水中分娩與硬膜外麻醉無痛分育的臨床效果比較

水中分娩與硬膜外麻醉無痛分育的臨床效果比較

法國科學家埃伯勒伊布首次于1805年開始于水中出生，已有200多年的歷史。2000年代，這條婚姻方法也被實施。2003年，上海長寧婦幼醫(yī)院率先實施了中國第一個水產(chǎn)道，降低了中國的產(chǎn)后率。河北省秦皇島市婦幼保健院于2012年開展水中分娩,已成功分娩了水中嬰兒100例?，F(xiàn)將水中分娩的利弊與經(jīng)硬膜外麻醉下無痛分娩的產(chǎn)婦進行多方面的比較。軟膜外麻醉患者乳房產(chǎn)程項目1.一般資料:隨機選取2013年1-6月在河北省秦皇島市婦幼保健院自愿接受水中分娩的初產(chǎn)孕婦80例,年齡23~30歲,平均(26.2±3.6)歲,排除孕婦合并癥及并發(fā)癥者,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、肥胖癥等。另隨機選取80例要求硬膜外麻醉無痛分娩初產(chǎn)孕婦(篩選條件同水中分娩),年齡20~35歲,平均(27.7±7.1)歲。兩組入選對象均作規(guī)范產(chǎn)檢,估計新生兒出生體重2500~3500g,單胎、頭位、孕齡37~42周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、身高、體重等相關因素比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.方法:水中分娩組參照我國上海市長寧區(qū)婦幼保健院水中分娩基本程序,首先簽署“水中分娩知情同意書”,向產(chǎn)婦及家屬告知水中分娩過程中可能發(fā)生的風險。宮口開至5~7cm時準備入分娩池,給予消毒內(nèi)診,了解宮口擴張、宮頸質地、胎兒枕位、先露高低和破膜者羊水性狀,并NST有反應型。使用分娩池為長170cm,深71cm,室溫保持26~30℃,水溫保持在35~37℃［４］。產(chǎn)婦進入水中可取自由舒適體位,坐位、蹲位、半臥位、側臥位,每10~15min聽取胎心1次,當宮口開全、胎頭著冠會陰后聯(lián)合緊張時,助產(chǎn)士將左手大拇指放置于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合下方胎頭枕部,以協(xié)助胎頭俯屈,右手示、中、無名指放置于會陰體部加強保護會陰。當胎兒娩出后,立刻抱出水面,輕放至產(chǎn)婦胸腹部接觸。當臍動脈停止搏動后,給予斷臍,將產(chǎn)婦送至產(chǎn)床,臀部墊積血盤,娩出胎盤,檢查軟產(chǎn)道,觀察陰道出血量。硬膜外麻醉無痛分娩組產(chǎn)婦一般取仰臥位,當宮口開大3cm、行人工破膜后,羊水性狀清,給予硬膜外麻醉,注入芬太尼和羅哌卡因,若宮口近開全則關閉止痛泵,停止注藥,從而不會影響腹肌及肛提肌收縮協(xié)助產(chǎn)婦屏氣用力,當會陰條件差、胎兒窘迫時給予會陰側切(側切口縫合均采用4/0可吸收線皮內(nèi)縫合),縮短第二產(chǎn)程。積血盤及計血量分別計量兩組產(chǎn)后2h的出血量,并于分娩前、產(chǎn)后24h分別抽取血常規(guī),檢測兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后的血紅蛋白變化。無會陰側切患者產(chǎn)后24h無其他不適可予出院;會陰側切患者產(chǎn)后48h無其他不適可予出院。觀察兩組產(chǎn)程時間,會陰裂傷,產(chǎn)婦出血量,產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白變化,住院天數(shù),疼痛程度及新生兒情況。3.評價指標(1)疼痛分級:Ⅰ級:無痛或輕微疼痛,不出汗或少量出汗;Ⅱ級:疼痛能忍受,能與醫(yī)師配合,有出汗;Ⅲ級:中等程度疼痛,不能忍受,不能與醫(yī)師很好配合,肢體有冷汗;Ⅳ級:嚴重疼痛,不能忍受,肢體出冷汗［５］。(2)會陰裂傷:Ⅰ度指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂,出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜,向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂,解剖結構不易辨認,出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展,肛門外括約肌已斷裂,直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通,直腸腸腔外露,組織損傷嚴重,出血量可不多。(3)新生兒窒息:輕度窒息:Apgar評分4~7分;重度窒息:Apgar評分0~3分。4.