麻醉深度監(jiān)測(cè)的常用方法

麻醉深度監(jiān)測(cè)的常用方法

隨著肌肉松弛劑和鎮(zhèn)痛劑的聯(lián)合使用，全身麻醉的麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)通常是隱藏和難以評(píng)估的。麻醉深度的監(jiān)測(cè)有利于控制麻醉質(zhì)量,可利用最少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果,縮短復(fù)蘇過(guò)程;且能避免術(shù)中知曉導(dǎo)致的病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果;還可減少全麻病人出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)情況。麻醉深度的監(jiān)測(cè)已得到臨床麻醉的高度重視。目前,在對(duì)腦電圖(Electroencephalogram,EEG)進(jìn)行深入分析的同時(shí),已經(jīng)向人體神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)等綜合分析方向發(fā)展,且已取得較好的研究成果,現(xiàn)將近年來(lái)的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。1量化指標(biāo)的測(cè)定自發(fā)性腦電活動(dòng)是一系列來(lái)自于大腦皮層的連續(xù)性生理波形,利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)處理技術(shù)對(duì)頻率譜和功率譜進(jìn)行傅立葉分析。并結(jié)合臨床資料可以得出量化指標(biāo)。SEF是95%的功率譜,MF是50%的功率譜,隨著麻醉的加深,SEF和MF降低,SEF預(yù)測(cè)體動(dòng)的敏感性和特異性分別為72%、82%,對(duì)麻醉的鎮(zhèn)靜、意識(shí)的存在和消失的判斷不敏感,因此,在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究和開(kāi)發(fā)出腦電雙頻指數(shù)。2信息模型的非線(xiàn)性分析腦電雙頻指數(shù)是在頻率譜和功率譜的基礎(chǔ)上增加了對(duì)位相和諧波的非線(xiàn)性分析得出的混合信息擬合的一具體數(shù)字,用100分度表示,數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深。1997年被FDA批準(zhǔn)作為監(jiān)測(cè)麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的指標(biāo),進(jìn)入臨床應(yīng)用和研究階段。2.1麻醉復(fù)蘇的預(yù)測(cè)傳統(tǒng)的意識(shí)消失BIS值小于55,其敏感度和特異度分別為15%、100%,在預(yù)測(cè)麻醉蘇醒方面,敏感度和特異度為97.3%、94.4%,臨床應(yīng)用BIS變異性很小,與鎮(zhèn)靜程度的相關(guān)性很好,但Ortolani研究發(fā)現(xiàn),BIS具有人種差異。2.2bis值的提高BIS與腦的葡萄糖代謝率高度相關(guān)(γ=-0.81,P<0.001)。BIS值由100下降到70時(shí),中樞的代謝率下降30%;下降到30時(shí),中樞代謝率下降70%,由此表明,BIS可反映大腦代謝的抑制程度。2.3氟醚釋放后bis值的檢測(cè)BIS與七氟醚、地氟醚的吸入濃度相關(guān)性良好,使用七氟醚麻醉時(shí),BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度是可靠的。Detsch等對(duì)異氟醚的研究發(fā)現(xiàn),BIS與異氟醚吸入濃度無(wú)相關(guān)性,不能監(jiān)測(cè)異氟醚吸入的麻醉深度;而且,N2O和氙氣的麻醉對(duì)BIS值無(wú)影響,因此,BIS用于吸入麻醉深度的監(jiān)測(cè)有明顯的局限性。在靜脈全麻藥中,異丙酚的麻醉深度同BIS值的相關(guān)性極好,能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)單純的異丙酚麻醉的深度。利用BIS值對(duì)異丙酚進(jìn)行靶控鎮(zhèn)靜已用于臨床,但是氯胺酮和瑞芬太尼對(duì)BIS值不產(chǎn)生影響,可能是由于它們是一類(lèi)強(qiáng)鎮(zhèn)痛,弱鎮(zhèn)靜的藥物。氯氨酮麻醉與BIS的關(guān)系目前尚無(wú)明確解釋。2.4臨床意義上的應(yīng)用隨著對(duì)BIS的研究深入,已得到較為廣泛的臨床應(yīng)用。如①鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè);②麻醉深度的監(jiān)測(cè),七氟醚和地氟醚的麻醉監(jiān)測(cè),尤其在小兒的扁桃體手術(shù)中值得推薦;③臨床診斷,用于重度昏迷病人的腦死亡診斷,其準(zhǔn)確度等同于EEG和腦血管造影;④臨床評(píng)價(jià),在評(píng)價(jià)非鎮(zhèn)靜狀態(tài)的神經(jīng)功能方面,BIS與APACHEⅢ和GCS的評(píng)分高度相關(guān);對(duì)昏迷病人的腦代謝評(píng)價(jià)BIS也顯現(xiàn)出一定的價(jià)值;⑤監(jiān)測(cè)大腦低氧的發(fā)生;⑥用于判斷睡眠的階段,輕度睡眠BIS值為75～90;快波睡眠BIS為75～92;慢波睡眠BIS為20～70。