經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下重構(gòu)醫(yī)患信任的有效途徑

經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下重構(gòu)醫(yī)患信任的有效途徑

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前中國(guó)每年發(fā)生近10億起刑事案件，平均每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生約40起糾紛。而且,在數(shù)量龐大的醫(yī)療糾紛中,只有30%的醫(yī)療糾紛得到了解決,有將近70%的醫(yī)療糾紛仍滯留在醫(yī)院。嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾給社會(huì)的和諧穩(wěn)定產(chǎn)生了不良影響。在影響醫(yī)患關(guān)系的諸多因素中,醫(yī)患信任是關(guān)鍵性的因素之一。醫(yī)患雙方之所以發(fā)生沖突,原因就在于醫(yī)患雙方在采取互動(dòng)行為之前就已經(jīng)出現(xiàn)了某種信任危機(jī),而談判乃至以后較為嚴(yán)重的醫(yī)鬧事件正是醫(yī)患信任缺乏的一種延伸。深入分析醫(yī)患信任危機(jī)的成因,探討重構(gòu)醫(yī)患信任的有效途徑,對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。一、醫(yī)療社會(huì)問(wèn)題關(guān)于醫(yī)患信任問(wèn)題,既往的文獻(xiàn)主要從制度層面和信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行討論和闡述。制度層面。醫(yī)患信任問(wèn)題的存在與中國(guó)醫(yī)療體制改革的漸進(jìn)性和曲折性存在直接的客觀聯(lián)系,因此制度性因素是分析醫(yī)患信任問(wèn)題不可忽略的背景。2005年,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告中指出,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。該報(bào)告提出了重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療體制的重要性和緊迫性。楊陽(yáng)(2009)認(rèn)為中國(guó)醫(yī)患之間的不信任,主要源于無(wú)序、扭曲的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中醫(yī)療行業(yè)的集體性逐利,從而誘發(fā)高昂和過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)重?fù)p害了患者的健康和經(jīng)濟(jì)利益。(1)同時(shí),由于制度性約束框架的缺乏,患方在爭(zhēng)取個(gè)體權(quán)益的抗?fàn)庍^(guò)程中采用非法的、甚至是極端的手段,也促使醫(yī)方不得不提高警惕與戒備,實(shí)施防御,進(jìn)而又加劇雙方之間的不信任,導(dǎo)致惡性循環(huán)。如何緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系,學(xué)者們從制度建設(shè)的角度闡述了醫(yī)患信任問(wèn)題的本質(zhì)并提出相應(yīng)的解決思路。楊陽(yáng)(2009)認(rèn)為,政府應(yīng)該在建立健全醫(yī)療行為傷害賠償制度、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制、改進(jìn)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力和提升制度方面進(jìn)行努力。王偉杰(2009)則針對(duì)醫(yī)患信任危機(jī)的產(chǎn)生原因提出重構(gòu)醫(yī)患信任機(jī)制的基本途徑與方法,并就完善相應(yīng)的法律制度和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度提出了建議。(2)鄭大喜(2010)指出,醫(yī)患沖突已成為當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏信任,以自我為中心,過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益,缺少人文關(guān)懷。醫(yī)患信任的重建有賴于強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的責(zé)任。(1)劉俊香等(2011)認(rèn)為,公平、高效、可及的醫(yī)藥衛(wèi)生制度是保障醫(yī)患信任的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。