改良膽腸式吻合術(shù)31例臨床分析

改良膽腸式吻合術(shù)31例臨床分析

肛門內(nèi)結(jié)石的羅夫移植被認(rèn)為是國內(nèi)外治療膽脈疾病的理想手術(shù)方法。然而，由于膽脈疾病的橫斷和改變解剖和電生理結(jié)構(gòu)，空腸的收縮容易減少。我們對傳統(tǒng)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)加以改良,由于沒有切斷空腸及腸系膜,大大減少了腸道、腸系膜損傷的機(jī)會,從而減少了出血,降低了手術(shù)難度,值得在膽腸疾病治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。我們回顧分析2005-2009年31例膽腸吻合術(shù)患者的臨床資料,其中15例行改良膽腸襻式吻合術(shù),16例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。經(jīng)對比分析術(shù)后觀察和隨訪效果,現(xiàn)將臨床資料及治療體會報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者性別、年齡分布對手術(shù)風(fēng)險的影響膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)組(對照組):男11例,女5例,年齡36-80歲,原發(fā)疾病為肝門膽管癌4例,膽內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)結(jié)石5例,膽總管下段狹窄3例,胰頭癌3例。改良膽腸襻式吻合術(shù)組(改良組):男11例,女4例,年齡29-82歲,原發(fā)疾病為腹腔鏡膽囊切除并肝總管橫斷傷1例,肝門膽管癌3例,膽內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)結(jié)石7例,膽總管下段狹窄2例,胰頭癌2例(表1)。上述病例中除肝總管橫斷傷1例外,其它病例均出現(xiàn)黃疸。術(shù)前完善肝腎功能血糖血生化檢查、B超、CT、MRCP了解病變情況。老年患者嚴(yán)格篩選了解心肺功能,評估手術(shù)價值、手術(shù)風(fēng)險。并常規(guī)給予護(hù)肝、維生素K1及抗感染治療。1.2術(shù)后距及術(shù)后時間常規(guī)手術(shù)探查,先了解肝門周圍情況,主要是了解膽總管的粗細(xì),腫塊大小與周圍組織的粘連及轉(zhuǎn)移情況。確定手術(shù)方案后,距屈氏韌帶60cm左右,橫結(jié)腸前提起空腸,保持近側(cè)腸襻、30cm左右,遠(yuǎn)側(cè)腸襻40cm左右,行膽腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合?？漳c下端行側(cè)側(cè)吻合,在空腸側(cè)側(cè)吻合上方2cm左右捆扎近端空腸,以防返流。見圖1。1.3膽腸吻合的預(yù)防膽腸吻合口1.5cm左右,用4-0或5-0的可吸收腸線縫合。針距,邊距3.0mm,吻合口寬大,無張力無缺血,其前后壁亦可行連續(xù)鎖邊縫合。如吻合口過細(xì)行支撐引流.或縱行切開膽總管5mm、楔形切開膽管再行膽腸吻合以擴(kuò)大吻合口,側(cè)側(cè)吻合可根據(jù)術(shù)者的要求選擇吻合口的大小。按外科手術(shù)學(xué)膽腸吻合要點,保持近側(cè)腸襻30cm,遠(yuǎn)側(cè)腸襻40cm,空腸側(cè)側(cè)吻合口5-8cm。捆扎空腸側(cè)側(cè)吻合口的上方膽腸吻合口輸入袢空腸,有利防止返流的發(fā)生。在捆扎空腸時,松緊適度,即要防止返流,又不能過緊而致空腸壞死。膽腸吻合時盡量避免膽管裸化,以防吻合口漏,近年來有報道吻口前后壁直接連續(xù)縫合,作者認(rèn)為連續(xù)鎖邊縫合,間斷縫合要有利于防止膽管狹窄及膽漏。本組病例中2例行導(dǎo)尿管吻合口支撐引流均有效地避免了吻合口漏的發(fā)生。3例患者行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合,不需游離膽管,及末端的封閉,手術(shù)方便。