猝死病例討論概要課件

猝死病例討論2010-121病史摘要男性、46歲、已婚、因“持續(xù)性中上腹痛半小時(shí)余”擬“腹痛待查”入院.2病史摘要3現(xiàn)病史：患者入院半小時(shí)前打牌時(shí)突感中上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，大量出汗，否認(rèn)肩腰背部放射痛，否認(rèn)劍突下鉆頂樣疼痛，無惡心嘔吐腹瀉，無肛門停止排氣排便，否認(rèn)心悸胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，急診查心電圖、即刻微血糖后收入院，入院后腹痛持續(xù)不緩解，伴嘔吐胃內(nèi)容物三次，非噴射性。病程中精神萎，痛苦貌。病史摘要4既往史：有高血壓病病史五、六年，平時(shí)口服“尼群地平”一日一次，一

次一片控制血壓，血壓控制情況不

詳。病史摘要體格檢查：T36.8℃，P66次/分，R20次/分，

BP134/72mmHg，神志清，痛苦貌，肥胖體型，自主體位，平車推入病房，查體欠合作。雙

側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反應(yīng)敏感，兩肺叩診呈清音，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診左下擴(kuò)大，心率66次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平坦，腹壁未見曲張靜脈，未捫及包塊，全腹軟，中上腹壓痛明顯，余腹無壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在。5病史摘要6輔助檢查：即刻微血糖：5.6mmol/L，心電圖：竇性心動(dòng)過緩（58次/分），T

波異常，QⅢ異常。（2010-09-18，我院）病史摘要7初步診斷：腹痛待查：急性胰腺炎？膽囊炎？胃痙攣？消化性潰瘍？急性闌尾炎？急性心肌梗死？主動(dòng)脈夾層破裂？高血壓病。病史摘要8診療計(jì)劃：完善相關(guān)輔助檢查，急查血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、上腹部CT等以明確病因。予頭孢他定、奧硝唑抗感染，奧美拉

唑抑酸護(hù)胃，丹紅活血化瘀，硫酸鎂、

654-2針解痙止痛，補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)等治療，暫禁食。醫(yī)患溝通，告病重，行健康宣教。病史摘要9病情發(fā)展經(jīng)過:患者入院時(shí)，平車推入病房，由牌友陪同。入住時(shí)未辦理住院手續(xù)，值班醫(yī)生查體、詢問病史后，陪病人一同

辦理入院手續(xù)及輔助檢查（腹部CT、立位腹平片 ），返回病房后于硫酸鎂解痙治療。5分鐘后突然昏迷，自主呼吸、心跳停止。搶救記錄患者于21

：

50

分左右突然昏迷，呼

之不應(yīng)，查體血壓測(cè)不出，呼吸5次/分，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸深大、緩慢，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音低，心音消失，立即予以心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧、胸外心臟

按壓，同時(shí)通知麻醉科氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，并給予腎上腺素及阿托品靜脈推注，共搶救用時(shí)1小時(shí)55分，宣布搶救無效、死亡。10討論要點(diǎn)11猝死的原因：心源性猝死：急性心肌梗塞？主

動(dòng)脈夾層？腹痛高血壓病低鉀血癥1.心源性猝死：急性心肌梗塞？主動(dòng)脈

夾層？患者為中年男性，入院時(shí)間短，

病情變化快，診斷不明確，死亡原因考慮心源性猝死可能性大，患者有高血壓基礎(chǔ)疾病、體型肥胖，不排除急性心肌梗死可能。心電圖及心肌酶譜均未見明顯異常，但急性心肌梗早期，心電圖及心肌酶譜可無典型變化。患者有多年高血壓病史，持續(xù)性腹痛有誘發(fā)心梗的可能性。122.腹痛急性胰腺炎，有持續(xù)性上腹痛，發(fā)病六小時(shí)以后血尿淀粉酶可升高，上腹部CT可見胰腺滲出，少數(shù)重癥胰腺炎有死亡可能。膽囊炎、膽石癥，進(jìn)食油膩食物可誘發(fā)，典型表現(xiàn)為右上腹痛，可伴右肩背部放射

痛，腹部B超、CT等可診斷。該患者上腹部CT并不支持以上二者診斷。消化性潰瘍：可有周期性、規(guī)律性上腹痛，胃鏡檢查可明確，并發(fā)穿孔腹痛原有規(guī)律

改變，疼痛程度加重，立位腹平片可見膈

下游離氣體。該患者腹平片結(jié)果不支持消化性潰瘍穿孔診斷13高血壓病低鉀血癥電解質(zhì)示血清鉀2.29mmol/L14分析：患者入院后約一小時(shí)即發(fā)生心跳驟停，經(jīng)搶救無效而死亡。病情進(jìn)展迅速。根據(jù)

現(xiàn)有的相關(guān)檢查結(jié)果，仍不能明確死亡原因，死亡診斷為猝死。目前多數(shù)心臟病學(xué)者主張把時(shí)限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，則心臟猝死率占90%。結(jié)合患者腹痛癥狀、現(xiàn)有相關(guān)輔助檢查結(jié)果，死亡原因考慮：急性心肌梗塞主動(dòng)脈夾層破裂低鉀血癥。15主動(dòng)脈夾層（

