早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)

早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患有嚴(yán)重新生兒的新生兒，包括早產(chǎn)兒和低產(chǎn)出的兒童存活率顯著提高，但腦癱的發(fā)病率在國(guó)外報(bào)告中有所增加。我國(guó)1997年江蘇省等7省市的1～6歲3萬(wàn)余名兒童調(diào)查,腦癱發(fā)生率為1.59‰,早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率為29.13‰,為足月兒的25.16倍。我國(guó)每年出生約2000萬(wàn)新生兒,早產(chǎn)兒發(fā)生率按5%計(jì)算,每年出生約100萬(wàn)早產(chǎn)兒,即每年可能新產(chǎn)生29000多名腦癱患兒。腦癱患兒的治療費(fèi)用高,每人每月在0.5～1萬(wàn)元左右。對(duì)于年齡較大的患兒只能改善生活質(zhì)量,不能治愈。腦癱對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,從高危人群-早產(chǎn)兒入手進(jìn)行早期干預(yù),降低其腦癱發(fā)生率,對(duì)于改善早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后,提高我國(guó)人口素質(zhì)具有重要意義。為此,本課題組于2001年3月1日～2004年12月底進(jìn)行此項(xiàng)研究。初步結(jié)果已見成效,現(xiàn)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。1對(duì)象和方法1.1新生兒畸形與遺傳代謝性疾病的干預(yù)處理為2001年3月1日～2004年12月底出生或就醫(yī)于各協(xié)作單位孕期不足37周,除外先天畸形和遺傳代謝性疾病存活的早產(chǎn)兒。按以下方式分為早期干預(yù)組(簡(jiǎn)稱干預(yù)組)和常規(guī)育兒組(簡(jiǎn)稱常規(guī)組)。分組方法:研究開始前1年內(nèi)出生和研究后出生的家長(zhǎng)不愿參加早期干預(yù)指導(dǎo)的早產(chǎn)兒為常規(guī)組,研究開始后出生的家庭積極參與早期干預(yù)指導(dǎo)的早產(chǎn)兒為干預(yù)組。1.2方法1.2.1新生兒的預(yù)防①早產(chǎn)兒出院前,兒科醫(yī)生向家長(zhǎng)交代早期干預(yù)的目的和內(nèi)容,取得家長(zhǎng)同意,發(fā)給致家長(zhǎng)信,介紹干預(yù)方法和資料,填寫登記表;②早產(chǎn)兒出院后通過個(gè)別方式或小型家長(zhǎng)會(huì),給家長(zhǎng)講解早期干預(yù)重要性、嬰幼兒運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育規(guī)律、喂養(yǎng)護(hù)理和常見病防治等知識(shí);③就診醫(yī)院有條件者給早產(chǎn)兒查頭顱B超(生后7d內(nèi)),有必要時(shí)查頭顱CT和/或MRI(糾正年齡1～3個(gè)月)、腦干聽覺誘發(fā)電位(auditorybrainstemresponse,ABR)和腦電圖(electroencephalogran,EEG),糾正胎齡滿40周后3～5d做新生兒行為神經(jīng)測(cè)查(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBNA);④早產(chǎn)兒喂母奶或/和早產(chǎn)兒奶粉,至少到體重2kg。生后2周～1個(gè)月根據(jù)情況開始補(bǔ)充鐵劑,并補(bǔ)充維生素D預(yù)防佝僂病;⑤定期返院進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查,時(shí)間為按糾正月齡6個(gè)月前每月1次、6個(gè)月后每2個(gè)月1次;⑥從出院后1～2周開始,在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行全面早期教育(包括認(rèn)知、語(yǔ)言、交往能力和情感等)的基礎(chǔ)上重點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如全身按摩和被動(dòng)體操,每天2次,每次5～15min;并按照嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律做俯臥抬頭、拉坐、翻身、爬、站和走的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(有“嬰兒科學(xué)健身法”光盤統(tǒng)一指導(dǎo))。⑦出現(xiàn)姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)落后者做相應(yīng)的重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練。1.2.2神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查接受相同的喂養(yǎng)、護(hù)理和嬰兒保健指導(dǎo)。按研究開始前后一年內(nèi)分組者1歲時(shí)做神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查和智力測(cè)查;按家長(zhǎng)意愿分組者6、9個(gè)月或1歲做神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。1歲時(shí)均做智力測(cè)查。