口腔頜面部皮膚竇道10例誤診分析

口腔頜面部皮膚竇道10例誤診分析

許多醫(yī)生和患者都無(wú)法辨別和治療這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)楹芏噌t(yī)生和患者都能意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。我院2006年8月～2008年2月共收治皮瘺23例,其中10例誤診誤治,占43.5%,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1歲以下本組10例,男8例,女2例;年齡10～40歲,其中30歲以下9例(90%)。前牙3例,其中上頜2例,下頜1例;后牙7例,均在下頜。誤診時(shí)間2個(gè)月～5年。1.2牙體色或牙髓活力本組頜面部皮膚表面均破潰、流膿。相應(yīng)部分患牙均為死髓牙,臨床表現(xiàn)為無(wú)叩擊痛,牙體變色或不變色,牙齦正常,牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。攝X線(xiàn)片示患牙根尖周骨質(zhì)有不同程度的吸收、邊緣不規(guī)則。皮瘺發(fā)生的部位、牙位及病因見(jiàn)表1。1.3淋巴結(jié)炎及抗結(jié)炎本組誤診為下頜骨骨髓炎3例,面部感染、鼻癤腫感染各2例,下頜骨結(jié)核、皮膚結(jié)核、結(jié)核性淋巴結(jié)炎各1例。4例多次行切開(kāi)排膿、局部刮治、換藥及抗感染治療;3例抗結(jié)核治療3個(gè)月以上,3例誤診為下頜骨骨髓炎者住院治療。本組均因療效欠佳,分析臨床癥狀并結(jié)合X線(xiàn)檢查最終明確診斷。1.4與皮膚移植相關(guān)的牙齒各種原因引起的慢性根尖周炎6例,阻生智齒引起冠周炎及殘根各2例。6例根尖周病變患牙攝X線(xiàn)片示:齲壞牙深達(dá)髓室,根尖周有低密度影。1.5皮瘺的內(nèi)固定10例頜面部皮瘺均與相應(yīng)部位的牙病有關(guān),6例慢性根尖周炎經(jīng)完善的根管治療,術(shù)后1～2周皮瘺處分泌物減少,1個(gè)月后皮瘺初步閉合,半年后皮瘺完全愈合,1～2年后根尖周病變?nèi)?另4例拔除殘根及阻生智牙,刮治拔牙傷口,1～2個(gè)月后皮瘺愈合。1.6根充不足b男,10歲。左側(cè)下頜皮膚潰爛反復(fù)流膿1年余,曾診斷為面部感染,予抗感染治療1個(gè)月,效果不明顯,患者由于經(jīng)濟(jì)原因未繼續(xù)治療。后因左側(cè)下頜皮膚繼續(xù)流膿,為進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院。查體:左側(cè)下頜可見(jiàn)一直徑約2cm皮膚破潰區(qū),中間有一個(gè)竇道,輕壓即有膿性分泌物流出,壓痛明顯。左下第一磨牙齲壞,深達(dá)髓腔,叩診(±)。攝下頜骨側(cè)位X線(xiàn)片示:左側(cè)下頜第一磨牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞,并可見(jiàn)低密度影(圖1見(jiàn)封3)。因患者年齡較小,根尖孔尚未發(fā)育完全,建議根管治療后行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。予制洞開(kāi)髓,清理擴(kuò)大根管,3%過(guò)氧化氫及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后封甲醛甲酚(FC)棉球消毒。1周后復(fù)診,皮瘺處膿量明顯減少,常規(guī)根管充填,玻璃離子頜面充填。半個(gè)月后復(fù)診,左側(cè)下頜部皮瘺基本閉合(圖2見(jiàn)封3)。后因患者失去聯(lián)系無(wú)法獲知遠(yuǎn)期效果。2討論2.1頜面部皮瘺的原因頜面部出現(xiàn)皮瘺一定要考慮到是否與相應(yīng)部位的牙病有關(guān)。牙源性皮瘺多見(jiàn)于青年人,本組30歲以下病例占90%。有人統(tǒng)計(jì)頜面部皮瘺來(lái)源于感染的占60%,腫瘤占7%,創(chuàng)傷占5%,胚胎及其他因素占28%;而感染因素中牙齒感染占80%。