、耳聾、眩暈、鼓膜穿孔；耳部外傷所致瘀腫疼痛；耳菌、耳痔，血絲纏繞，容易出血，多兼郁熱；慢性耳病，耳竅內(nèi)有死骨或膽脂瘤腔形成，多兼痰濁留戀或痰濁凝聚；耳郭凍傷，肌膚紫暗，麻木，多兼寒滯經(jīng)脈；口眼歪斜，可兼風(fēng)邪、濕濁、氣血虧虛。血瘀鼻竅證：久病鼻甲腫脹，色暗紫；鼻甲肥厚，表面不平，甚則呈結(jié)節(jié)狀或桑椹樣變，收縮反應(yīng)差，或兼痰濁凝聚；鼻部外傷致鼻塞、失嗅、瘀腫疼痛；鼻腔新生物，表面紅絲相裹，容易出血，多兼郁熱。血瘀咽喉證：咽喉干燥，但欲漱水不欲咽；久病咽喉疼痛，位置固定，有觸壓痛，或疼痛每于夜間加?。谎什考∧し屎?，色暗紅，表面脈絡(luò)曲張，或舌根部脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張，多兼郁熱；咽喉菌，容易出血，多兼郁熱；喉核腫大硬實(shí)，或表面有白色絡(luò)紋，或喉核雖不大，而觸之硬實(shí)，或兼痰濁凝結(jié)與郁熱；咽喉外傷所致腫痛、失音等。血瘀聲戶證：聲帶運(yùn)動受限或癱瘓；聲帶或室?guī)Х屎?，色暗紅，或表面血絲纏繞，多兼郁熱。㈡陰陽辨證主要有陰虛清竅失濡證、陽虛清竅失煦證、陰虛邪滯（戀）清竅證、陽虛邪滯（戀）清竅證。陰虛清竅失濡證：局部見證以清竅失于濡養(yǎng)及由此引起的功能失調(diào)為主要表現(xiàn)；全身多見陰虛、虛火上炎。陰虛清竅失濡證在耳病中以肝、腎陰虛為多見，鼻病中以肺、腎陰虛為多見，咽喉病中則以肺、胃、腎陰虛為多見。參臟腑辨證。陰虛耳竅失濡證：主要見于內(nèi)耳疾病。耳鳴、耳聾，鳴聲尖細(xì)，日輕夜重，房勞則重，或伴腦鳴；眩暈時作，眼花，兩目干澀；咽鼓管過度開放等。虛陽擾耳證：耳鳴耳聾，眩暈，伴耳內(nèi)閉塞感，兩眼干澀，煩躁失眠，口苦咽干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。陰虛鼻竅失濡證：主要見于鼻燥、鼻槁、鼻衄、鼻隔穿孔等病證。鼻腔干燥，鼻內(nèi)灼熱感，容易鼻衄；檢查見鼻粘膜少津、干燥，甚則鼻內(nèi)肌膜枯萎。陰虛咽喉失濡證：咽喉微干燥、灼熱感（陰虛火旺），時欲少飲；聲音嘶啞，講話乏力；咽喉或聲帶粘膜暗紅，少津不潤，或干燥枯萎，甚則粘附少量粘性分泌物或干痂，淋巴濾泡粒小緊束，色暗紅。陽虛清竅失煦證：局部見證以清竅失于陽氣溫煦及由此引起的功能失調(diào)為主要表現(xiàn)；全身證候多表現(xiàn)為脾、腎陽氣虧虛證，參臟腑辨證。陽虛耳竅失煦證：主要見于內(nèi)耳疾病。耳鳴、耳聾，眩暈，耳內(nèi)脹滿，或兼寒水上泛。陽虛鼻竅失煦證：多見于鼻鼽、鼻淵等病。鼻塞，因寒加重，膿涕粘白；鼻內(nèi)奇癢，噴嚏頻作，鼻涕清稀量多如注；鼻粘膜水腫，色淡或蒼白，或紫暗。陽虛咽喉失煦證：咽喉微干不欲飲，或有灼熱感（虛陽上?。?；聲音嘶啞，講話乏力；咽喉或聲帶粘膜色淡微腫，淋巴濾泡色淡。陰虛邪滯（戀）清竅證：常見于耳鼻咽喉慢性病。主要證型有陰虛邪滯耳竅證、陰虛邪滯鼻竅證、陰虛邪滯咽喉證。其全身癥狀與陰虛清竅失濡證同，參耳、鼻、咽喉臟腑辨證之肺陰虛、肝陰虛、腎陰虛辨證；局部癥狀主要表現(xiàn)為寒邪、濕濁、郁熱、痰濁等邪毒滯留，參本節(jié)后文氣滯血瘀辨證、痰濕辨證、寒熱辨證。陽虛邪滯（戀）清竅證：常見于耳鼻咽喉慢性病。主要證型有陽虛邪滯耳竅證、陽虛邪滯鼻竅證、陽虛邪滯咽喉證。