《下肢神經(jīng)阻滯》

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)

下肢神經(jīng)阻滯復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱1編輯課件下肢的神經(jīng)解剖〔前面和側(cè)面觀〕2編輯課件下肢的神經(jīng)解剖腰叢：T12〔50%〕,L1~46個終末支3個支配下肢股神經(jīng)L2~4股外側(cè)皮神經(jīng)L2~3閉孔神經(jīng)L2~4另外3個終末支髂腹下神經(jīng)T12,L1髂腹股溝神經(jīng)L1生殖股神經(jīng)L1~2坐骨神經(jīng)L4~S3臀神經(jīng)L4~S2脛神經(jīng)L4~S3腓神經(jīng)L4~S3深支和淺支腓腸成分股后側(cè)成分股后皮神經(jīng)3編輯課件腰叢的解剖4編輯課件腰叢的解剖髂腹下神經(jīng)：臀外側(cè)、腹股溝區(qū)、腹部皮膚髂腹股溝神經(jīng)：腹股溝區(qū)、股內(nèi)側(cè)上部皮膚生殖股神經(jīng)：股支---腹股溝韌帶下方股前區(qū)皮膚；生殖支---精索前內(nèi)側(cè)股神經(jīng)走形：腰叢中最大分支，腰大肌與髂肌之間下行，于腹股溝韌帶中點稍外側(cè)的深面入股分布：肌支：縫匠肌、股四頭肌、恥骨肌皮支：大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚----短小前皮支髕下、小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)緣皮膚-------隱神經(jīng)閉孔神經(jīng)走形：出腰大肌內(nèi)側(cè)緣，貼小骨盆內(nèi)側(cè)壁向內(nèi)下行，穿閉膜管達股部分布：肌支：大腿內(nèi)收肌群、閉孔外肌皮支：股內(nèi)側(cè)皮膚股外側(cè)皮神經(jīng)〔皮支〕走形：腰大肌外側(cè)緣穿出，沿髂肌外表向外下行，至髂前上棘稍內(nèi)側(cè)淺出分布：股外側(cè)皮膚5編輯課件做坐骨神經(jīng)是骶叢最主要的終末神經(jīng)也是全身最粗最長的神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆在臀大肌深面，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點稍內(nèi)側(cè)降至股部腘窩上方附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)坐骨神經(jīng)的解剖6編輯課件坐骨神經(jīng)的解剖坐骨神經(jīng)肌支：支配大腿后群諸肌皮支：〔股后皮神經(jīng)〕分布于臀下區(qū)、股后部及腘窩的皮膚脛神經(jīng)肌支:支配小腿后肌群和足底諸肌皮支：〔腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)〕分布于小腿后面皮膚和足底皮膚腓總神經(jīng)腓深神經(jīng)肌支：小腿前群肌和足背肌皮支：第1、2趾相對緣皮膚腓淺神經(jīng)肌支：小腿外側(cè)肌群〔腓骨長、短肌〕皮支：分布于小腿外側(cè)、足背和趾背部大局部

7編輯課件下肢淺表神經(jīng)支配8編輯課件下肢神經(jīng)皮支分布9編輯課件腰叢阻滯后路腰大肌間隙入路10編輯課件體位11編輯課件與定位相關(guān)的解剖標志髂后上嵴L4橫突12編輯課件腰叢進針點定位：Winnie法13編輯課件腰叢進針點定位：Capdevila法14編輯課件目標肌肉：股四頭肌收縮，髕骨上抬15編輯課件腰大肌間隙入路腰叢阻滯采用Capdevila法神經(jīng)刺激器設(shè)置1mA1Hz0.1ms垂直進針，直達橫突退針至皮下，向頭側(cè)或尾側(cè)5度，避開橫突直至獲得股四頭肌收縮，髕骨上抬將電流減至0.32mA注藥30ml16編輯課件肌肉反響和阻滯成功率理想的肌肉反響股四頭肌收縮：髕骨上抬不理想的肌肉反響大腿內(nèi)收肌群：恥骨肌、長收肌刺激了閉孔神經(jīng)，針方向太偏內(nèi)側(cè)縫匠肌大腿后側(cè)肌群收縮刺激了腰骶干，針方向偏內(nèi)側(cè)和尾側(cè)17編輯課件腰叢阻滯的體表感覺范圍18編輯課件腰叢阻滯后涉及的肌肉19編輯課件腰叢阻滯的骨和關(guān)節(jié)的感覺20編輯課件后路腰叢阻滯的并發(fā)癥神經(jīng)損傷〔及其罕見〕誤注入血管內(nèi)CNS毒性蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外誤注血腫形成腹腔內(nèi)臟器損傷〔如腎包膜下血腫等〕注射后疼痛腰椎旁肌肉痙攣21編輯課件后路腰叢阻滯的禁忌證絕對禁忌證注射部位感染注射部位血腫抗凝治療中注藥遠端的神經(jīng)有病變相對禁忌證穩(wěn)定全身神經(jīng)系統(tǒng)病變出血體質(zhì)局部神經(jīng)損傷尤其是難以區(qū)別責任時對側(cè)神經(jīng)麻痹22編輯課件坐骨神經(jīng)阻滯23編輯課件坐骨神經(jīng)解剖〔側(cè)面觀〕24編輯課件坐骨神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證外科手術(shù)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的淺表手術(shù)聯(lián)合腰叢阻滯髖關(guān)節(jié)手術(shù)〔加L1~2椎旁阻滯〕下肢其他手術(shù)股骨膝關(guān)節(jié)脛腓骨足部25編輯課件坐骨神經(jīng)阻滯的禁忌證絕對禁忌證注射部位感染或血腫抗凝治療中注射部位遠端神經(jīng)損傷相對禁忌證出血傾向穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病局部神經(jīng)損傷26編輯課件坐骨神經(jīng)阻滯的入路27編輯課件骶骨旁入路