由于我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的過(guò)度市場(chǎng)化,政府投入嚴(yán)重不足,基本醫(yī)療的公益性沒(méi)能充分體現(xiàn)出來(lái),由此導(dǎo)致個(gè)體病人和個(gè)體醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突非常嚴(yán)峻,病人、公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度很低。(2)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度。其一,信息不對(duì)稱角度。Arrow(1963)研究認(rèn)為,在醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱,患者缺乏關(guān)于治療方案及治療效果的信息,因此患者不能自主選擇治療方案,只能委托醫(yī)生選擇治療方案。這樣,醫(yī)患雙方形成委托代理關(guān)系,醫(yī)生成為患者的代理人。同時(shí),醫(yī)生又是醫(yī)療服務(wù)的供給者,醫(yī)患雙方利益存在不一致,醫(yī)生有可能利用信息優(yōu)勢(shì)損害患者的利益,醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。(3)Jensen和Meckling(1976)指出,如果代理關(guān)系的雙方當(dāng)事人都是效用最大化者,就有充分的理由相信,代理人不會(huì)總以委托人的最大利益而行動(dòng)。委托人可以通過(guò)對(duì)代理人的監(jiān)督約束使其利益得到相應(yīng)補(bǔ)償。(4)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給-消費(fèi)過(guò)程中,患者(委托人)的這種補(bǔ)償不是無(wú)償取得的:一是需要患者通過(guò)對(duì)醫(yī)方(代理人)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?lì),以及通過(guò)承擔(dān)用來(lái)約束醫(yī)方越軌活動(dòng)的費(fèi)用使其利益偏差有限;二是當(dāng)醫(yī)方出現(xiàn)越軌行為時(shí)患者能夠?qū)ζ渥鞒鰷?zhǔn)確及時(shí)的判斷,并為懲罰醫(yī)方越軌行為的實(shí)施承擔(dān)部分成本。信息擁有的不對(duì)稱現(xiàn)象使得醫(yī)患雙方在實(shí)現(xiàn)各自利益最大化過(guò)程中處于不對(duì)等地位,從而產(chǎn)生了醫(yī)患信任危機(jī)的可能性。王興龍(1998)認(rèn)為,醫(yī)療信息不對(duì)稱是指在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中相互對(duì)應(yīng)的醫(yī)患個(gè)體之間,醫(yī)生擁有而患者不擁有或少量擁有診療信息,并由此形成在醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)患關(guān)系中信息分布、掌握不均衡的狀態(tài)。(5)李偉民(2005)提出在醫(yī)患之間的人際互動(dòng)關(guān)系中,醫(yī)患雙方各自擁有的信息不對(duì)稱,尤其是雙方專業(yè)知識(shí)掌握程度的不對(duì)稱是影響醫(yī)患相互信任的首要因素。(6)徐淵洪(2004)在醫(yī)療規(guī)范約束的前提下,引入信息不對(duì)稱理論分析方法,認(rèn)為醫(yī)生不僅在醫(yī)療過(guò)程中處于有利的地位,而且在建立和增強(qiáng)醫(yī)患相互信任關(guān)系時(shí)也擁有主動(dòng)權(quán),因此能夠而且也應(yīng)當(dāng)認(rèn)真主動(dòng)釋疑,強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)患者的理解并提高患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。(7)宋言東,蔣秀蓮(2011)從信息不對(duì)稱角度構(gòu)建了醫(yī)患雙方的兩階段博弈模型,探討了解決醫(yī)患信任問(wèn)題的制度內(nèi)原。(8)其二,單次博弈角度。我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中于大城市和大醫(yī)院,從而使得當(dāng)下較大比例的醫(yī)患關(guān)系類似于一種隨機(jī)性求診狀態(tài)下的單次博弈。也就是說(shuō),博弈雙方不存在“將來(lái)”利益的問(wèn)題,博弈主體決策時(shí)只需要考慮眼前的利益即可,醫(yī)患之間很難建立穩(wěn)定的聯(lián)系,也阻礙彼此間信任關(guān)系的產(chǎn)生。于川、韋福祥(2009)通過(guò)對(duì)聲譽(yù)機(jī)制的形成過(guò)程和發(fā)生作用所需要條件的論述,論證了多次博弈對(duì)遏制醫(yī)方欺騙動(dòng)機(jī)的作用,并就如何構(gòu)建醫(yī)患之間的多次博弈提出了政策建議。