但在臨床病例的應(yīng)用過(guò)程中,BIS的缺點(diǎn)也不斷地顯露出來(lái),引起了許多研究學(xué)者的關(guān)注。2.5靜脈和內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉深度的測(cè)量腦電雙頻指數(shù)雖然是來(lái)自于大腦神經(jīng)細(xì)胞的自發(fā)性電活動(dòng),但是,許多因素都會(huì)對(duì)BIS產(chǎn)生影響。艾司洛爾、外源性的腎上腺素可以使BIS值升高,影響麻醉深度的真實(shí)值。Schneider等研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)BIS值在50～60之間時(shí),使用經(jīng)典的前臂隔離法(isolatedforearmtechnique),20例中有8例出現(xiàn)意識(shí)反映,研究者認(rèn)為利用BIS值來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度并不可靠。在靜脈復(fù)合麻醉和體外循環(huán)的低溫狀態(tài)下,也表現(xiàn)出BIS值與麻醉深度不一致。BIS的計(jì)算速度慢(需30s～60s),而且對(duì)于不同的藥物和個(gè)體,其差異性較大。3全麻患者的麻醉深度和政發(fā)指標(biāo)在全麻中的發(fā)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(auditoryevokedpotentials,AEP)是聲音刺激聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路經(jīng)腦干至聽(tīng)覺(jué)皮層到達(dá)聯(lián)合皮層的生物電活動(dòng),清醒狀態(tài)下個(gè)體間及個(gè)體本身的差異性很小,而且與絕大多數(shù)麻醉藥呈劑量相關(guān)的變化。綜合研究表明,AEP可作為全麻中大腦皮質(zhì)信息處理和認(rèn)知功能狀態(tài)的敏感指標(biāo),術(shù)中知曉和麻醉深度不足均能被記錄,基本符合判斷麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)。丹麥Danmeter公司采用先進(jìn)的外源輸入自回歸模型(ARX),將AEP進(jìn)行量化,轉(zhuǎn)換為一個(gè)與麻醉深度成正比,由0～100分度的ARX指數(shù)(A-LineARX-Index,AAI),從AEP的提取到轉(zhuǎn)化為指數(shù),整個(gè)過(guò)程均被納入A-line軟件包,分析時(shí)間僅需(2～6)s,它更能實(shí)時(shí)、快速地監(jiān)測(cè)麻醉深度。3.1結(jié)構(gòu)有一“喚醒”意識(shí)水平的判斷是全身麻醉深度監(jiān)測(cè)的首要任務(wù),現(xiàn)代全麻理論認(rèn)為,在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有一“喚醒中樞”,該中樞的“開(kāi)啟”和“關(guān)閉”狀態(tài)決定意識(shí)的有無(wú)。AAI能監(jiān)測(cè)“喚醒中樞”的活動(dòng),預(yù)測(cè)意識(shí)的狀態(tài)。ROC曲線(xiàn)下的面積AAI大于BIS,說(shuō)明對(duì)于從無(wú)意識(shí)到有意識(shí)的轉(zhuǎn)變的識(shí)別,AAI比BIS更準(zhǔn)確、更靈敏。3.2異丙酚麻醉AAI預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)的概率,七氟醚麻醉是0.91,異丙酚麻醉是0.92。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,AAI能及時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)疼痛等傷害性刺激的反應(yīng),Martoft在豬的實(shí)驗(yàn)中得到滿(mǎn)意的結(jié)果。3.3部分構(gòu)成aai全麻是由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和抑制傷害性反射4部分構(gòu)成,AAI基本上能滿(mǎn)足這一要求。因此,2000年AAI監(jiān)護(hù)儀通過(guò)歐洲ICE601標(biāo)準(zhǔn)鑒定,正式進(jìn)入臨床使用。3.4aai指數(shù)變化AAI以自身的無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)入臨床使用,使用方法簡(jiǎn)單,并可進(jìn)行事件標(biāo)記。AAI指數(shù)60～100為清醒狀態(tài);40～60為睡眠狀態(tài);30～40為淺麻醉狀態(tài);30以下為臨床麻醉;(20±5)為記憶完全消失狀態(tài)。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜和普通全麻的監(jiān)測(cè),對(duì)體外循環(huán)麻醉深度的監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。