其全身癥狀與陽虛清竅失煦證同，參耳、鼻、咽喉臟腑辨證之脾、腎陽虛辨證；局部癥狀主要表現(xiàn)為寒邪、濕濁、郁熱、痰濁等邪毒滯留，參本節(jié)后文氣滯血瘀辨證、痰濕辨證、寒熱辨證。㈢痰濕辨證多兼寒、兼熱、兼瘀。１．濕熱熏蒸清竅證：常見于耳鼻咽喉外感急性病。全身或見發(fā)熱不揚(yáng)，頭脹重，口干不甚欲飲，腹脹痞滿，大便不爽，小便黃，舌紅胖，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，常有肺胃、脾胃、肝膽濕熱之不同，或上焦、中焦?jié)駸嶂?。濕熱熏耳證：耳部肌膚紅腫灼熱，并見糜爛、流黃水；耳內(nèi)疼痛甚，并見鼓膜紅腫外突，或已穿孔，流膿黃濁量多。濕熱熏鼻證：鼻竅肌膚紅腫灼熱，并見糜爛，流黃水；膿涕黃濁量多，并見鼻塞重，頭痛，沉重脹滿感，鼻竅肌膜紅腫，尤以紅腫為甚；鼻內(nèi)涕濁腥臭，如漿如酪，色微黃淺綠，痂皮量多，中、上鼻道有多量膿性分泌物。濕熱熏咽（喉）證：咽喉疼痛，吞咽困難，咽喉中痰涎壅盛而粘濁；咽喉肌膜紅腫疼痛，或咽部小瘰增生，紅腫，表面有黃白分泌物粘附；喉核紅腫脹大，表面有黃白分泌物，甚則腐物融合成片；關(guān)內(nèi)或關(guān)外紅腫高突；聲帶紅腫，有黃白痰涎粘附。２．濕濁留戀清竅證：常見于外感邪毒所致的慢性耳鼻咽喉科病證，多兼寒兼熱，病情常反復(fù)纏綿難愈。濕濁戀耳證：鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)有粘性或粘膿性分泌物，日久不愈，若兼寒則分泌物色白較稀，兼熱則色微黃；鼓室粘膜腫脹，兼寒則色淡，兼熱則色微紅；耳竅濕潤，久不干燥，甚則見有霉菌。濕濁戀鼻證：時有少許粘液涕或粘膿涕，經(jīng)常性鼻塞，鼻竅肌膜腫脹，若兼寒則涕白，鼻粘膜色偏淡，兼熱則涕白黃，鼻粘膜偏紅暗。常見于鼻窒、慢性鼻淵等病證。濕濁戀咽（喉）證：久病聲嘶，聲帶腫脹色淡，有飽滿感，多兼虛寒；久病咽喉不適，咽喉肌膜微腫，或懸壅垂水腫，增長，增粗，兼寒則色淡紫，兼風(fēng)熱則潮紅，郁熱則暗紅；久病咽痛不利，喉核表面有黃白腐物，或擠壓舌腭弓，腐物自喉核溢出，多兼郁熱或虛火上炎。３．痰濁凝聚清竅證：常見于慢性耳鼻咽喉病證。痰熱擾耳證、痰火閉耳證：突發(fā)眩暈、耳鳴、耳聾，鳴聲宏粗，持續(xù)不歇，伴頭腦脹重，胸悶不舒，惡心、嘔吐痰涎多，納呆腹脹，尿黃，舌紅胖，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。風(fēng)痰擾耳證：眩暈，目系急，或有耳鳴、耳聾，伴頭腦脹重，胸悶不舒，惡心、嘔吐痰涎多，納呆腹脹，倦怠乏力，舌淡胖有齒痕，苔膩，脈滑或弦滑。痰濁聚耳證（痰凝耳竅證）：鼓室積液，或積液癥不明顯，但鼓室內(nèi)可抽出粘液；外耳道或乳突有膽脂瘤；耳郭局限性隆起，按之不硬，可抽出粘液；耳內(nèi)贅生物，形如息肉，菌痔，多兼郁熱或氣血瘀滯。痰濁聚鼻證（痰凝鼻竅證）：鼻腔新生物，如息肉，血瘤，癌腫等，兼寒則色蒼白，兼郁熱則色暗紅。兼氣血瘀滯則血絲相裹，容易出血；或鼻孔一側(cè)隆起，觸之不硬，穿刺可抽出淡黃色粘液，多兼郁熱。痰凝咽喉（聲戶）證：咽喉中痰粘著感或吭喀有痰；聲帶小結(jié)，咽喉息肉，咽喉瘤，咽喉菌，鼻咽部腺樣體肥大等，可兼寒兼熱或氣血瘀滯；小瘰增生；喉核腫大，日久不消；腺樣體肥大等。