(9)醫(yī)患雙方博弈重復(fù)的次數(shù)對(duì)博弈均衡結(jié)果有著重要影響,當(dāng)博弈重復(fù)次數(shù)越多,即重復(fù)博弈環(huán)境越穩(wěn)定,博弈雙方更有可能實(shí)現(xiàn)合作,彼此信任的醫(yī)患關(guān)系由此形成。在現(xiàn)實(shí)中,可以從兩方面增加博弈重復(fù)的次數(shù),保持重復(fù)博弈環(huán)境,增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任。一方面從主管方角度,使院方的醫(yī)療決策行為能夠受到有效的監(jiān)督與制約;另一方面,從患者角度,合理限制患者就醫(yī)選擇權(quán)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的形式引導(dǎo)患者選擇一定范圍內(nèi)的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù),形成相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看,國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)醫(yī)患信任問(wèn)題的研究仍停留在簡(jiǎn)單的定性分析,相關(guān)經(jīng)濟(jì)分析工具的使用(如信息經(jīng)濟(jì)學(xué)方法)尚處在初步借鑒階段,對(duì)于醫(yī)患信任問(wèn)題所涉及的各方利益關(guān)系更是少有涉及,尤其是缺乏成型的、具有指導(dǎo)意義的理論模型。成型的經(jīng)濟(jì)理論模型必然帶有自洽性,即模型內(nèi)部所涉及的各變量之間的關(guān)系均已明確界定,而醫(yī)患信任模型尚未成型,則意味著學(xué)術(shù)界并未理清此問(wèn)題背后所隱含的諸多關(guān)鍵變量,以及這些變量之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制,因此針對(duì)醫(yī)患信任問(wèn)題的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析亟待深化,尤其是標(biāo)準(zhǔn)模型亟待確立。醫(yī)患信任問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)模型的建立可以從兩個(gè)角度進(jìn)行,一個(gè)是制度角度,另一個(gè)是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度。制度是醫(yī)患雙方互動(dòng)博弈的宏觀背景和游戲規(guī)則,制度本身也處在一種動(dòng)態(tài)的發(fā)展演進(jìn)趨勢(shì)之中,這種演進(jìn)類似于生物進(jìn)化,路徑依賴的特質(zhì)較為顯著。演化博弈模型應(yīng)該是較好的分析工具,但鑒于我國(guó)醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性和整體目標(biāo)函數(shù)的模糊性,演化博弈模型的構(gòu)建缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)注重橫斷面的分析,有利于把握特定時(shí)期和特定制度背景下各個(gè)主體的利益互動(dòng)機(jī)制,這有助于我們發(fā)現(xiàn)足以影響行為主體決策的關(guān)鍵性約束變量,從而有助于分析和指導(dǎo)今后的醫(yī)療改革進(jìn)程。因此,本文試圖從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度建立某種標(biāo)準(zhǔn)博弈模型以剖析醫(yī)患信任問(wèn)題。二、從制度功能角度對(duì)于社會(huì)信任關(guān)系的分析,主要有兩種意見(jiàn)醫(yī)患關(guān)系是一種市場(chǎng)交易關(guān)系,醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為開(kāi)始之際已經(jīng)達(dá)成了某種隱含契約,并且這種隱含契約背后對(duì)應(yīng)著雙方各自就對(duì)方遵循預(yù)期行為的概率分布估計(jì),而醫(yī)患信任問(wèn)題的本質(zhì)也蘊(yùn)含于其中。在對(duì)信任核心內(nèi)涵的理解方面,盧曼和科爾曼的見(jiàn)地較為清晰直透。盧曼從制度功能的視角指出,信任是一種信息和行為的理性簡(jiǎn)化機(jī)制,可以減少社會(huì)生活和社會(huì)交往的復(fù)雜性。(1)科爾曼把人際信任關(guān)系納入社會(huì)系統(tǒng)行動(dòng)的分析中,認(rèn)為信任是一種風(fēng)險(xiǎn)行為,是委托人與受托人(即代理人)在不斷重復(fù)的理性博弈過(guò)程中產(chǎn)生的一種理性的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為。