藏毛竇手術(shù)不同切口處理方法的臨床應(yīng)用

藏毛竇手術(shù)不同切口處理方法的臨床應(yīng)用

甲殼動(dòng)物是一種產(chǎn)生于仙女骨后部的感染疾病。通常為慢性復(fù)發(fā)性腦損傷。如果引流失敗，可能會(huì)出現(xiàn)急性腫脹。外科治療常常需要將藏毛竇全部切除。以往由于手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等原因,藏毛竇切除后不縫合傷口,遺留創(chuàng)面大,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),愈合后瘢痕也較大,且自覺(jué)不適。近年來(lái),臨床上開(kāi)始探索手術(shù)切除后各種閉合創(chuàng)面的方法,取得一定進(jìn)展。2005年5月~2009年10月我院普外科肛腸專業(yè)施行藏毛竇手術(shù)62例,隨訪43例,本文對(duì)43例藏毛竇手術(shù)切口開(kāi)放、縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移3種切口處理方法及結(jié)果進(jìn)行回顧總結(jié),旨在探討不同處理方法的適應(yīng)證和臨床意義。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇術(shù)前因子43例根據(jù)藏毛竇切口處理方式的不同分為3組。12例選擇切除后傷口開(kāi)放(切口開(kāi)放組),換藥至痊愈;31例行切除后切口閉合手術(shù),其中切除后縫合18例(切口縫合組),切除后行各種皮瓣轉(zhuǎn)移13例(皮瓣轉(zhuǎn)移組,包括菱形皮瓣轉(zhuǎn)移6例,橢圓形皮瓣轉(zhuǎn)移5例,三角形皮瓣轉(zhuǎn)移2例)。3組患者一般資料見(jiàn)表1。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):切口開(kāi)放組選擇局部感染較輕,縫合后不能一期愈合者,行單純切除,不縫合切口;切除縫合組選擇病灶較狹窄,周圍皮膚移動(dòng)度較大,切除后縫合切口張力較小者;皮瓣轉(zhuǎn)移組選擇病灶較寬,或周圍皮膚移動(dòng)度較小,切除后縫合切口張力大,直接縫合困難者,根據(jù)病灶范圍、位置和切除后皮膚缺損形狀的不同選擇不同的皮瓣轉(zhuǎn)移。1.2手術(shù)方法12次全部手術(shù)采用腰麻,俯臥位。切口開(kāi)放組(n=12):探察藏毛竇病變范圍大小,設(shè)計(jì)手術(shù)切口。沿設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚,在瘺道及瘢痕外正常組織內(nèi)邊游離邊止血,直至切除所有的皮膚、瘺道及瘢痕組織。油紗條填壓切口。無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后廣譜抗生素與抗厭氧菌藥物聯(lián)用,一般靜脈抗炎治療3d,部分患者酌情延用2d,后改口服。切口用碘伏換藥,住院期間每天1次,出院后每周1次,直至痊愈。出院標(biāo)準(zhǔn)為局部炎癥可控,滲出減少,水腫減輕,疼痛不需用止痛藥,無(wú)其他并發(fā)癥。切口縫合組(n=18):藏毛竇切除手術(shù)方法同切口開(kāi)放組。徹底止血。碘伏消毒傷口后全層或分層間斷縫合。全部未放引流條。無(wú)菌敷料覆蓋。手術(shù)后靜脈抗炎治療3d,后改口服,用藥原則同切口開(kāi)放組。術(shù)后用75%酒精換藥,切口滲出選擇酒精濕敷,切口裂開(kāi)后選擇碘伏換藥。術(shù)后2周拆線(切口有滲出者術(shù)后2周部分拆線,3~7d后拆除剩余縫合線)。出院標(biāo)準(zhǔn)同切口開(kāi)放組。出院后每周來(lái)醫(yī)院換藥1~2次,囑患者每天用75%醫(yī)用酒精消毒切口1~2次。