痰氣互結(jié)咽喉證：咽喉異物梗阻感，時輕時重，每遇郁怒則重，伴情志憂郁，喜嘆息，倦怠，腹脹納差，苔微膩，脈弦緩等肝郁脾虛證。主要見于梅核氣。㈣寒熱辨證１．風(fēng)熱上犯清竅證：即風(fēng)熱犯耳（鼻、咽、喉）證。見于耳鼻咽喉急性外感病早期。全身多伴發(fā)熱，微惡寒，頭痛，口干，苔薄黃，脈浮數(shù)等肺經(jīng)風(fēng)熱證或風(fēng)熱在衛(wèi)證。風(fēng)熱犯耳證：耳部瘡癤初起，局部潮紅微腫微痛或輕度紅腫疼痛，或癢，若兼濕邪則糜爛流黃水；新病耳內(nèi)脹悶感或疼痛，耳鳴，并見鼓膜輕度充血。風(fēng)熱犯鼻證：鼻部瘡癤初起，局部潮紅微腫微痛或輕度紅腫疼痛，或癢，若兼濕邪則糜爛流黃水；新病鼻塞，流涕清或粘黃量少，或有噴嚏，并見鼻竅肌膜潮紅腫脹，鼻道有稀分泌物或少量粘涕。風(fēng)熱犯咽（喉）證：新病聲嘶或咽喉輕度疼痛，吞咽時加重，痰涎增多，咽喉肌膜或聲帶潮紅微腫；喉核潮紅腫脹，表面尚無膿點(diǎn)；喉癰初起，局部潮紅腫脹或輕微隆起，觸之較硬。２．熱毒上攻清竅證：即熱毒攻耳（鼻、咽、喉）證。常見于耳鼻咽喉外感急性病之極期。全身多見發(fā)熱或高熱，口渴引飲，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或滑數(shù)等肺、脾胃、肝膽熱盛之證或氣分證、營分證。熱毒攻耳證：耳竅紅腫劇痛，牽引頭腦，甚則紅腫波及耳前后，耳周或頜下淋巴結(jié)腫痛；耳內(nèi)劇痛，耳膜紅赤或暗紅外突，或有小穿孔，溢出黃濁膿液；耳內(nèi)膿液黃濁，突然減少，并見耳痛加劇，頭痛如劈等。熱毒攻鼻證：鼻部紅腫劇痛，甚則鼻腫如瓶，連及面部、眼瞼；鼻塞，流黃濁涕，并見鼻竇相應(yīng)部位疼痛，壓痛明顯。熱毒攻咽（喉）證、痰熱壅咽（喉）證、痰火閉喉證：咽喉紅腫劇痛，吞咽困難，湯水難下，咽喉中痰涎壅盛，頸項強(qiáng)直；聲音嘶啞失音，喉痛，語言難出，聲帶紅腫，其上或附有黃白分泌物；咽部小瘰紅腫，喉核紅腫，表面有黃白膿點(diǎn)；咽喉肌膜紅赤腫突，或紅暈緊束。若痰火閉喉則并見胸膈氣緊，呼吸困難。３．郁熱熏竅證：即郁熱熏耳（鼻、咽、喉）證。常見于耳鼻咽喉慢性病證，多與氣血郁滯相兼，局部癥狀主要是郁熱之邪上干清竅表現(xiàn)，全身癥候在耳病主要是肝膽郁熱證，在鼻與咽喉病主要是肺胃郁熱證，但臨床見證多不典型，或有口苦、口干，煩躁易怒，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅胖，苔黃，脈洪緩有力、弦滑等。郁熱熏耳證：耳膿粘黃，鼓室粘膜或殘余鼓膜暗紅，多兼濕濁留戀。郁熱熏鼻證：久病鼻涕粘黃量少，或膿涕黃綠，多兼濕濁留戀；鼻甲紅腫帶暗，多兼氣血瘀滯。郁熱熏咽（喉）證：聲帶或咽喉肌膜肥厚暗紅；病程較長，喉核或其前后腭弓暗紅，或喉核內(nèi)擠出黃白色腐物；咽側(cè)索肥厚暗紅，或小瘰增生，色暗紅，多與濕濁留戀或痰濁凝聚，氣血瘀滯同時存在。４．虛火證：局部癥狀表現(xiàn)為虛火熏灼清竅及由此所致的清竅功能失利；全身癥狀表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，在耳病主要是肝腎陰虛證，在鼻與咽喉病主要是肺胃陰虛證、肺腎陰虛證、肝腎陰虛證，如午后潮熱、頰赤，手足心熱，舌紅乏津少苔，脈細(xì)數(shù)等證。