(2)作為社會(huì)資本的一種形式,它可以減少監(jiān)督成本與懲罰成本,理性人必須在給予信任與拒絕信任中做出選擇,以便在風(fēng)險(xiǎn)不確定條件下最大限度地獲得個(gè)人利益。歸納上述兩人的觀點(diǎn):不論是醫(yī)患雙方最終選擇醫(yī)患信任或者醫(yī)患不信任,其結(jié)果都是行為人在一定的游戲規(guī)則下作出的理性選擇,目的都是為了達(dá)到各自利益的最大化。(一)醫(yī)院和社會(huì)組織針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀,我們先進(jìn)行相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益分析。首先,在典型的醫(yī)患關(guān)系中可能會(huì)涉及到患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會(huì)組織(如醫(yī)藥代表)、政府主管部門等方面的利益?；颊咴谶x擇接受醫(yī)療服務(wù)時(shí),對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療單位,包括其他利益共同者(如醫(yī)藥代表等)應(yīng)該具有先天性的不信任。造成這種醫(yī)患不信任的關(guān)鍵因素之一即是信息不對(duì)稱問(wèn)題。如前所述,謀求自身利益最大化的醫(yī)生或醫(yī)院完全有內(nèi)在激勵(lì)憑借信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì),以損害患者利益為代價(jià)而獲得額外收益,從而破壞市場(chǎng)的帕累托有效性。醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在:1.專業(yè)技術(shù)知識(shí)的不對(duì)稱,醫(yī)生擁有更多關(guān)于患者健康狀況和臨床決策的信息;2.醫(yī)生處方的隱秘化。從早期處方簽的字體難以辨識(shí),到近幾年信息化技術(shù)加劇信息隱秘———持卡拿藥劃價(jià);3.醫(yī)生與醫(yī)院可構(gòu)成利益共同體,患者對(duì)其是否串謀不知情;4.醫(yī)生與醫(yī)藥代表可構(gòu)成利益共同體,患者對(duì)其是否串謀不知情;5.醫(yī)院與主管部門可構(gòu)成利益共同體,患者對(duì)其是否串謀不知情。另一方面,我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)自身的特殊性,如消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療價(jià)格較不敏感,而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較為看重。這種特殊性使得具有較強(qiáng)實(shí)力的大醫(yī)院具備了壟斷或壟斷競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)地位,而這種優(yōu)勢(shì)地位更有利于醫(yī)院和醫(yī)生獲得額外收益。因?yàn)榧词够颊咧泪t(yī)生和醫(yī)院損害其利益,在求醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程中患者通常只能選擇忍受。從這個(gè)意義上說(shuō),那種認(rèn)為過(guò)度市場(chǎng)化加劇了醫(yī)患不信任的觀點(diǎn)是值得商榷的,準(zhǔn)確的說(shuō),應(yīng)該是過(guò)度的市場(chǎng)壟斷加劇了醫(yī)患不信任。醫(yī)患信任問(wèn)題中至少涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會(huì)組織和主管方等利益相關(guān)者,相對(duì)于患者而言,醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織的利益具有較高的一致性。另外,主管方若能較好的行使監(jiān)督職能,則醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織損害患者的行為就會(huì)受到較大的約束,所以醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織可以抽象為一方,統(tǒng)稱院方。假設(shè)代表性患者的支付函數(shù)為:其中,R1為消費(fèi)者剩余;Y是患者通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲得健康體驗(yàn)的貨幣化衡量;(1+a)C為患者為醫(yī)療服務(wù)所需支付的成本。a為院方利用壟斷性地位攫取的額外收益比率,也可以說(shuō)a描述了醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)壟斷程度。假設(shè)院方的支付函數(shù)為:其中,R2為院方的利潤(rùn);C為院方獲得的收入;C2為院方提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需支付的成本;院方支付給主管方尋租的費(fèi)用,而b為對(duì)應(yīng)的利潤(rùn)分成比率。