〔Parasacralapproach〕28編輯課件體位側(cè)臥位，髖部屈曲45度，膝部屈曲70度29編輯課件骶骨旁入路的穿刺點髂后上嵴坐骨結(jié)節(jié)髂后上嵴下6cm30編輯課件骶骨旁入路側(cè)臥位，髖部屈曲45°，膝部屈曲70°，或同硬膜外阻滯體位進針深度6~8cm腓神經(jīng)或脛神經(jīng)反響劑量：30ml接觸到骨質(zhì)：向尾端和外側(cè)臀肌收縮表示針尖太淺31編輯課件穿刺針碰到髂骨32編輯課件穿刺針碰到骶骨，退針后向下，向外33編輯課件僅僅臀部肌肉收縮說明針尖偏淺34編輯課件誘發(fā)出臀部肌肉收縮，繼續(xù)向前35編輯課件如果仍然沒有運動反響，并碰到骨質(zhì)36編輯課件退針至皮下，重新定位：向下，向外37編輯課件坐骨神經(jīng)刺激后的運動反響38編輯課件

坐骨神經(jīng)刺激后的運動反響腓總神經(jīng)

足背屈足外翻脛神經(jīng)

足趾屈足內(nèi)翻趾屈39編輯課件坐骨神經(jīng)阻滯的體表范圍40編輯課件坐骨神經(jīng)支配的肌肉41編輯課件坐骨神經(jīng)支配的骨骼42編輯課件坐骨神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)感覺43編輯課件后路〔Labatapproach〕44編輯課件體位側(cè)臥位，髖部屈曲45度，膝部屈曲70度45編輯課件Labat入路的解剖標志髂后上嵴骶裂孔股骨大轉(zhuǎn)子46編輯課件后路阻滯的穿刺點47編輯課件后路坐骨神經(jīng)阻滯體位同骶骨旁入路進針深度：5~8cm陽性刺激反響：脛神經(jīng)和腓神經(jīng)局麻藥：20~40ml接觸到骨質(zhì)：往大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線方向糾正穿刺方向出現(xiàn)臀肌收縮：繼續(xù)進針直至引出典型的反響48編輯課件如果沒有獲得運動反響或遇到骨質(zhì)49編輯課件退針至皮下，沿著輔助線方向繼續(xù)尋找50編輯課件臀部肌肉收縮應(yīng)繼續(xù)進針51編輯課件52編輯課件前路〔Anteriorapproach〕53編輯課件前路的優(yōu)點：無需改變體位患者平臥，大腿取中立位54編輯課件前路阻滯的解剖標志髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和股骨大轉(zhuǎn)子55編輯課件BeckTechnique56編輯課件從BECK

到CHELLY57編輯課件從BECK

到CHELLY

58編輯課件垂直進針，直至誘發(fā)出坐骨神經(jīng)反響59編輯課件如果是股神經(jīng)反響，那么退針后改向外側(cè)60編輯課件如果股骨小轉(zhuǎn)子阻擋進針線路……61編輯課件將大腿內(nèi)旋，以避開股骨小轉(zhuǎn)子62編輯課件如果大腿過于內(nèi)旋，股骨擋住坐骨神經(jīng)外旋大腿，暴露出坐骨神經(jīng)63編輯課件前路坐骨神經(jīng)操作