虛火擾耳證：耳鳴，耳聾，每于房勞后加重，鳴聲尖細(xì)，呈高音調(diào)，入夜為甚。虛火灼鼻證：鼻竅干燥，時有灼熱感，或見衄血，點(diǎn)滴而下，鼻竅肌膜干紅少津，甚則枯萎。虛火灼咽（喉）證：咽喉微干微痛、灼熱感，或有聲音嘶啞，或有咽喉部潰瘍，潰面灰白，周圍淡紅，病變反復(fù)或此起彼伏。５．寒邪侵竅證：主要是風(fēng)寒閉耳證、寒襲（侵）耳郭證、風(fēng)寒襲（侵）鼻證、風(fēng)寒襲（侵）咽（喉）證、暴寒襲（侵）喉（咽）證等，除寒襲耳郭證以外，其全身癥狀一般均表現(xiàn)為肺經(jīng)風(fēng)寒證，參臟腑辨證之肺病辨證。６．寒邪戀竅證：多見于慢性耳鼻咽喉疾病。局部色淡，脈絡(luò)清細(xì)，或有稀白分泌物。局部病機(jī)常兼濕濁留戀清竅，全身病機(jī)常兼肺脾氣虛或腎陽虧虛證。第四節(jié)衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證，是溫病的重要辨證方法。衛(wèi)、氣、營、血是溫?zé)岵⌒坝杀砣肜?，由淺入深過程中的四個不同層次或階段。衛(wèi)分主表，為溫病的初起階段，即病邪淺表，多未傷津；氣分主肌肉，較衛(wèi)分深入一層，易耗傷津液；營分、血分均為病邪深入的嚴(yán)重階段，多為耗陰動血，甚則熱極生風(fēng)之變。耳鼻咽喉為人體之清竅、清道，與外界直接相通，是溫?zé)岵⌒笆紫热肭种?。因此，衛(wèi)氣營血辨證也是耳鼻咽喉科的辨證方法之一，是對耳鼻咽喉外感疾病具有衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律或符合衛(wèi)氣營血證侯特點(diǎn)的各種病證的辨證方法。在耳鼻咽喉科，衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證有很多相通之處。如臟腑辨證之肺經(jīng)風(fēng)寒、肺經(jīng)風(fēng)熱表證，屬衛(wèi)分證；肺熱壅盛證、脾胃熱盛證、脾胃濕熱證、肝膽火熱證、肝膽濕熱證等，屬氣分證；熱陷心包證，屬營分證；腎陰虛、虛火上炎證，屬血分證。但二者也并不完全對應(yīng)或等同。如耳鼻瘡癤、喉癰初起之表證，若無肺經(jīng)風(fēng)寒、風(fēng)熱的主要特點(diǎn)(如鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽等)，則難以臟腑辨證歸類，而用衛(wèi)分辨證，則恰如其分；又如膿耳、膿耳變癥、鼻疔走黃、喉癰、急喉風(fēng)等外感病，若熱毒熾盛，充斥三焦，證屬表里同病、虛實(shí)夾雜、衛(wèi)氣營血同病者，則臟腑辨證往往難以概括，而用衛(wèi)氣營血辨證則可全面反映；又如耳鼻咽喉的多種慢性病，雖或與外感邪毒有關(guān)，亦可見有陰虛或虛火上炎之證，卻難以用衛(wèi)氣營血辨證，而以臟腑辨證為妥，等等。因此，只有熟練地掌握各種辨證方法，才能臨證不亂。一．衛(wèi)分證衛(wèi)分證是外邪侵犯衛(wèi)表、清竅后，最初產(chǎn)生的一系列病理反應(yīng)，屬表證。其以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒、口微渴，頭痛、身痛，舌苔薄，脈浮數(shù)等證同時并見為主要特征。