皮瓣轉(zhuǎn)移組(n=13):藏毛竇切除方法同切口開(kāi)放組。切除后切口對(duì)合后張力較大,直接縫合困難者,選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)切口,包括菱形切口及菱形轉(zhuǎn)移皮瓣切口,根據(jù)病灶的形狀、位置不同,可設(shè)計(jì)成橢圓形或三角形或其他切口。皮瓣大小與切除病灶等大,且形狀一致。轉(zhuǎn)移皮瓣的游離位于臀肌淺筋膜淺面?？p合方法為間斷縫合,前8例為皮膚和皮下脂肪的全層縫合,后5例僅行皮膚間斷縫合。9例皮瓣下放置引流條,引流條術(shù)后24h拔除。其他手術(shù)后處理同切口縫合組。出院標(biāo)準(zhǔn)同切口開(kāi)放組?；颊叱鲈汉竺恐軓?fù)查換藥1次,直至切口愈合。1.3感染:切口愈合疼痛:以術(shù)后第1天患者自述為準(zhǔn),采用VAS評(píng)分,0分為不疼,10分為最痛。切口裂開(kāi):拆線后傷口部分或全部裂開(kāi)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):切口裂開(kāi)不愈合或愈合后再感染,皮下藏毛竇瘢痕結(jié)節(jié)形成。愈合后不適:切口愈合后瘢痕出現(xiàn)針刺樣疼、反復(fù)發(fā)作的癢、局部瘢痕處不耐磨引起反復(fù)脫屑甚至脫皮等。愈合的標(biāo)準(zhǔn):切口愈合,并隨訪切口未裂開(kāi)并無(wú)感染表現(xiàn)。2切口活檢術(shù)后并發(fā)癥43例隨訪10~51個(gè)月,(31.7±15.6)月。隨訪結(jié)果見(jiàn)表2。切口開(kāi)放組:切口愈合時(shí)間1.5~4.5月,平均70.1d。無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)組織缺血壞死。愈合后瘢痕較大,7例出現(xiàn)不同程度瘢痕不適感,針刺樣疼痛、瘙癢,3~6個(gè)月后癥狀漸漸消失。2例出現(xiàn)局部瘢痕不耐磨,反復(fù)脫皮,1年后瘢痕變軟后緩解。切口縫合組:切口愈合時(shí)間2周~2個(gè)月,平均34.3d。無(wú)復(fù)發(fā)。10例術(shù)后3~7d傷口出現(xiàn)不同程度的滲出,用75%酒精換藥或濕敷,5例滲出消失,切口愈合,5例切口裂開(kāi)(1~2針的部分裂開(kāi),沒(méi)有全部切口裂開(kāi)病例),改用碘伏換藥2~4周傷口愈合。1例出現(xiàn)皮膚壞死,范圍約1.5cm×1.5cm大小,深達(dá)皮下肌層,與縫合張力大有關(guān),換藥5周愈合。3例出現(xiàn)切口瘢痕瘙癢、針刺樣疼痛,3~6個(gè)月緩解。皮瓣轉(zhuǎn)移組:切口愈合時(shí)間2~6周,平均21.2d。前8例采用包括皮下脂肪層的全層縫合,縫合后張力稍大,2例出現(xiàn)部分皮瓣邊緣約0.5cm皮膚表皮層缺血壞死,拆線后換藥愈合;后5例采用不包括皮下脂肪的皮膚間斷縫合,未出現(xiàn)皮膚壞死。3例局部少許滲出,2例各裂開(kāi)1針,分別于換藥2、3周后愈合。1例訴切口瘢痕針刺樣疼痛,4個(gè)月后緩解。1例術(shù)后1個(gè)月皮瓣下積液感染,切開(kāi)引流換藥,2個(gè)月左右局部有結(jié)節(jié)形成,診斷為復(fù)發(fā),再手術(shù)后愈合。3藏毛竇切除、切口閉合的選擇指征藏毛竇在歐洲是較為多見(jiàn)的一種感染性疾病,在東方人種中發(fā)病少見(jiàn)。過(guò)去認(rèn)為它是一種先天性疾病,現(xiàn)在傾向認(rèn)為藏毛竇是骶尾部斷裂的毛發(fā)存于臀溝內(nèi),經(jīng)臀溝的皮膚凹點(diǎn)進(jìn)入皮下組織內(nèi),引起的慢性感染性炎癥,并形成瘺管,反復(fù)不愈。