慢性根尖周炎是引起頜面部皮瘺的常見(jiàn)原因,本組慢性根尖周炎引起的皮瘺占60%(6/10)。因牙位不同,所形成皮瘺的位置也不同。上頜切牙根尖位于鼻底部,有時(shí)在鼻前庭部位出現(xiàn)竇道;上頜尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹,尖牙感染可引起鼻翼旁或內(nèi)眥部皮瘺;但上頜前磨牙及磨牙很少出現(xiàn)皮瘺,可能是前磨牙及磨牙根尖與上頜竇的下壁距離很近,骨質(zhì)薄,牙源性感染容易由根尖蔓延至上頜竇引起上頜竇化膿性炎癥。下頜骨是牙源性感染的好發(fā)部位,本組下頜皮瘺占80%。下頜前牙多見(jiàn)頦瘺及頦下瘺,后牙多見(jiàn)面頰瘺和頜下皮瘺,頜下瘺占皮瘺總數(shù)38.9%。下頜緣瘺為智齒冠周炎、齲齒、畸形中央尖所致下頜后牙慢性根尖周炎引起,可能是青少年根尖孔比較粗大,根管感染易擴(kuò)散至根尖周組織,且青少年骨皮質(zhì)較薄,當(dāng)患牙根尖周骨質(zhì)遭到破壞時(shí),膿液易穿破骨板,透過(guò)頰肌和皮膚,形成皮瘺。2.2x線(xiàn)片及結(jié)核性皮瘺頜面部皮瘺的診斷及鑒別診斷很重要。一般牙源性皮瘺竇道處有膿性分泌物,時(shí)通時(shí)閉,皮瘺相應(yīng)口腔內(nèi)能找到患牙,牙髓無(wú)活力。從皮瘺處插入牙膠尖或長(zhǎng)探針攝X線(xiàn)片,可見(jiàn)插入物到達(dá)患牙根尖處,周?chē)泄琴|(zhì)破壞和吸收陰影。如為化膿性頜骨骨髓炎,從皮瘺處可探及粗糙骨面,且有反復(fù)發(fā)作史,X線(xiàn)片示頜骨呈不規(guī)則破壞和增生,可有死骨形成。結(jié)核性皮瘺多見(jiàn)于頸部,伴有多個(gè)淋巴結(jié)增大,患者有結(jié)核病史,發(fā)病緩慢,局部組織呈彌散性腫脹,皮瘺處分泌物呈灰白色,可有全身癥狀,分泌物涂片及培養(yǎng)能查到結(jié)核桿菌。如皮瘺處分泌物呈豆腐渣樣或血樣,需認(rèn)真檢查,必要時(shí)做活檢,以助診斷。2.3診斷原因2.3.1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院已已病例處理醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)皮瘺這一癥狀不夠重視,忽視口腔專(zhuān)科方面的檢查。①本組牙源性感染后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院只給予抗感染、膿腫切開(kāi)等治療,而未檢查口內(nèi)及處理病灶4例;②基層醫(yī)院誤診為結(jié)核,行長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核治療后癥狀無(wú)明顯改善3例;③牙源性感染后誤診為骨髓炎,全身應(yīng)用抗生素治療3例。2.3.2忽視醫(yī)療檢查X線(xiàn)檢查對(duì)于明確牙源性皮瘺有著重要的作用,本組均未行皮瘺部位的X線(xiàn)檢查,致誤診。2.3.3及時(shí)治療,后皮瘺患者自身不重視,對(duì)口腔內(nèi)患牙未進(jìn)行及時(shí)的治療,出現(xiàn)牙痛癥狀時(shí)自行服用抗生素等藥物,使患牙逐漸演變成慢性根尖周炎,最終形成皮瘺。2.4管道皮瘺案的診斷①臨床醫(yī)生應(yīng)不斷擴(kuò)大知識(shí)面,拓寬診斷思路;②重視鑒別診斷,掌握皮瘺形成的病因,以及牙源性皮瘺的演變過(guò)程;③詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,尤其應(yīng)詳細(xì)了解口腔內(nèi)相應(yīng)部位的牙病史,仔細(xì)分析患者的臨床表現(xiàn),全面細(xì)致查體;④在診治皮瘺時(shí)應(yīng)行竇道相應(yīng)部位的X線(xiàn)檢查,進(jìn)一步明確是否為牙源性皮瘺,可避免誤診誤治,給患者帶來(lái)不必要的痛苦。2.5皮瘺的切除牙源性皮瘺治療的關(guān)鍵是針對(duì)病因進(jìn)行治療。故需對(duì)患牙進(jìn)行徹底的根管治療,最好加壓沖洗,使沖洗液能通過(guò)皮瘺處。