由于衛(wèi)分主表，經(jīng)絡(luò)亦屬表，而肺又主皮毛，故衛(wèi)分證常兼有肺經(jīng)或其他某些經(jīng)脈的病狀。衛(wèi)分證階段一般持續(xù)較短，常見于耳鼻咽喉各種外感急性病的初起或早期階段。耳鼻咽喉疾病衛(wèi)分證，根據(jù)外感邪毒的各異，可分為風(fēng)寒在衛(wèi)、風(fēng)熱在衛(wèi)、濕熱在衛(wèi)、燥熱在衛(wèi)等證侯，其中風(fēng)寒在衛(wèi)者，往往很快即轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)熱在衛(wèi)證。１．風(fēng)寒在衛(wèi)：局部見鼻塞聲重，噴嚏，流清涕，咽喉微痛，吞咽時明顯，聲音嘶啞，耳內(nèi)脹悶、閉塞感，自聽過強(qiáng)，耳鳴；鼻竅或咽喉肌膜、聲帶微腫色淡帶紫；全身見惡寒，微發(fā)熱，頭痛，周身不適，舌苔薄白，脈浮緊等證。常見于傷風(fēng)鼻塞、急喉痹、急喉瘖、耳脹等病之初起。２．風(fēng)熱在衛(wèi)：局部見耳鼻瘡癤初起，患處紅腫灼熱癢痛；鼻塞，有粘涕，鼻竅肌膜紅腫；耳內(nèi)脹悶，閉塞感，耳鳴，自聽過強(qiáng)，鼓膜內(nèi)陷，輕微充血；咽喉輕度紅腫疼痛，吞咽不利；聲音嘶啞，聲帶潮紅微腫；全身見發(fā)熱，口渴，微惡寒，頭痛，周身不適，舌質(zhì)略紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)等；其病在耳者，或有口苦，咽干，目眩，舌邊紅，脈浮弦數(shù)等證，屬肝膽風(fēng)熱；其病在鼻與咽喉者，或有咽癢咳嗽，脈浮數(shù)等證，屬肺經(jīng)風(fēng)熱。常見于耳鼻咽喉多種外感病證之早期。３．濕熱在衛(wèi)：局部見鼻塞聲重，咽喉疼痛，吞咽不利，聲音嘶啞，鼻竅、咽喉或聲帶肌膜微紅微腫，小瘰增生；耳脹悶閉塞感，耳鳴，自聽過強(qiáng)，耳膜輕度內(nèi)陷充血，或有鼓室積液；耳部、鼻孔處肌膚潮紅、灼熱，起粟粒樣小水泡，瘙癢，抓破后滲液、糜爛；全身見身熱不揚(yáng)，頭脹重，肢體困倦，脘腹脹滿，口粘微渴不欲飲，納差，舌苔薄膩，脈濡或略數(shù)?？梢娪诙茄屎硗飧胁?。４．燥熱在衛(wèi)：局部見鼻腔干燥灼熱感，鼻衄，鼻竅肌膜潮紅少津，或鼻中隔處輕度糜爛；咽喉干燥灼熱，疼痛，吞咽不利，咽癢干咳少痰，聲音嘶啞，咽喉或聲帶肌膜微紅微腫欠潤，苔薄干，脈浮略數(shù)?？梢娪诒窃?、鼻衄、喉痹、喉瘖等病證。二．氣分證氣分證多由衛(wèi)分表邪未解傳變而來，正邪交爭較劇。屬里、熱、實(shí)證；其病理變化可涉及肺、脾胃、肝膽等臟腑，以發(fā)熱較高而不惡寒，面紅，口干渴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)有力為主要特點(diǎn)。根據(jù)病邪所在臟腑不同，?？煞譃榉螣嶙C、胃熱證、膽熱證。１．肺熱證：鼻塞不利，鼻涕黃粘或膿涕黃濁量多，鼻衄，鼻竅肌膜紅腫；咽喉紅腫疼痛，吞咽困難，痰涎多，聲音嘶啞失音，聲帶紅腫；全身見發(fā)熱，氣息粗而熱，口渴欲飲，咳嗽痰黃，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。常見于急性鼻淵、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉癰等病證。