由于手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等原因,認(rèn)為藏毛竇切除后切口不能縫合,因此,導(dǎo)致較大開(kāi)放切口,深達(dá)臀肌筋膜淺面,愈合時(shí)間長(zhǎng),文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)3~6個(gè)月。愈合后瘢痕較大,不耐磨,且存在不適感,有的需要二次植皮。本文總結(jié)藏毛竇手術(shù)閉合切口能縮短切口愈合時(shí)間,沒(méi)有增加手術(shù)后復(fù)發(fā)率,各種并發(fā)癥可控,因此認(rèn)為藏毛竇手術(shù)應(yīng)是一種擇期手術(shù),手術(shù)前應(yīng)控制感染,為手術(shù)中切口閉合創(chuàng)造條件。閉合藏毛竇手術(shù)切口的方法包括直接縫合和皮瓣轉(zhuǎn)移,選擇的關(guān)鍵在于切口張力的大小。藏毛竇切除后大多切口都能直接縫合,部分切口張力較大,行皮瓣轉(zhuǎn)移。一般選擇兩側(cè)臀部移動(dòng)度較大的皮膚做皮瓣轉(zhuǎn)移。藏毛竇切除、切口閉合手術(shù)的并發(fā)癥包括切口感染、傷口裂開(kāi)、皮膚壞死等。切口裂開(kāi)與局部感染、縫合張力大有關(guān)。盡管術(shù)后應(yīng)用廣譜抗菌素和抗厭氧菌藥物,本研究中術(shù)后3~7d仍有13例切口滲出。我們的經(jīng)驗(yàn)是要及時(shí)發(fā)現(xiàn),選擇75%酒精換藥或濕敷優(yōu)于碘伏換藥。經(jīng)過(guò)這樣處理,切口滲出逐漸減少、消失,切口裂開(kāi)發(fā)生率降低,即便切口裂開(kāi),也是1針或2針的小裂開(kāi),愈合較開(kāi)放切口快得多。選擇合理閉合方法是防止切口裂開(kāi)的關(guān)鍵。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是閉合張力較大的切口較好的選擇,尤其是術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。術(shù)中要設(shè)計(jì)好手術(shù)切口,轉(zhuǎn)移皮瓣應(yīng)選在兩側(cè)臀部移動(dòng)度較大的皮膚,避免離肛門(mén)太近。皮瓣的大小、形狀應(yīng)與切除的皮膚缺損一致。只要切口設(shè)計(jì)合理、皮瓣游離充分,轉(zhuǎn)移皮瓣傷口縫合的張力一般不會(huì)太大。切口縫合建議行不包括皮下脂肪層的間斷皮膚縫合,可降低縫合張力,減少皮瓣缺血的發(fā)生率。本組2例皮瓣表皮層壞死均發(fā)生于包括皮下脂肪層的間斷縫合的病例,后5例僅縫合皮膚,未縫合皮下脂肪層,未出現(xiàn)皮膚壞死。皮瓣轉(zhuǎn)移組術(shù)后切口疼痛較輕與文獻(xiàn)報(bào)道一致,與皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)有效降低縫合張力有關(guān)。盡管文獻(xiàn)報(bào)道皮瓣下放置引流對(duì)皮瓣下積液的發(fā)生率影響不大,我們?nèi)越ㄗh放置引流條,24h拔除,對(duì)減少皮瓣下積液的發(fā)生是有意義的。在藏毛竇手術(shù)治療中,無(wú)論閉合切口多么困難,我們沒(méi)有放棄全部切除藏毛竇所累及的皮膚、瘺道、瘢痕組織這一原則。1例復(fù)發(fā),再手術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與藏毛竇殘留有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道藏毛竇切除術(shù)后復(fù)發(fā)率6.7%~10.4%,本研究病例復(fù)發(fā)率較低(1/43,2.3%),徹底切除藏毛竇是關(guān)鍵。綜上所述,感染較嚴(yán)重的藏