假設(shè)主管方的支付函數(shù)為:其中,R3為主管方的利潤(rùn);設(shè)r0為主管方人員對(duì)自己未來(lái)職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷,類似于折現(xiàn)系數(shù),K為主管方的單期收入,則其總收益G0的折現(xiàn)值為:我們期望的博弈均衡是不論院方是否有意對(duì)主管方行賄,患者都有動(dòng)力來(lái)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)主管方,從而使得主管方有內(nèi)在激勵(lì)拒絕賄賂。(二)患者評(píng)審、主管方與黨組織如果主管方在t0期保持清廉,患者的利益不會(huì)受到損害,其滿意度不變,在t1期初的評(píng)議中,主管方職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷r0不變;若主管方受賄,則患者利益受損,患者滿意度下降,在t1期初的評(píng)議中,主管方職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷r0增大至r1。假設(shè)t為患者監(jiān)督主管方所需支付的成本,則有表1。如前所示,a代表院方利用壟斷性地位攫取的額外收益比率,而表中a1則代表患者參與評(píng)價(jià)后對(duì)自身利益格局的調(diào)整,且a1<a。之所以出現(xiàn)此種變化,主要是患者參評(píng)制度會(huì)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的利益分配產(chǎn)生對(duì)患者相對(duì)有利的傾斜,且民主參與還將使得參評(píng)者獲得某種程度的心理成就和自我肯定,而這種心理滿足也可以進(jìn)行貨幣化并間接體現(xiàn)在a-a1的調(diào)整中。從表1可以看到:(1)若沒(méi)有患者參加評(píng)議,主管方有接受賄賂的內(nèi)在激勵(lì);此時(shí)K的大小,即主管方的單期收入大小,對(duì)博弈均衡并無(wú)影響;(2)若有患者參加評(píng)議,但評(píng)議對(duì)主管方的行為約束力有限,即r1與r0之間存在較小差距,主管方仍然會(huì)接受賄賂。若使雙方的均衡穩(wěn)定在患者參加評(píng)議和主管方不接受賄賂,則需要有:對(duì)于主管方來(lái)講,主管方?jīng)]有動(dòng)力選擇接受賄賂,則需要有:當(dāng)b一定時(shí),主管方堅(jiān)持清廉策略為優(yōu)勢(shì)策略,換句話說(shuō),主管方接收賄賂的機(jī)會(huì)成本越高時(shí),主管方越傾向于拒絕賄賂。具體表現(xiàn)為:K越大,即主管方的單期收入越高,或當(dāng)r1與r0之間存在較大差距,即患者參評(píng)對(duì)主管方的職業(yè)生涯或職位升遷構(gòu)成較大程度的影響時(shí),患者參評(píng)制度將會(huì)發(fā)揮效力。而且,只有二者同時(shí)出現(xiàn)且符合(2)式時(shí)才可能達(dá)到我們所期望的策略均衡。也就是說(shuō),實(shí)施高薪養(yǎng)廉政策的必要條件如(2)式;而在無(wú)患者參評(píng),或者患者雖然參評(píng)但對(duì)主管方主觀概率評(píng)價(jià)r的影響較低的制度環(huán)境下,并不構(gòu)成對(duì)主管方堅(jiān)持廉潔行為造成實(shí)質(zhì)性的強(qiáng)約束。(三)在患者評(píng)估的情況下，醫(yī)院方和責(zé)任方之間的游戲如表2所示若要使得此博弈均衡穩(wěn)定在主管方不接受賄賂和院方不提供賄賂,同樣也需要(2)式成立。(四)“集體失聲”的治理方案綜合以上分析,要達(dá)到我們所期望的博弈均衡,需要(1)式和(2)式成立,即需要t足夠小。1.t足夠小。即患者或社會(huì)公眾參與醫(yī)患評(píng)價(jià)的成本足夠低,可以從中獲得正的收益。此條件對(duì)患者是否參與評(píng)價(jià)行為構(gòu)成極強(qiáng)的約束。因?yàn)?患者在醫(yī)患信任問(wèn)題中面對(duì)著典型的“集體行動(dòng)邏輯”,成本投入的個(gè)人化與共同收益的均沾性。如果患者評(píng)價(jià)的成本過(guò)高,則追求個(gè)人利益最大化的患者就會(huì)理所應(yīng)當(dāng)?shù)牟扇　按畋丬囆袨椤?希望將參評(píng)的成本轉(zhuǎn)嫁給其他參評(píng)者,而如此則會(huì)造成患者團(tuán)體的“集體失聲”,即在沒(méi)有特殊激勵(lì)的前提下,沒(méi)有人會(huì)愿意為此大型團(tuán)體付出。要解決此問(wèn)題,其中一個(gè)可行的方案就是要設(shè)計(jì)某種廣泛的民主參評(píng)方式,即參評(píng)患者(a)只需要付出極小的成本,并且(b)民主參與還將使得參評(píng)者獲得某種程度的心理成就和自我肯定,這相當(dāng)于設(shè)立了特殊的對(duì)應(yīng)激勵(lì)機(jī)制。