人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉

人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉

手臂近端骨折在老年人中很常見(jiàn)。由于手臂近端骨骼、肌肉的解剖特征以及老年人骨質(zhì)疏松癥，由于其治療不充分，經(jīng)常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、骨骨折和畸形愈合。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)軟組織的損傷較大,增加了肱骨頭缺血壞死及骨不連的危險(xiǎn),尤其對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折和老年骨質(zhì)疏松患者的固定效果不佳。近年來(lái),肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折及術(shù)后康復(fù)也成為臨床研究的重點(diǎn)。本組人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折21例,通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉,療效滿意。1材料和方法1.1患者手術(shù)治療本組21例,男10例,女11例,年齡62~82歲。根據(jù)Neer分類,3處骨折6例,4處骨折13例,肱骨頭劈裂骨折2例;新鮮骨折(受傷后2周內(nèi))18例,陳舊性骨折3例。所有患者均采用骨水泥型假體。手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路,術(shù)中切除粉碎的肱骨頭,合理放置人工肱骨頭,充分修復(fù)肩袖與韌帶。1.2術(shù)前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)患者床上生活及功能鍛煉,使患者逐漸適應(yīng)床上排便,解除焦慮的心理狀態(tài),并與患者家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,督促落實(shí)。1.3術(shù)后半周期訓(xùn)練康復(fù)的原則是早期開(kāi)始,循序漸進(jìn)。術(shù)后24h即應(yīng)開(kāi)始功能鍛煉。第一階段(術(shù)后1d):①指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)。②麻醉消退后、開(kāi)始活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)。“張手握拳”練習(xí),最大力量下保持2s。屈伸腕關(guān)節(jié)。第二階段(術(shù)后2~7d):主要做肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和臨近關(guān)節(jié)的阻抗運(yùn)動(dòng)。①術(shù)后患肢用三角巾懸吊。②術(shù)后48h拔除引流管后開(kāi)始行肩部肌肉收縮鍛煉,主動(dòng)活動(dòng)手指、握拳,小幅屈伸肘關(guān)節(jié)(對(duì)促進(jìn)血液循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈栓塞有重要意義)。③3~7d后行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和輔助下主動(dòng)的適量外旋和前屈活動(dòng),從20°開(kāi)始,每天增加5°~8°。前臂肌肉主動(dòng)收縮功能鍛煉,3~5次/d,每次10s。除手術(shù)肢體保護(hù)外,其余部位應(yīng)盡可能多種活動(dòng),以提高整體代謝水平。第三階段(術(shù)后8~14d):作患肩關(guān)節(jié)及臨近關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重活動(dòng),延續(xù)第二階段康復(fù)訓(xùn)練,主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合,鍛煉次數(shù)與運(yùn)動(dòng)幅度逐步增加。①“聳肩”練習(xí):在健側(cè)手臂輔助下加大肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,可一手托肘關(guān)節(jié),一手扶上臂做向上聳肩,于最高位置保持5min放松為1次,3~4次/d,避免引起疼痛和拉傷關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)肌肉收縮功能鍛煉,收縮三角肌做上舉動(dòng)作,3~5次/d。②含胸練習(xí):健側(cè)手臂托患側(cè)肘關(guān)節(jié)保護(hù),在不引起異常疼痛的情況下雙肩向前做含胸動(dòng)作,最大位置保持5min放松為1次,3~4次/d。第四階段(術(shù)后15~21d):延續(xù)第三階段康復(fù)訓(xùn)練,以低負(fù)荷關(guān)節(jié)活動(dòng)為主,拆線后做“擴(kuò)胸”練習(xí)。健側(cè)手臂托患側(cè)肘關(guān)節(jié)保護(hù),在不引起異常疼痛的情況下,雙肩后張做擴(kuò)胸動(dòng)作,最大位置保持5min放松為1次,3~4次/d。第五階段(術(shù)后22~28d):延續(xù)第四階段康復(fù)訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。肩關(guān)節(jié)開(kāi)始主動(dòng)外展、外旋、上舉功能鍛煉,次數(shù)逐步遞增。制定出每天上舉的高度計(jì)劃?