統(tǒng)計學方法:經(jīng)SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理,組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ２檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。1.產(chǎn)程時間比較:水中分娩組第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間較無痛分娩組短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。2.產(chǎn)后出血量比較:水中分娩組產(chǎn)后2h出血量少于無痛分娩組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),盡管產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白差值及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但在醫(yī)療工作中有明顯的臨床意義,見表2。3.會陰裂傷比較:水中分娩組會陰裂傷程度略高于無痛分娩組,但水中分娩中均不采取會陰側切,這極大程度上減少了產(chǎn)時、產(chǎn)后的出血量,并降低了產(chǎn)后的疼痛率,縮短了產(chǎn)后的住院時間;就患者產(chǎn)后恢復狀況來講,水中分娩的患者比無痛分娩組恢復好,會陰裂傷愈合快。本研究中,80例無痛分娩組有32例因會陰彈性差、胎兒窘迫行會陰側切,側切率為16.25%。另外,產(chǎn)程中適當?shù)乃疁貥O大地減輕了患者的陣痛,并且不受患者機體情況的影響,比如無法行無痛分娩患者的孕婦,當孕婦患有腰間盤突出、脊柱炎、脊柱側彎等孕婦,均可以通過水中分娩的方式來減輕、緩解產(chǎn)程中的陣痛。但當對其疼痛程度進行統(tǒng)計學分析時,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因水中分娩組均不采取會陰側切,故其會陰裂傷程度略高于無痛分娩組,以Ⅰ、Ⅱ度裂傷為主,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與助產(chǎn)人員水中保護會陰不便相關,見表3。4.鎮(zhèn)痛效果比較:水中分娩組疼痛程度沒有無痛分娩組明顯,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組均以Ⅰ級、Ⅱ級疼痛為著,可能與產(chǎn)婦的主觀意識相關。5.新生兒結局:當胎兒娩出后,助產(chǎn)士將其抱出水面,清理呼吸道,使新生兒與孕婦首次皮膚接觸,斷臍后常規(guī)處理,對新生兒進行評分及稱重,兩組新生兒情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。水中分娩適應征:1孕婦及家屬要求水中分娩;2孕婦無明顯內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥,如中重度貧血、妊娠期高血壓疾病、宮內(nèi)感染等;3估計胎兒體重≤3500g,無頭盆不稱及胎位異常,會陰后聯(lián)合距肛門較短,可以陰道正常分娩者;4臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展正常者;5簽定“水中分娩知情同意書”。國內(nèi)禁忌證［６－７］:1母體因素:妊娠合并糖尿病、心臟病、精神病、重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)時感染、肥胖(體重指數(shù)>24)、軟產(chǎn)道異常、會陰嚴重水腫估計分娩過程中可能發(fā)生嚴重會陰裂傷等;2胎兒因素:臍帶繞頸2周及以上,胎兒窘迫、雙胎妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,分娩過程中須連續(xù)胎心監(jiān)護,如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,羊水過少、羊水Ⅱ度及以上污染,臀位、橫位,考慮肩難產(chǎn)的可能性,巨大兒或估計胎兒>3500g,胎兒腹徑與雙頂徑差值≥2.6cm,應慎重選擇水中分娩。金皖玲等［６］報道,51例水中分娩者,分娩后無會陰疼痛或僅輕微疼痛,產(chǎn)婦坐立及行走自如,無尿潴留,94.1%的產(chǎn)婦產(chǎn)后無疲勞感,產(chǎn)后平均住院日1.5d。而傳統(tǒng)分娩者94.1%因會陰疼痛影響坐姿、行走,3.9%發(fā)生尿潴留,僅3.9%產(chǎn)后無疲勞感,產(chǎn)后平均住院日4d。水中分娩時,溫水通過刺激皮膚產(chǎn)生的信號經(jīng)快纖維傳導,可阻斷或減少疼痛信號向大腦傳遞,使大腦產(chǎn)生的疼痛感下降［８］。Geissbuhler等［９］研究表明,水中分娩會陰裂傷大多是Ⅰ~Ⅱ度,傳統(tǒng)分娩會陰