２．胃熱證：鼻塞，涕黃濁量多，鼻竅肌膜紅赤腫脹；鼻竇區(qū)疼痛，按之加重；鼻竅肌膚紅腫焮痛，甚則波及鼻旁、眼臉；鼻衄暴發(fā)量多；咽喉赤腫劇痛聲音嘶啞，言語謇澀，吞咽困難，痰涎壅盛，甚則湯水難下，呼吸困難，咽喉部有黃白分泌物，或喉核表面腐物成片；耳內(nèi)劇痛，或流黃膿，或耳道肌膚紅腫疼痛，波及耳前耳后；全身見高熱，口渴引飲，大便秘結(jié)，小便黃短，舌紅，苔黃厚或黃燥，脈滑數(shù)，或沉實(shí)有力。常見于耳癤、耳瘡、急性膿耳、膿耳變癥、鼻淵、鼻疔、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、喉癰、急喉瘖、急喉風(fēng)等病證。３．膽熱證：局部見耳內(nèi)劇痛，或流黃膿，耳道肌膚紅腫疼痛，波及耳前耳后；鼻塞不利，涕黃濁帶綠，鼻竅肌膜紅腫，鼻竇區(qū)疼痛，按之加劇，甚則其表面紅腫；鼻衄暴發(fā)；全身見發(fā)熱，頭痛眩暈，面紅目赤，口渴，口苦咽干，煩躁易怒，胸脅脹痛，大便干，小便黃，舌紅，苔黃厚或膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。常見于急性膿耳、膿耳變癥、耳癤、耳瘡、鼻淵，鼻衄等病證。４．熱盛動風(fēng)：主要見于黃耳傷寒。證見耳痛，耳流黃膿，膿液突然減少，頭暈，頭痛如劈，高熱，手足躁擾或痙厥，舌紅苔燥無津，脈弦數(shù)；或壯熱如焚，口渴引冷，大便秘結(jié)，手足躁擾或痙厥抽搐，苔黃燥，脈數(shù)。前者為肝熱動風(fēng)，后者為熱極生風(fēng)。三．營分證營分證多由氣分證傳變而來，亦可因衛(wèi)分表邪失治、誤治，邪毒內(nèi)陷而成。在耳鼻咽喉科，主要有營熱證、熱陷心包、營熱動風(fēng)三證。三證之基本病理均為熱灼營陰，營熱證以心神被擾為特點(diǎn)，熱陷心包證以熱邪閉阻心竅為特點(diǎn)，營熱動風(fēng)證以邪熱熾盛，引動肝風(fēng)為特點(diǎn)。營分證在耳鼻咽喉科主要見于膿耳變癥、鼻疔走黃、疫喉、喉癰、急喉風(fēng)，以及某些熱性病所致鼻衄等病證。局部證見耳流黃膿，頭腦脹痛，夜間加??；或鼻腫如瓶，兩目合縫，頭痛如劈；鼻燥，鼻氣灼熱，鼻血點(diǎn)滴而下，鼻竅肌膜干紅少津；咽喉劇痛，紅腫高突，痰涎壅盛，吞咽困難，水漿難入，聲音嘶啞，言語謇澀，呼吸困難；全身若見身熱夜甚，口干不欲飲，心煩躁擾，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等，屬營熱證；若并見神昏譫語，或昏憒不語，或灼熱肢厥，為熱陷心包之證；若并見手足抽搐，頸項強(qiáng)直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉者，為營熱動風(fēng)之證。四．血分證血分證有二證，即動血證和血熱傷陰證。１．動血證：凡邪熱上壅清竅，灼傷陽絡(luò)，或邪熱內(nèi)迫營血，致血從清竅外溢，均可稱動血證。其邪熱可來自衛(wèi)、氣、營、血各個層次。但血分證之動血證，是熱入血分所致，稱血熱妄行，與熱在衛(wèi)、氣、營的動血證有別，表現(xiàn)為在營分證的基礎(chǔ)上更見血熱、動血之候。證見鼻燥灼熱，或鼻血點(diǎn)滴而下，或兼齒衄、肌衄、皮膚斑疹透露，色紫或黑，身熱夜甚，心煩躁擾，口干不欲飲，舌絳或紫，脈細(xì)數(shù)。