4麻醉狀態(tài)的預(yù)測(cè)和揭示Narcotrend是來(lái)源于自發(fā)性腦電的活動(dòng),利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì),經(jīng)微機(jī)處理,形成的6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo),即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1,并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A是清醒狀態(tài);B是鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));C是淺麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));E是深度麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));F階段(0級(jí)、1級(jí))是腦電活動(dòng)的消失。Schultz等對(duì)Narcotrend進(jìn)行的可行性研究發(fā)現(xiàn),Narcotrend對(duì)麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的判斷,預(yù)測(cè)概率Pk是0.90,相關(guān)系數(shù)γ為0.90。在臨床多中心(4630例)研究表明,Narcotrend是一可信性較高的新型麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。臨床上,已應(yīng)用于對(duì)靜脈麻醉藥物異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉和吸入麻醉藥物氟烷、氨氟醚、地氟醚、七氟醚的麻醉監(jiān)測(cè)。但對(duì)于復(fù)合麻醉的麻醉深度監(jiān)測(cè)研究很少,有待進(jìn)一步探索。5麻醉深度的測(cè)量和分析人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)麻醉深度的是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的腦電分析技術(shù),根據(jù)EEG的4個(gè)特征波形α、β、γ、δ的平均功率作為EEG的譜特征參數(shù),再加上血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如血壓、心率以及MAC表示的麻醉藥物劑量等數(shù)據(jù),利用AR模型、聚類(lèi)分析和Bayes估計(jì)理論,最終形成ANN參數(shù)代表麻醉深度。Ranta用ANN監(jiān)測(cè)麻醉深度,敏感度和特異度分別為23%,98%,預(yù)測(cè)概率P(k)為0.6～0.66,其臨床應(yīng)用的可信性有待進(jìn)一步證實(shí)。6復(fù)雜度和小波分析法Zhang和Roy用小波分析和復(fù)雜性測(cè)度的方法監(jiān)測(cè)麻醉深度。利用計(jì)算機(jī)對(duì)腦電波形進(jìn)行由粗到精地逐步觀(guān)察所選擇的基本小波,在時(shí)、頻兩域都具有代表信號(hào)局部特征的能力,小波變換被譽(yù)為分析信號(hào)的數(shù)學(xué)顯微鏡。將小波分析、復(fù)雜性測(cè)度、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)合應(yīng)用,監(jiān)測(cè)麻醉深度快速而準(zhǔn)確,其靈敏度為88%,準(zhǔn)確性為92%,特異性達(dá)97%,是具有前景的監(jiān)測(cè)方法。7患者狀態(tài)指數(shù)和psi監(jiān)測(cè)麻醉深度監(jiān)測(cè):臨床體會(huì)還是臨床實(shí)驗(yàn)隨著計(jì)算機(jī)運(yùn)算速度的大幅提高,功率譜分析(PSA)的準(zhǔn)確性進(jìn)一步增強(qiáng),Physiometrix公司研發(fā)出新型的PSA4000用于監(jiān)測(cè)麻醉深度,并受到專(zhuān)家的肯定,RolfHSandin提倡可以常規(guī)用于麻醉深度監(jiān)測(cè)?；颊郀顟B(tài)指數(shù)(PSI)是Drover于2002年提出來(lái)的概念,對(duì)麻醉深度監(jiān)測(cè)正處于臨床實(shí)驗(yàn)階段,其結(jié)果顯示具有良好的發(fā)展前景。8唾液cGMP含量分析Engelhardt等學(xué)者首次通過(guò)對(duì)唾液中的cGMP的含量變化監(jiān)測(cè)麻醉深度,結(jié)果顯示:唾液中cGMP含量變化同麻醉深度變化一致,隨麻醉深度的加深,唾液cGMP含量增加,但未得出科學(xué)的量化指標(biāo)。9麻醉深度監(jiān)測(cè)全身麻醉監(jiān)測(cè)主要有2個(gè)目的:一是確定麻醉深度;二是探測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)。EEG在臨床上的應(yīng)用仍然有許多局限性,聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI