梔子莧湯證治規(guī)律探討

梔子莧湯證治規(guī)律探討

《傷寒雜病論》是一本基于臨床實踐的三位一體醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)理論的著作，不僅記載了大量治療錯誤的處理方法和過程，還深入解釋了病因、病機等醫(yī)學(xué)理論。這是基于一階理論和實踐的結(jié)合。該理論來源于實踐，對實踐的實用性很強。這也是他尊重經(jīng)典的原因。此前的幾章從人體內(nèi)在體質(zhì)和誤汗出現(xiàn)的變證,分別介紹了“陰陽自和生命之本,汗下同因結(jié)果迥異”和“傷陰傷陽雖取決誤治,變虛變實則緣于體質(zhì)”,本章則著重介紹先后誤用汗下兩法造成的余邪留擾胸膈的證治。根據(jù)誤治的方法、次第、輕重等因素的不同,結(jié)合患者的體質(zhì),產(chǎn)生的變證不僅會截然不同,也會一成不變;既會多證同時并見,也會一證分見輕重;既有一種誤治可發(fā)生多種變證的情況,也有多種誤治導(dǎo)致一種變證的情況?！秱摗返?6條曰:“發(fā)汗后,水藥不得入口為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之?！卑l(fā)汗后,水藥不得入口,沒有提到嘔吐,即一服藥就要嘔吐,如果不服藥就不一定嘔吐,可見屬于胃氣不和而不能受納,與胃氣上逆的嘔吐相比較,其病情要比較輕淺一些,盡管病情不重,但仍舊是治療失誤,其證見于發(fā)汗后,說明發(fā)汗治療不當(dāng),可能是不當(dāng)發(fā)汗而誤用發(fā)汗,也可能是當(dāng)發(fā)汗而發(fā)汗太過,或者是發(fā)汗后護理失當(dāng)?shù)仍蛩鶎?dǎo)致,所以稱之為“逆”,即治療失誤?！叭舾l(fā)汗,必吐下不止”,一次治療失誤,已經(jīng)導(dǎo)致了變證的產(chǎn)生,如果在一次誤用汗法,重傷胃氣,導(dǎo)致中焦氣機升降失常,當(dāng)升者反降,當(dāng)降者反升,患者就不只是聞到藥味才嘔吐了,而是上吐下瀉,吐下不止,病情就比較深重?！鞍l(fā)汗、吐下后,虛煩不得眠”,有兩種解讀,一是由于經(jīng)過發(fā)汗誤治,患者出現(xiàn)上吐下瀉之后,又見到虛煩不得眠;一是經(jīng)過發(fā)汗、涌吐、瀉下等多種攻邪的治療方法后,患者出現(xiàn)了虛煩不得眠。不論是第一種情況,還是第二種情況,其結(jié)果都是正氣受傷,邪氣未盡,滯留余邪擾亂心神而致不得眠?！疤摕币辉~,所謂虛,只是與有形實邪相對而言,絕不是虛證。就像清代醫(yī)家柯韻柏所說“梔豉湯本為治煩躁設(shè),又可以治虛煩,以此知陽明之虛與太陽之虛不同,陽明之煩與太陽之煩有別矣”“要知陽明虛煩,對胃家實而言,實空虛之虛,不是虛弱之虛”。說明本證的煩,是因為誤治之后,余熱未盡,留滯于胸膈,擾動了心神,是無形的邪熱所引起,不是燥實內(nèi)結(jié)的的有形燥熱所導(dǎo)致,相對于有形的為實,此處的無形就稱之為虛?！鞍l(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之?！绷粜拜p,擾神輕者,可見虛煩不得眠。留邪重,擾神重則出現(xiàn)反復(fù)顛倒,心中懊惱,仰臥叫做反,俯臥叫做復(fù),頭在朝上叫做顛,頭朝下叫做倒,仲景以反復(fù)顛倒形容病人心中煩躁,坐臥不安,反復(fù)折騰。心中懊惱,既是一種心理煩躁的感覺,又是一種生理反胃的感覺,“懊惱”,南陽一代人有讀為ǎonóng的,也有讀為wǎnóng的,是一種惡心、煩亂、想吐的復(fù)雜的生理及心理的綜合性反應(yīng)。