２．血熱傷陰：溫病后期，邪熱深入下焦，灼爍肝腎之陰所致。證見耳鳴、耳聾，咽喉干燥，聲音嘶啞，講話不能持久，咽喉肌膜或聲帶干紅少津，心煩失眠，手足心熱，盜汗，口干少飲，顴紅，低熱夜甚，舌干絳少苔，脈細(xì)數(shù)?？梢娪诙Q耳聾，疫喉恢復(fù)期等。第五節(jié)六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證是東漢張仲景在《傷寒論》中根據(jù)《素問．熱論》等篇的理論精髓，結(jié)合外感熱病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)創(chuàng)制出的一種辨證方法。它以陰陽為綱，將外感熱病發(fā)生發(fā)展過程中的不同層次或不同階段分為太陽證、陽明證、少陽證，統(tǒng)稱三陽證；以及太陰證、少陰證、厥陰證，統(tǒng)稱三陰證。其中，三陽病證以三陽經(jīng)和六腑病理為基礎(chǔ)，三陰病證以三陰經(jīng)和五臟病理為基礎(chǔ)。因此，六經(jīng)辨證實(shí)際上是辨六經(jīng)及其所屬臟腑的病證。耳鼻咽喉是整體不可分割的組成部分，既是五臟之開竅，又是經(jīng)脈循行合聚之處，與外界密切相通，其病多由外感，亦可因于臟腑經(jīng)絡(luò)之病變。因此，六經(jīng)辨證的方法，也適用于耳鼻咽喉科。但是，由于《傷寒論》的六經(jīng)辨證并非為耳鼻咽喉病證而設(shè)，只涉及到某些耳鼻咽喉病證，加之歷史上并未形成耳鼻咽喉?？?，其理論缺乏系統(tǒng)的整理和歸納，因此，一千多年以來，六經(jīng)辨證在耳鼻咽喉領(lǐng)域一直未受到應(yīng)有的重視和廣泛應(yīng)用。事實(shí)上，在《內(nèi)經(jīng)》中已論述到多種耳鼻咽喉科疾病與經(jīng)脈有關(guān)。如《靈樞．經(jīng)脈》：大腸手陽明之脈，是主津液所生病者，目黃，口干，鼽衄，喉痹；胃足陽明之脈，是主血所生病者，鼽衄，頸腫喉痹；小腸手陽明之脈，是動則病嗌痛，是主液所生病者，耳聾；膀胱足太陽之脈，是主筋所生病者，鼽衄；腎足少陰之脈，是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫，上氣，嗌干及痛；三焦手少陽之脈，是動則病耳聾煇煇墩墩，嗌腫喉痹，是主氣所生病者，耳后痛；肝足厥陰之脈，是動則病嗌干，等等。譚敬書教授根據(jù)對《傷寒論》和《內(nèi)經(jīng)》多年的悉心研究，結(jié)合其從事中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床、教學(xué)和科研三十余年的經(jīng)驗(yàn)，并廣泛吸收現(xiàn)代中醫(yī)臨床家們運(yùn)用《傷寒論》方治療耳鼻咽喉病的成功經(jīng)驗(yàn)，把臟腑理論和經(jīng)絡(luò)理論融貫于六經(jīng)辨證理論之中，初步探討了《傷寒論》的六經(jīng)辨證方法在耳鼻咽喉科臨床中的應(yīng)用。一．太陽耳鼻咽喉病太陽主表，為諸經(jīng)之藩籬，統(tǒng)攝營衛(wèi)。風(fēng)、寒之邪襲表，太陽首當(dāng)其沖，出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，頭痛，項強(qiáng)，脈浮等證侯，即太陽表證(亦稱太陽經(jīng)證)。