即保證了良好的血供,同時又利于胰液引流。2術(shù)后并發(fā)癥與紫菜返流程度改良組手術(shù)時間[(1.0±0.5)h]較對照組[(1.5±0.6)h]明顯縮短,出血量[(100±65)ml]較對照組[(150±70)ml]少。兩組術(shù)前常規(guī)肝功能檢查,術(shù)后1周復(fù)查肝功能,提示改良組術(shù)后肝功能明顯好于對照組(P<0.01)。共有5例急性膽管炎,改良組1例,癥狀較輕,給予禁食補液抗感染治療1周癥狀緩解。對照組4例,3例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、右上腹疼痛,給予禁食抗感染抑酸、抑酶綜合治療,10d后緩解。其中1例多次復(fù)發(fā)。另1例癥狀較重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。術(shù)后2周無其它并發(fā)癥時行鋇劑灌腸了解膽汁返流程度,發(fā)現(xiàn)改良組輕度返流者4例,重度返流1例;對照組輕度返流8例,重度返流3例,改良組術(shù)后膽汁返流程度明顯好于對照組(P<0.01)。具體結(jié)果如表2所示。3改良膽腸式吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為目前應(yīng)用最為廣泛、一度文獻(xiàn)報適療效最好的膽腸吻合術(shù),但是這種吻合術(shù)不能完全抗返流,且返流性膽管炎發(fā)生率高達(dá)6.4%。另外,研究發(fā)現(xiàn),Roux-en-Y吻合術(shù)后膽支腸袢菌樣數(shù)量增加,厭氧菌明顯增多,且動力學(xué)異常,蠕動明顯減弱,腸袢內(nèi)壓力增高,存在“功能性腸梗阻”。由于這種手術(shù)方式諸多的弊病,故人們在Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計了多種抗返流裝置。但這些抗返流術(shù)式均不能完全抗返流,其主要的原因為Roux-en-Y吻合術(shù)橫斷了空腸,改變了空腸原有電生理活動,使膽汁引流襻蠕動明顯減弱,甚至出現(xiàn)逆蠕動,導(dǎo)致腸內(nèi)容物淤滯,細(xì)菌定植。改良膽管空腸襟式吻合術(shù),由于無須橫斷空腸,故不會改變空腸原有的電生理活動。我們在傳統(tǒng)改良膽管空腸襟式吻合術(shù)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步將捆扎空腸側(cè)側(cè)吻合口的上方膽腸吻合輸入袢空腸,有利防止返流的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)這種改良膽腸襻式吻合術(shù)具有如下明顯的優(yōu)點:①手術(shù)時間明顯縮短,減少了手術(shù)風(fēng)險,特別適合高齡,合并有其它原發(fā)性疾病,以及難以切除的胰頭癌、肝門膽管癌等患者。②由于沒有切斷空腸及腸系膜,大大減少了腸道、腸系膜損傷的機(jī)會,從而減少了出血,減少了手術(shù)難度。③良好抗膽汁返流功能。膽腸吻合后常見的并發(fā)癥是膽管炎(10%-15%)及淤積綜合征(30%-40%),其原因與橫斷空腸后腸蠕動減弱,導(dǎo)致食管返流,腸道非致病菌滯留有關(guān)。小腸內(nèi)在神經(jīng)叢對小腸的運動起主要調(diào)節(jié)作用,外來神經(jīng)叢的調(diào)節(jié)亦通過內(nèi)在神經(jīng)叢起作用。手術(shù)切割縫合,損傷神經(jīng),損傷平滑肌細(xì)胞、肌間叢及肌層ICCs,會致腸袢蠕動減弱,有研究顯示改良組近側(cè)腸襻電活動能呈順行向遠(yuǎn)端擴(kuò)布。對照Roux-en-Y組膽汁引流襻上段存在異位起搏點并呈逆行擴(kuò)布,同時電鏡下發(fā)現(xiàn)ICCs與神經(jīng)末梢平滑肌細(xì)胞的縫隙連接減少。改良手術(shù)使這種損傷減少,保持胃腸原有的解剖和電生理結(jié)構(gòu),減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組4例急性膽管炎,均行B超、MRI檢查,排除肝內(nèi)外膽管復(fù)發(fā)