本證是發(fā)汗、吐下后,大邪雖去,余邪未清,邪熱滯留,擾動心神,故致不眠、煩躁、惡心,因其為無形的邪熱留滯而引起的煩躁,與有形的宿食、痰飲、瘀血、燥屎等實邪比較而言,所以仲景將其稱謂虛煩,治療以梔子豉湯。梔子豉湯用梔子苦寒,具有上清心肺之火,中清胃腑之熱,下利肝腎之濕,導(dǎo)高分而下行的功能,為清熱利濕之首藥,既可清瀉三焦邪熱,又能通利下焦水濕,配伍淡豆豉苦寒,具有發(fā)表、解郁、除煩的功效,兩者配伍,可以清瀉余熱,消除煩躁。由于梔子豉湯證是誤用汗、吐、下后,正氣受損,余邪郁而成熱,郁熱留滯胸膈,熱邪蘊郁胸膈,氤氳不能宣泄,導(dǎo)致氣機閉塞,而使胸陽被困,邪熱無法外達。胸膈在生理上與胃為近鄰,“郁熱”也必將波及到胃,影響胃氣的升降。故用梔子豉湯宣發(fā)清瀉郁熱,熱邪宣泄,氣機調(diào)暢,胃氣升降恢復(fù)正常,當(dāng)升者升,當(dāng)降者降,邪熱既可因梔子的通利下行自小便而出,也可因淡豆豉的宣越自涌吐而出,但畢竟本證是因汗吐下所致的變證,胃氣已經(jīng)受損,服藥得吐,說明邪氣已去,所以應(yīng)當(dāng)立即停藥,不能再因嘔吐而重傷胃氣,故仲景交代說“得吐者,止后服”,吐只是服藥后郁熱因勢宣泄的一種表現(xiàn)形式,并非治療的手段和目的。郁熱宣發(fā),正氣得伸,吐為郁舒之象,而非藥效使其必然,所以臨床上雖有服用梔子豉湯出現(xiàn)得吐者,但絕大部分不會出現(xiàn)服藥后嘔吐的情況。衡量一種方劑是否具有涌吐的功能,不僅要看方中的藥物有無涌吐作用,還要取決于所治療的病證的病機趨勢。本證是誤經(jīng)汗吐下后,余熱未盡,蘊而不宣,留擾胸膈。此時的病勢,是邪熱壅于胸膈,從表無由宣泄,從下不能外奪,邪氣郁而謀求出路,既有向上涌越而宣散的勢頭,也有向下沉降而通泄的征兆,因而出現(xiàn)了“反復(fù)顛倒,心中懊惱”的欲吐不吐,煩擾不寧的現(xiàn)象。根據(jù)“其高者,因而越之”的治療原則,采用因勢利導(dǎo)的方法,用具有同時能夠宣泄的方藥,使壅滯的邪熱,即可從上涌越而外散,亦可從下通利外出,如此則氣機通暢,升降相因,不眠、煩躁、懊惱諸癥自然痊愈。梔子豉湯就是非涌吐藥可出現(xiàn)涌吐的例子,其涌吐非藥使然,所以不能從服藥后吐與不吐來判定概要是否具有涌吐作用。梔子豉湯證如果兼見少氣,在原方中加入炙甘草甘溫以補氣,成為梔子甘草豉湯;如果兼見嘔吐者,加入生姜以止嘔,成為梔子生姜豉湯。從梔子生姜豉湯的構(gòu)成可以看出梔子豉湯并非后世一些醫(yī)家認為的涌吐方劑,如果該方是涌吐方劑,想嘔吐或者已經(jīng)有嘔吐的梔子豉湯證就不用服用梔子豉湯,已經(jīng)有嘔吐癥狀的梔子豉湯證更不用加入生姜去止嘔,既然兼見嘔吐的梔子豉湯證加入生姜以止嘔,就說明梔子豉湯證是邪熱滯留,有胃氣不和的病理,服用梔子豉湯后嘔吐只是邪氣外出的一種途徑,邪氣從這種途徑外出是一種偶然性,同時嘔吐會更進一步損傷胃氣,所示說得吐者,止后服。而真正兼見嘔吐的梔子豉湯證,是胃氣不和比較明顯者,需要和胃止嘔,加入生姜后的梔子豉湯已經(jīng)從宣泄氣機偏重于和胃降逆了。在梔子生姜豉湯后仍舊有“得吐者,止后服”的注腳,說明功能偏重于和胃止嘔的該方,服藥后也同樣可能出現(xiàn)嘔吐的情況,可見這里的吐,是服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng),而不是服藥后必然出現(xiàn)的藥效。第76-78條3條雖然同是敘述的梔子豉湯證,其病機性質(zhì)相同,但輕重程度不同。其臨床表現(xiàn)一方面依次從虛煩不眠—煩熱—熱不去,由虛煩到熱不去,是留邪更多,擾神更重,邪熱更深;另一方面依次從心中懊惱—胸中窒—心中結(jié)痛,從懊惱到結(jié)痛,是邪郁漸重,氣滯更甚,氣機不通。