AKI的診斷與治療

急性腎損傷的診斷與治療——基于KDIGO指南等的學(xué)習(xí)是真的嗎？

—KDIGO告知我們習(xí)慣用血肌酐〔Scr〕水平評估腎小球濾過率〔GFR〕的變化，真的牢靠嗎？高滲尿、低尿鈉合并少尿、氮質(zhì)血癥確定提示“腎前性少尿”？急性腎小管壞死〔ATN〕真的就是“腎小管”的壞死嗎？CONTENTS腎臟的構(gòu)造和生理功能急性腎損傷的流行病學(xué)AKI與其他器官的交互作用AKI的定義與診斷AKI的治療腎臟的構(gòu)造和生理功能皮質(zhì)：皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位髓質(zhì)：腎椎體→腎乳頭→腎盞→腎盂腎單位nephron腎小管腎小體腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管濾過重吸取70%的NaCL和水重吸取20%的NaCL和15%水重吸取12%的NaCL和不定量的水分泌K腎臟的構(gòu)造和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)整水電酸堿平衡合成和釋放腎素，參與血壓調(diào)整合成和釋放促紅細(xì)胞生成素，調(diào)整骨髓造血1α-羥化酶促進(jìn)VitD3轉(zhuǎn)化，調(diào)整血鈣糖異生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏急性腎損傷的流行病學(xué)急性腎損傷的流行病學(xué)2023年9月-2023年12月，23個國家的54家醫(yī)院參與，共計納入29369例病人，其中1738例在ICU期間發(fā)生AKI。AKI與其他器官的交互作用血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)整特殊過度炎癥反響氧化應(yīng)激等AKI的診斷

——RIFLE標(biāo)準(zhǔn)〔ADQI，2023〕分層標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量危險Risk增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%至少6h損傷Injury增加至≥基礎(chǔ)值的2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，至少24h，或絕對值≥354umol/L且或無尿≥12h急性升高≥44umol/L腎功能喪失Loss腎功能喪失≥4周終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能喪失≥3月AKI的診斷

——AKIN標(biāo)準(zhǔn)〔AKIN，2023〕分期標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3期增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h或絕對值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或無尿≥12h或需要RRTAKI的診斷

——KDIGO標(biāo)準(zhǔn)〔2023〕具備以下任何一項可診斷AKI〔NG〕48h內(nèi)Scr增加值≥26.5umol/L或推想在過去7d內(nèi)Scr增加至≥根底值的1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h根底Scr可據(jù)MDRD公式推算AKI診斷與評估

—KDIGO推舉意見應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI的病因。〔NG〕依據(jù)AKI的易感性和暴露狀況進(jìn)展AKI的風(fēng)險分級。〔1B〕依據(jù)易感性和暴露狀況治理病人以削減AKI風(fēng)險?！睳G〕AKI的診斷與評估

—KDIGO推舉意見通過測定Scr和尿量，監(jiān)測AKI病人，進(jìn)展AKI嚴(yán)峻程度分級。〔NG〕表1依據(jù)病因和分級進(jìn)展AKI病人治理?！睳G〕AKI的分級治理策略—KDIGO