從此兩點(diǎn)原則出發(fā),可以考慮建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患評(píng)價(jià)系統(tǒng),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投票的方式來(lái)減小公眾的參與成本。2.針對(duì)主管方的高薪養(yǎng)廉政策需要與以參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制相匹配。在缺乏患者參評(píng)或參評(píng)并不會(huì)對(duì)主管方的晉黜獎(jiǎng)懲造成實(shí)質(zhì)性影響的條件下,高薪養(yǎng)廉政策對(duì)主管方接收賄賂并不構(gòu)成有效約束,即無(wú)論是否實(shí)施高新養(yǎng)廉政策,追求利益最大化的主管方一定會(huì)選擇接受賄賂。高效的績(jī)效反饋機(jī)制可以在較大程度上扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)上的利益分配格局,即增加患者參評(píng)的積極性。另一方面,只建立患者參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制,而主管方的單期收益較低,面對(duì)高額的賄金,主管方在堅(jiān)持利益最大化原則的內(nèi)在激勵(lì)下也會(huì)選擇接受賄賂。因此,高薪養(yǎng)廉政策需要與以參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制相匹配,在(a)主管方接受賄賂機(jī)會(huì)成本足夠高的同時(shí),(b)其長(zhǎng)期收益能夠受到患者評(píng)議制度的強(qiáng)制性約束,即主管方的晉升獎(jiǎng)懲必須在很大程度上受到公眾評(píng)議的影響。三、關(guān)于政治建議根據(jù)博弈模型的基本結(jié)論,重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系需要從短期和長(zhǎng)期兩個(gè)角度進(jìn)行考慮。(一)強(qiáng)化專家評(píng)價(jià)制度,提高業(yè)務(wù)公正1.減少患者參評(píng)成本。只有在有效解決“集體行動(dòng)邏輯”問(wèn)題之后,才能激發(fā)廣大患者參與對(duì)醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)活動(dòng),而基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)患評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以較好的達(dá)成此目標(biāo)。但需要強(qiáng)調(diào)的是,由于患者團(tuán)體在醫(yī)療健康領(lǐng)域所掌握的信息明顯處于劣勢(shì),患者對(duì)醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)可能參差不齊,甚至?xí)霈F(xiàn)某種集體失真,即由于大部分患者并不具備足夠的專業(yè)知識(shí)以客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)療體系的運(yùn)作現(xiàn)狀和主管方的監(jiān)管水平,從而導(dǎo)致其整體評(píng)價(jià)存在較大程度的有偏性。針對(duì)此問(wèn)題,可以嘗試建立專家參評(píng)后的網(wǎng)絡(luò)實(shí)名投票決議制度,專家只負(fù)責(zé)進(jìn)行專業(yè)性質(zhì)的評(píng)議,但并不對(duì)醫(yī)院和主管方造成實(shí)質(zhì)性的影響,而基礎(chǔ)廣泛的網(wǎng)絡(luò)實(shí)名投票則可以確保廣大患者直接和完全的評(píng)價(jià)醫(yī)院與主管方的工作質(zhì)量。這樣也可以有效地避免專家受賄而干擾測(cè)評(píng)。2.逐步研究和改進(jìn)有關(guān)醫(yī)療體系主管方的高薪養(yǎng)廉制度。高薪養(yǎng)廉制度是提高主管方接受賄賂機(jī)會(huì)成本的必要條件,因此探索并嘗試建立一套具有可操作性的醫(yī)療市場(chǎng)主管方高薪養(yǎng)廉制度有其積極意義。在建立此制度的過(guò)程中,公平性和效率性如何兼顧,如何對(duì)公眾解釋高薪養(yǎng)廉與保護(hù)其核心利益存在激勵(lì)相容等問(wèn)題時(shí),需要從長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局角度來(lái)考慮和實(shí)施。3.探索建立以患者參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制。主管方的長(zhǎng)期收益必須受到患者評(píng)議制度的強(qiáng)制性約束,即社會(huì)公眾的評(píng)議意向可以直接體現(xiàn)到對(duì)主管方的晉升獎(jiǎng)懲。因?yàn)?針對(duì)主管方的高薪養(yǎng)廉制度如果缺乏