凡是神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常但智測(cè)結(jié)果運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)<70者,隨診到會(huì)走和姿勢(shì)正常,以排除非痙攣性或輕型腦癱。1.3貝莉量表、腦分度診斷表①神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查:采用Amiol-Tison方法。②嬰幼兒智力測(cè)查:采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所范存仁教授中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的貝莉量表。③腦癱診斷:按《實(shí)用兒科學(xué)》第7版標(biāo)準(zhǔn)。1歲時(shí)腦癱分度標(biāo)準(zhǔn)見表1。腦癱診斷需經(jīng)當(dāng)?shù)匦荷窠?jīng)科或腦癱康復(fù)科醫(yī)生(不知檢查對(duì)象屬于干預(yù)或?qū)φ战M)鑒定,必要時(shí)由課題指導(dǎo)組專家審核認(rèn)定。嚴(yán)重腦癱6個(gè)月可以做出診斷,但較輕者1歲做出診斷更為準(zhǔn)確。智力測(cè)查運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)低于70者,經(jīng)神經(jīng)檢查或隨診至2歲除外腦癱。2協(xié)作單位病例收集自2001年3月～2004年12月底在29個(gè)協(xié)作單位共收集病例2684例(男1626,女1058),其中干預(yù)組1390例、常規(guī)組1294例。2.1帶、開發(fā)新生兒感染情況兩組男女比例、胎齡、出生體重和胎數(shù)差異無(wú)顯著性(P>0.05),而單胎兒低體重(<2kg)中干預(yù)組多于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。兩組圍生期情況:宮內(nèi)窘迫(包括胎心性和胎糞性),臍帶、胎盤異常包括胎盤早剝、前置胎盤、胎盤鈣化或老化,臍帶問題大部分為臍帶繞頸,少數(shù)為臍帶脫垂或扭曲以及臍血流異常、SGA和AGA比例,單胎和多胎比例兩組差異均無(wú)顯著性;兩組阿氏評(píng)分和生后窒息發(fā)生率比較差異也無(wú)顯著性。見表3。母親妊娠并發(fā)癥絕大多數(shù)為妊娠高血癥綜合征,其他有糖尿病、貧血、心腎疾病、甲肝和性病等。兩組發(fā)生率相近,胎膜早破和新生兒感染發(fā)生率兩組差異無(wú)顯著性。見表4。新生兒感染以肺炎為主,其次有敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎和腹瀉等。兩組新生兒HIE發(fā)生率,干預(yù)組多于常規(guī)組(P<0.01),但HIE的輕重程度、顱內(nèi)出血及其分度比較差異無(wú)顯著性,見表5。2.2對(duì)照組病例選擇兩組患兒腦癱診斷時(shí)間均在1歲以后。干預(yù)組確診13例,12例隨診到≥2歲,1例為1.5歲;對(duì)照組確診46例,35例隨診到≥2歲,11例為14～21個(gè)月。常規(guī)組的腦癱發(fā)生率為干預(yù)組的3.4倍,而干預(yù)組重度腦癱占15.4%,常規(guī)組占50.0%,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。2.3例患兒中,38個(gè)月的臨床異常干預(yù)組非腦癱早產(chǎn)兒中,6個(gè)月前出現(xiàn)異常神經(jīng)征象,按出現(xiàn)頻率(次數(shù))排列有:頭豎立困難(103)、足背屈角>70°(正常<70°)(44)、踝震攣(38)、激惹哭鬧(33)、跟耳征角小(33)、拇指交叉到掌心(26)、內(nèi)收肌角小(25)、腘窩角小(17)、對(duì)光及聲反應(yīng)差(15)、膝反射亢進(jìn)(14)、自然活動(dòng)低(12)、3～4個(gè)月持續(xù)手握拳(11)、圍巾征過小(11)、嗜睡、不哭(8)和直立剪刀樣(4)。異常表現(xiàn)患兒中,僅有1項(xiàng)異常者為51例,有2、3、4、5、6和6項(xiàng)以上異常者,分別為40、26、12、9、6和6例。這些異常先后在生后3～8個(gè)月中消失。13例腦癱患兒中有11例在6個(gè)月和6個(gè)月前有異常神經(jīng)征象。按出現(xiàn)頻率(次數(shù))排列有:頭豎立困難(5)、內(nèi)收肌角小(5)、跟耳征角小(5)、膝反射亢進(jìn)(5)、腘窩角小(4)、自然活動(dòng)低(4)、直立剪刀樣(3)、3～4個(gè)月持續(xù)手握拳(3)、足背屈角>70°(正常<70°)(2)、對(duì)光反應(yīng)差(2)、踝震攣(2)、對(duì)聲反應(yīng)差(1)、圍巾征過小(1)、哭聲弱(1)、握持反應(yīng)持續(xù)(1)和直立身體拱形(1)。異常表現(xiàn)患兒中有1、2、3、4、5、6和7項(xiàng)表現(xiàn)者各為2、1、2、1、2、2和1例。3討論3.1家長(zhǎng)早期干預(yù)和康復(fù)難以適用原研究設(shè)計(jì)為按出生時(shí)間段隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組。但在實(shí)際工作中無(wú)法實(shí)施,因?yàn)樵诔Ｒ?guī)組中,較多家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求或到別的醫(yī)院尋求早期干預(yù)和康復(fù)的方法,而在早期干預(yù)組中,有些家長(zhǎng)由于認(rèn)識(shí)水平低或經(jīng)濟(jì)條件差不能按時(shí)隨診,無(wú)法接受干預(yù)和康復(fù)措施,因此只能改變?yōu)楸疚目尚械姆纸M方法。3.2新生兒腦缺氧、顱內(nèi)出血和創(chuàng)傷的發(fā)生率本研究對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的相關(guān)因素做了詳細(xì)分析,并進(jìn)行了比較。