依病者的體質(zhì)與感邪的不同而有中風(fēng)、傷寒、溫病之分。若病邪循經(jīng)入里，可出現(xiàn)太陽里證(太陽腑證)，或發(fā)生兼、變證。太陽耳鼻咽喉病，其病變規(guī)律亦與之同。１．太陽傷風(fēng)證：因外感風(fēng)邪所致。局部見鼻癢，噴嚏，流清涕，鼻塞，鼻鳴，鼻粘膜腫脹色淡；咽喉疼痛不適，聲音嘶啞，咽喉或聲帶肌膜微腫，咽癢咳嗽；耳內(nèi)脹悶閉塞感，耳鳴，自聽過強(qiáng)，鼓膜輕度內(nèi)陷；全身見微發(fā)熱，惡風(fēng)，自汗，頭痛，苔薄白，脈浮緩?？梢娪诙茄屎硗飧胁∽C初起。２．太陽傷寒證：因外感風(fēng)寒所致。局部見鼻塞聲重，鼻癢，噴嚏，流清涕，或鼻衄，鼻竅肌膜腫脹，色淡帶紫；咽喉疼痛，吞咽不利，聲音嘶啞，咽喉癢，咳嗽，咽喉肌膜或聲帶微腫，色淡帶紫；耳內(nèi)脹悶閉塞，耳鳴，自聽過強(qiáng)，鼓膜內(nèi)陷微紅；全身見惡寒，發(fā)熱，頭痛身疼，無汗，舌苔薄白，脈浮緊。常見于傷風(fēng)鼻塞、鼻衄、急喉痹、急喉瘖、耳脹等病證。３．膀胱郁熱證：屬太陽腑病，因太陽經(jīng)反復(fù)感受風(fēng)寒之邪，內(nèi)傳于腑，或少陰陰虛內(nèi)熱，傳于膀胱，水閉不行，郁而化熱，太陽之氣不能循經(jīng)上升，致腦冷清竅失利。癥見鼻癢，噴嚏頻作，清涕如注，鼻塞，鼻竅肌膜腫脹，口苦咽干，心煩，小便黃短，大便干，舌質(zhì)紅。苔微黃，脈數(shù)。主要見于鼻鼽。４．太陽蓄水證：因太陽受邪，內(nèi)傳于腑，膀胱氣化失司，水飲內(nèi)蓄，浸漬清竅所致。證見耳內(nèi)脹悶閉塞感，耳鳴，搖頭時耳內(nèi)水響，有鼓室積液征；或發(fā)作性眩暈，伴耳內(nèi)脹塞感，頭脹重；全身見發(fā)熱，惡風(fēng)，自汗，口渴不欲飲，水入即吐，甚則劇烈嘔吐，小便不利，脈浮或浮數(shù)?？梢娪诙?、耳眩暈等病。５．太陽溫?。阂蛱柾飧酗L(fēng)寒化熱所致，局部見鼻塞，涕粘，鼻竅肌膜紅腫，或有鼻息氣熱，鼻衄；咽喉紅腫疼痛，聲音嘶啞，咽喉作癢，咳嗽有痰；耳內(nèi)脹悶，聽力減退；全身并見發(fā)熱，微惡寒，口微渴，頭痛，周身不適，舌苔薄黃，脈浮數(shù)?？梢娪诙?、傷風(fēng)鼻塞、鼻淵、急喉痹、急乳蛾、急喉瘖、喉癰等病證。６．邪熱壅肺證：屬太陽病之變癥。多因太陽病，表邪未解，熱郁于里，邪熱壅肺，上蒸清竅所致。局部見鼻塞不利，涕粘黃，鼻氣熱，鼻衄，鼻竅肌膜紅腫，或鼻竇區(qū)疼痛；咽喉紅腫疼痛，聲音嘶啞，咽喉中痰涎增多；全身見發(fā)熱，汗出，口渴，咳嗽痰粘黃，小便黃，大便干，苔薄白而干或薄黃，脈數(shù)?？梢娪趥L(fēng)鼻塞、鼻淵、鼻衄、急喉痹、急乳蛾、喉癰、急喉瘖等病證。二．陽明耳鼻咽喉病陽明病證是外感熱病過程中邪熱熾盛極期階段的病理反映。多因太陽表邪不解，化熱入里，內(nèi)傳陽明；或陽明素有郁熱，風(fēng)邪直中陽明化熱，邪熱循經(jīng)上壅清竅致病。若全身為無形之熱邪充斥者，為陽明經(jīng)證(或稱陽明熱證)，若熱入腸胃，大便秘結(jié)，腑氣不通者，為陽明腑證(或稱陽明實(shí)證)。１．陽明火熱與陽明腑實(shí)證：局部見鼻塞甚，鼻涕黃濁，鼻竇區(qū)疼痛，或鼻衄量多