HighRiskstage1stage2stage3盡可能停用腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性血流淌力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血肌酐和尿量避開高血糖考慮放射性造影劑的替代方法無創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性診斷方法調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU避開鎖骨下V置管88.4×〔140-年齡〕×體重〔kg〕Ccr=———————————————×0.85〔女性〕72×血肌酐〔μmol/L〕AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推舉意見假設(shè)沒有低血容量性休克，建議使用等滲晶體液而非膠體液〔白蛋白或淀粉〕作為AKI高危患者和AKI患者的擴容治療初始選擇?！?B〕嚴(yán)峻全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推舉使用晶體液，反對使用羥乙基淀粉。(2023SSC，1B)RCTs中不同液體種類對腎臟影響匯總研究病例數(shù)分組主要結(jié)果SAFE69974%白蛋白死亡率、器官衰竭情況（2004）VS生理鹽水和RRT時間無統(tǒng)計差異VISEP537HES200/0.5HES組發(fā)生ARF和需要（2008）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CRYSTMAS196HES130/0.4ARF的發(fā)生率和90天?。?012）VS生理鹽水死率無明顯差異6S804HES130/0.4HES組90天死亡率增加（2012）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CHEST7000HES130/0.4HES組發(fā)生ARF和需要（2012）VS生理鹽水進(jìn)行RRT的比例增加AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推舉意見對圍手術(shù)期高危患者或感染性休克患者，建議應(yīng)用血流淌力學(xué)和氧合參數(shù)的方案化治理，防止AKI或AKI惡化?！?C〕早期目標(biāo)導(dǎo)向治療〔6h-EGDT〕CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分別≥65%或70%AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推舉意見血糖把握與養(yǎng)分支持對于危重患者，建議使用胰島素治療維持血糖在。〔2C〕AKI的任何階段，建議總熱卡攝入到達(dá)20-30kcal/kg/d?！?C〕不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防或延遲RRT的治療?！?C〕AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推舉意見AKI的蛋白質(zhì)補充〔2D〕無需透析治療的非分解代謝者，補充蛋白質(zhì)。使用RRT者，補充蛋白質(zhì)。使用CRRT或高分解代謝者，蛋白質(zhì)不應(yīng)超過1.7g/kg/d。優(yōu)先選擇腸道養(yǎng)分支持?！?C〕AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推舉意見藥物應(yīng)用推舉不適用利尿劑預(yù)防AKI〔1B〕建議不使用利尿劑治療AKI，除非存在容量負(fù)荷過多〔2C〕建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI〔1A〕建議不使專心房利鈉肽預(yù)防〔2C〕或治療〔2B〕AKI建議不使用氨基糖甙類治療感染，除非沒有更適合、毒性更小的藥物選擇〔2A〕﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2023;65:283-293利尿劑不能降低AKI患者院內(nèi)死亡率AKI的血液凈化治療

—KDIGO推舉意見AKI腎臟替代時機消逝危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿失衡時，應(yīng)緊急開頭RRT?！睳G〕做出開頭RRT的決策時，應(yīng)全面考慮臨床狀況，及試驗室檢查結(jié)果變化趨勢，而非僅依據(jù)Bun和Scr水平?！睳G〕終止RRT的標(biāo)準(zhǔn)不再需要RRT時〔腎功能恢復(fù)至滿足病人需要，或RRT不再符合治療需要〕〔NG〕建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率?！?B〕AKI的血液凈化治療

—KDIGO推舉意見血液凈化導(dǎo)管放置優(yōu)先次序右側(cè)頸內(nèi)V→股V→左側(cè)頸內(nèi)V→鎖骨下V〔優(yōu)勢肢體側(cè)優(yōu)先〕〔NG〕治療模式血流淌力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)RRT?！?B〕對于急性腦損傷或患有導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升或布滿性腦水腫的其他疾患的AKI患者，建議使用CRRT而非連續(xù)RRT?！?B〕重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管?！睮CU血液凈化指南，B〕右側(cè)頸內(nèi)V置管再循環(huán)率最低，但應(yīng)依據(jù)患者具體狀況預(yù)備置管部位?！?023英國ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推舉意見，C〕AKI的血液凈化治療

—KDIGO推舉意見緩沖液選擇AKI患者建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液或置換液〔2C〕，尤其是合并休克〔1B〕，合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒〔2B〕。治療劑量每次開頭RRT前應(yīng)確定RRT劑量〔NG〕承受連續(xù)或延長RRT時，推舉KT/V到達(dá)3.9/周?！?A〕進(jìn)展CRRT時，推舉流出液到達(dá)20-25ml/kg/h?！?A〕總結(jié)早期預(yù)警、早期診斷監(jiān)測和訂正血流淌力學(xué)保證腎臟灌注和氧供調(diào)整藥物劑量避開損腎藥物應(yīng)用考慮腎臟替代治療問題與展望Scr、尿量并非診斷和監(jiān)測AKI的抱負(fù)指標(biāo)，期盼敏感性好、特異性高的Biomarker消逝！NGAL、IL-18、KIM-1、CystacinC等是否能期盼切實疼惜和改善腎臟功能的藥物消逝？所謂“早期”腎臟替代治療時機的準(zhǔn)確把握？AKI中腎臟“工作”與“休息”的平衡點掌控！TNANKYOUFORYOURATTENTION

AKI的診斷與評估

——KDIGO分級標(biāo)準(zhǔn)〔NG〕分級標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量1級增加值≥26.5umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍6-12h2級增加至≥基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h