；顒?dòng)度練習(xí)后即刻給冰敷15~20min,如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯,可再冰敷,2~3次/d。①擺動(dòng)練習(xí):體前屈(彎腰)至上身與地平行,在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動(dòng)手臂。首先是前后方向,待適應(yīng)后增加左右側(cè)向,最后增加繞環(huán)(劃圈)動(dòng)作,每個(gè)方向20~30次/d。②前屈練習(xí):平臥,去除三角巾保護(hù),健側(cè)手握緊患側(cè)肘部(患側(cè)肢體完全放松,由健側(cè)用力完成動(dòng)作)經(jīng)體側(cè)沿垂直上舉患側(cè)手臂,至感到疼痛處停止2~3min,待疼痛減輕后繼續(xù)加大角度3~4次/d。不得反復(fù)進(jìn)行。第六階段(術(shù)后29d):延續(xù)上階段的康復(fù)訓(xùn)練,以逐漸加負(fù)荷的關(guān)節(jié)活動(dòng)為主,6周后去除三角巾。①外展練習(xí):姿勢(shì)要求同前屈練習(xí),體側(cè)沿水平上舉患側(cè)手臂。②外旋練習(xí):平臥,屈肘90°健側(cè)手握緊患側(cè)手腕(患側(cè)肢體完全放松,由健側(cè)用力完成動(dòng)作)經(jīng)體側(cè)沿垂直方向外推患側(cè)小臂,至感到疼痛處停止2~3min,待疼痛減輕后繼續(xù)加大角(最大至小臂垂直于床面)。③后伸練習(xí):姿勢(shì)要求同外旋練習(xí),在體側(cè)將患側(cè)小臂逐漸放至床面。④上舉功能鍛煉:患者緊貼墻壁站,用患肢一側(cè)的手托墻壁,手沿著墻壁向上爬,3~6次/d,10~15min/次,每次記錄上舉高度。出院后保持隨訪,定期復(fù)查,定期指導(dǎo)。2em-以活動(dòng)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn),療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪6~36個(gè)月,平均14.6個(gè)月。所有患者術(shù)后均無(wú)感染、神經(jīng)損傷和假體周圍骨折;無(wú)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位等并發(fā)癥。按SSMH(scoringsystem-modificationforhemiarthroplasty)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),由肩部疼痛、功能康復(fù)以及肌力與運(yùn)動(dòng)范圍三項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)滿分為10分,總分30分。本組平均24.5分,27分以上(優(yōu))3例,24~27分(良)14例,14~24(中)3例,<14分(差)1例,優(yōu)良率為86%;21例患者疼痛評(píng)分平均為9.3分,功能評(píng)分為8.6分,肌力和運(yùn)動(dòng)評(píng)分為8.2分。術(shù)后隨訪運(yùn)動(dòng)范圍:平均上舉91.6°±7.2°,外旋63°±5.5°,內(nèi)旋76.6°±2.2°。3術(shù)后康復(fù)管理。u3000臨床訓(xùn)練因老年肱骨近端粉碎骨折發(fā)病率較高,所以人工肱骨頭置換術(shù)后功能鍛煉與康復(fù)尤為重要。老年患者合并慢性疾病(如糖尿病者)骨折不愈合率高。合并骨質(zhì)疏松者難復(fù)位,難固定且對(duì)疼痛敏感,功能鍛煉有困難,術(shù)后易導(dǎo)致“凍結(jié)肩”。人工肱骨頭置換術(shù)可能存在中后期并發(fā)癥,這些因素對(duì)術(shù)后早期合理的康復(fù)治療提出很高的要求。在康復(fù)治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào):①術(shù)前應(yīng)督促與協(xié)助患者制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃,提高患者治療信心。②術(shù)后康復(fù)的原則是早期開(kāi)始,循序漸進(jìn),先被動(dòng)活動(dòng),后主動(dòng)活動(dòng),角度由小到大,避免引起疼痛和拉傷關(guān)節(jié)。③功能練習(xí)中如疼痛應(yīng)停止鍛煉,30s內(nèi)消退至原水平,則不會(huì)對(duì)組織造成傷害。④后期的肌力練習(xí)應(yīng)集中至肌肉有酸脹疲勞感,充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷等必須根據(jù)要求完成。⑤早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),1~2次/d,力求角度有所改善即可,避免反復(fù)活動(dòng)引起的腫脹。如活動(dòng)度長(zhǎng)時(shí)間(2周)無(wú)進(jìn)展,則有關(guān)節(jié)粘連可能,應(yīng)高度重視,堅(jiān)持完成,并及時(shí)復(fù)查。⑥關(guān)節(jié)腫脹會(huì)持續(xù)整個(gè)練習(xí)過(guò)程,直到關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、肌力恢復(fù)、刺激因素消失才會(huì)完全消腫。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯,必須停止練習(xí),增加冰敷次數(shù),并及時(shí)檢查。本組1例陳舊性骨折,術(shù)后不配合功能鍛煉,治療效果較差。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