正因為病理機制相同,只是輕重程度的區(qū)別,所以同樣使用梔子豉湯進行治療。在《傷寒論》中,運用梔子豉湯的原文還有第221條“陽明病……若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊惱,舌上苔者,梔子豉湯主之?！钡?28條“陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊惱,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。”以及第375條“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯?！钡?21條和第228條是陽明無形熱證,誤用瀉下方法治療而導(dǎo)致余熱不盡,留擾胸膈,形成了梔子豉湯證。第375條是下利后形成的梔子豉湯證。關(guān)于陽明病的辨證論治將在后面講述,至于陽明無形熱證,是無形的邪熱,應(yīng)該用清發(fā)治療,不當(dāng)用下發(fā),如果誤用下發(fā),不僅邪熱不去,還可以變生許多其他變證。第221條和第228條及時誤下之后,見到心中懊惱,同時兼見饑不能食、但頭汗出、舌上苔等癥狀,其病機仲景稱之為“胃中空虛,客氣動膈”。所謂“胃中空虛”,是指陽明熱證,內(nèi)無實邪,誤用瀉下,損傷正氣;“客氣動膈”是指雖經(jīng)瀉下,邪熱未去,余熱郁阻,留擾胸膈。由于邪熱蒸騰,所以有舌生黃苔;熱邪在上,不能布散,所以但頭汗出;誤下傷胃,胃不受納,故見饑不欲食。第375條的下利后更煩,按之心下濡,說明原有心煩一癥,又見下利,此下利或是病情發(fā)展所致,或是醫(yī)家誤治所致,究其下利,與他條無形邪氣誤下所導(dǎo)致的結(jié)果一致,邪熱未去,留擾胸膈,因?qū)儆跓o形,故按心下濡軟,雖煩加重,終非有形實邪,故仍為虛煩,屬于梔子豉湯證,用梔子豉湯治療。《傷寒論》第79條曰:“傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之”同樣是瀉下之后,除了梔子豉湯證的主癥心煩以外,又兼見腹?jié)M,且臥起不安,這里的臥起不安與前面所述的反復(fù)顛倒有什么區(qū)別呢其實反復(fù)顛倒和臥起不安,從外在表現(xiàn)上并無明顯區(qū)別,只是前面所述的反復(fù)顛倒是由心煩所引起,偏重于心理感覺上的失常,是邪郁在上焦胸脘,礙及了中焦胃氣;本條的臥起不安是由腹?jié)M所引起的,偏重于生理的失常,是氣滯在中焦脾胃,影響到了上焦心胸,既有熱邪留滯,更有氣機不暢,且以氣機不暢為主要病理機制,所以用梔子厚樸湯治療,方中用寬中下氣的枳實和理氣寬中的厚樸配伍,用以條暢氣機,以梔子清瀉余熱,其組方機理與小承氣湯相仿,用厚樸、枳實,意在條暢氣機,開通氣滯,唯大黃與梔子的差別,決定了小承氣湯用于有形之熱傷氣滯,而梔子厚樸湯則用于無形之熱傷氣滯,小承氣湯用大黃,使熱自大便而泄,梔子厚樸湯用梔子,使熱自小便而利,兩者都是欲使熱邪清而氣滯通,雖有邪自前后二陰外出的不同,但清熱通滯卻有異曲同工之妙?！秱摗返?0條曰:“傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之?！边@里的傷寒,既可能是廣義的外感熱病,也可能是狹義的傷寒表實證,但從醫(yī)以丸藥大下之來看,應(yīng)該是熱病過程中似有內(nèi)實,否則醫(yī)者不會用丸藥攻下,而這里的丸藥究竟所指為何,從整個《傷寒論》看,所載丸藥有6種,計有禹余糧丸、抵擋丸、大陷胸丸、麻子仁丸、烏梅丸和理中丸,其中有攻下作用的只有抵擋丸和大陷胸丸,分別治療蓄血重證和大結(jié)胸證,蓄血證血熱互結(jié)于下焦,大結(jié)胸證水熱互結(jié)于上焦。