①早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生首先與出生后早期的診治水平有關(guān),本研究樣本來(lái)自各協(xié)作單位,因此,從總體上兩組早產(chǎn)兒接受同等水平的醫(yī)療條件。②國(guó)內(nèi)外資料顯示,腦癱發(fā)生率隨孕周降低而上升,出生體重愈低發(fā)生率愈高,雙胎兒腦癱發(fā)生率是單胎兒的6.4倍,SGA是AGA的6.5倍。本資料干預(yù)組和常規(guī)組在胎齡、出生體重、單和多胎比例及SGA和AGA比例無(wú)顯著差別。單胎體重<2kg,腦癱發(fā)病率70.20‰,為2～2.499kg的5倍。體重<1.5kg比1.5～2kg嬰兒腦癱發(fā)生率又增加2～5倍。本研究干預(yù)組比常規(guī)組體重低的多(見表2)。前者如果不進(jìn)行早期干預(yù),其腦癱發(fā)生率比后者可能更高。③引起腦缺氧和損傷的因素方面,兩組在宮內(nèi)窘迫、阿氏評(píng)分、生后窒息及窒息輕重程度,HIE輕重比例和顱內(nèi)出血發(fā)生率及其輕重程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為胎兒及新生兒感染和腦癱發(fā)生密切相關(guān)。由于胎膜早破是引起新生兒感染的重要原因,而兩組胎膜早破發(fā)生率相近。兩組新生兒感染總發(fā)生率無(wú)顯著差別。綜上所述,干預(yù)組和常規(guī)組有可比性。研究結(jié)果顯示,常規(guī)組腦癱發(fā)生率高于干預(yù)組,且重度占多數(shù),因此,從早產(chǎn)兒出院后即開始按摩、體操、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和早期物理康復(fù)可以降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率。6個(gè)月前有異常神經(jīng)征象的11例患兒中,有的可以診斷為腦癱,有的尚不夠診斷的標(biāo)準(zhǔn)。其中6例在2～6個(gè)月開始進(jìn)行物理康復(fù)。但由于康復(fù)時(shí)間短,強(qiáng)度不夠,有的家長(zhǎng)不配合,雖有效果但不夠滿意。其他患兒由于當(dāng)?shù)厣形唇⒖祻?fù)機(jī)構(gòu),沒有條件做物理康復(fù)。如果在早期能得到強(qiáng)化科學(xué)的物理康復(fù),早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率的效果還可能提高。3.3發(fā)展運(yùn)動(dòng)區(qū)的減少早產(chǎn)兒早期干預(yù)減少腦癱發(fā)生率結(jié)果說(shuō)明腦發(fā)育愈不成熟,可塑性愈強(qiáng)。有報(bào)告先天性偏癱是一種發(fā)生在胎兒期或圍生期血管損傷的疾病。這些兒童盡管存在廣泛的單側(cè)皮層損害,但常顯示明顯的重組和功能恢復(fù),不出現(xiàn)半球損傷的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能差別。多極腦電圖記錄顯示左手和右手運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均接受非損傷半球運(yùn)動(dòng)皮層的皮層脊髓束纖維的支配。這種特征的關(guān)鍵期是生后第一年。FMuller等報(bào)告3.5歲男童經(jīng)歷右大腦半球切除術(shù),通過功能康復(fù),大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)得到重組,左側(cè)偏癱的手活動(dòng)時(shí),正電子發(fā)射體層攝影(PET)顯示大腦運(yùn)動(dòng)功能定位是在左大腦半球補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū),前運(yùn)動(dòng)區(qū)、島腦和額葉后下部位,這提示對(duì)側(cè)大腦半球切除后運(yùn)動(dòng)功能再定位于皮層非運(yùn)動(dòng)區(qū)而不是原始皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)。故認(rèn)為腦損傷的兒童強(qiáng)化體格康復(fù)訓(xùn)練將進(jìn)一步重組運(yùn)動(dòng)區(qū)。干預(yù)組中有部分患兒出現(xiàn)早期異常神經(jīng)征象,1歲時(shí)這些征象消失,這些異常神經(jīng)現(xiàn)象消失的原因,有些可能和神經(jīng)系統(tǒng)成熟有關(guān)。有些可能因早期干預(yù)后使腦功能得到代償而異常征象消失。不然,有可能發(fā)展為腦癱。3.4早期干預(yù)計(jì)劃腦癱征象是逐漸出現(xiàn)的,等到1～2歲發(fā)現(xiàn)典型的運(yùn)動(dòng)障礙、確診腦癱后再治療為時(shí)已晚。嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育和認(rèn)知、語(yǔ)言、行為和情緒發(fā)育是相輔相成有密切聯(lián)系的。因此,腦癱的早期康復(fù)已從個(gè)別系統(tǒng)的治療形式轉(zhuǎn)移到早期干預(yù)的廣泛計(jì)劃,結(jié)合早期教育進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情緒、社會(huì)交往和生活自理能力等全面的指導(dǎo)。定期隨訪既可及早發(fā)現(xiàn)腦癱的早期征象,又能及早進(jìn)行強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練。美國(guó)1997年已提供50個(gè)州內(nèi)3歲以前的早期干預(yù)