傷寒病過程中,醫(yī)生用丸藥攻下實邪,實邪去而熱邪未盡,所以患者身熱、微煩,可能原來邪在上部,應(yīng)是水熱互結(jié)的大結(jié)胸證,以大陷胸丸攻下,痰飲已去,熱邪獨留于上焦,而在攻下過程中苦寒藥物傷及中焦脾胃,所以會出現(xiàn)身熱仍在,患者微煩,但脾胃受損,故治療以梔子干姜湯中梔子清上焦留熱,干姜溫中焦脾胃,寒熱同用,中上焦兼治。之所以不可能是下焦血熱互結(jié)的蓄血證攻下所致,是因為蓄血下后,瘀血去熱獨留的話,應(yīng)該是熱在下焦,不可能會熱在上焦。本證因為有微煩一癥,大凡煩躁多是邪擾心神,其熱必在上而不可能在下,故以此推測,梔子干姜湯證應(yīng)是大結(jié)胸證以大陷胸丸攻下后所致。梔子豉湯類證有梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生姜豉湯證、梔子厚樸湯證、梔子干姜湯證等5種證候,其共同點是上焦有熱,熱郁胸膈,擾亂心神而見煩躁,其不同點是或有少氣,或有嘔吐,或因中焦氣滯而腹?jié)M,或因丸藥攻下而致脾胃虛弱,故其治療均以梔子為主藥,然后視其變化,癥變者隨癥加藥,如少氣加甘草,嘔吐加生姜;證變者辨證加減,如中焦氣滯減淡豆豉加厚樸、枳實,中焦虛寒者減去淡豆豉加干姜。對于平素就有脾胃虛弱的患者,則慎用或者禁用梔子豉湯。至于所有梔子湯類方后均有“得吐者,止后服”的注腳,一則是提示此類方藥可能會出現(xiàn)的藥后反應(yīng),二則是提示服用梔子豉湯類藥物用量的度,更重要的是提示梔子豉湯類證的主要病位在上焦,凡病位在上的得吐以后就不要再服藥。附原文:第76條:發(fā)汗后,水藥不得入口為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗、吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之。梔子豉湯方:梔子十四個,擘;香豉四合,綿裹。右二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓。分為二服,溫進一服,得吐者,止后服。梔子甘草湯豉方:梔子十四個,擘;甘草二兩,炙;香豉四兩,綿裹。右三味,以水四升,先煮梔子、甘草,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者,止后服。梔子生姜豉湯方:梔子十四個,擘;生姜五兩‘香豉四合,綿裹。右三味,以水四升,先煮梔子、生姜,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者,止后服。第77條:發(fā)汗,若下之,而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。三十九。用上初方。第78條:傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。四十。用上初方。第79條:傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之。方四十一。梔子十四個,擘;厚樸四兩,炙,去皮;枳實四枚,水浸,炙令黃。右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者,止后服。第80條:傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。梔子十四個,擘;干姜二兩。右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者,止后服。第8