AD

）16院了。案例:患者王某2月7日中午突然出現(xiàn)劇烈腹痛，輾轉(zhuǎn)于兩地多家醫(yī)院，被確診為主動(dòng)

脈夾層，2月10日夜間到ⅹⅹ醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)神志欠清、腹脹、右下肢血供障礙等癥狀，生命垂危。認(rèn)為患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜已將主動(dòng)脈的重要血管分支閉塞，引起腹部臟器和下肢出現(xiàn)缺血。立即與急診行主動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療。經(jīng)過3小時(shí)的努力，手術(shù)非常成功，患者腹部以下的血供立即

恢復(fù)，各種癥狀逐漸改善，術(shù)后5天即出17主動(dòng)脈夾層（

AD

）病因1、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化AD患者中80%合并高血壓，動(dòng)脈粥樣硬

化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。18主動(dòng)脈夾層（

AD

）19病因2、特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變30-35%的夾層患者主動(dòng)脈中層彈力纖維和膠原呈進(jìn)行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱為中層囊性壞死。3、遺傳性疾病4、先天性主動(dòng)脈畸形5、創(chuàng)傷6、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)主動(dòng)脈夾層（

AD

）發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈夾層影響血液流通主動(dòng)脈就相當(dāng)于水管，是血液流動(dòng)的通路。主動(dòng)脈壁在組織結(jié)構(gòu)上可分為三層：主動(dòng)脈內(nèi)膜，主動(dòng)脈中層和主動(dòng)脈外膜。主動(dòng)脈夾層是因?yàn)橹?/p>

動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)的血液在壓力的作用下經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，造成主動(dòng)脈中層發(fā)生與主動(dòng)脈腔平

行的撕裂，并有血液在主動(dòng)脈中層

流動(dòng)。主動(dòng)脈外膜很薄，一旦破裂，血便會(huì)涌出，人體血流就斷了。20主動(dòng)脈夾層的常見癥狀：211、疼痛：可突發(fā)的劇烈疼痛，為持續(xù)

性銳痛，如“刀割樣”。病人難以忍受，煩躁不安，大汗淋漓。2、主動(dòng)脈夾層破裂的癥狀：

a.猝死

b.胸腔積血.上述患者均有失血表現(xiàn)，如口渴、煩躁等癥狀。腹膜后血腫患者還可有腹痛、腹脹等癥狀。3、重要臟器供血障礙的癥狀：22冠狀動(dòng)脈供血障礙時(shí)，可表現(xiàn)為心

絞痛、心肌梗死，嚴(yán)重者引起死亡。頭臂干受累引起腦供血障礙時(shí)，可出現(xiàn)暈厥、昏迷、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肋間動(dòng)脈供血障礙嚴(yán)重者可有截癱。腹腔臟器供血障礙可引起腹痛、腹脹、腸麻痹、腸壞死、

腎功能不全等。主動(dòng)脈夾層（

AD

）。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀：輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者可無癥狀，或被疼痛癥狀掩蓋。中度以上主

動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，患者可出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀。嚴(yán)重者可有咳出粉紅色

泡沫痰，急性左心衰竭的表現(xiàn)5、壓迫癥狀：發(fā)音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、左側(cè)肺部感染等。23主動(dòng)脈夾層（

AD

）預(yù)防：主動(dòng)脈夾層是一種非常兇險(xiǎn)的急癥，發(fā)病急，死亡率高，預(yù)后差，常發(fā)于

有高血壓病史的患者。故高血壓患者應(yīng)積極有效地控制血壓，一旦出現(xiàn)劇烈胸背或腰腹部痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可延誤診治時(shí)機(jī)。該病除少數(shù)情況外，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確診后應(yīng)盡早手術(shù)。24急性心肌梗死(AMI

)王某某，男，54歲，因上腹痛5小時(shí)余入院

伴惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“胃擴(kuò)張”，給予留置胃管，度冷丁肌注治療后上腹痛無緩解······

該病人痛苦貌，不能平臥，問病史及查體，考慮是膽絞痛？腸梗阻？急性胰腺炎？劇烈的腹痛：腹主動(dòng)脈夾層？！心梗？！急查心電圖示：

V2-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波畸形、ST弓背上抬！心梗！急查心肌酶譜，各指標(biāo)均明顯升高。就在交代病

情不到1分鐘的時(shí)間，患者心電監(jiān)護(hù)示室顫，意識(shí)不清，抽搐，躁動(dòng)。立即給予胸外心臟按壓，電除顫，面罩加壓吸氧，氣管插管，藥物復(fù)蘇等，約4-5分鐘患者恢復(fù)自主心率，帶管轉(zhuǎn)入EICU。25急性心肌梗死(AMI

)病因和發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。26癥狀疼痛：部位和性質(zhì)與心絞痛相同，可伴瀕死感全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉

增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)

內(nèi)最多見。以室性心律失常最多低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。27急性心肌梗死(AMI

)不典型心梗，首先出現(xiàn)的是急性腹痛、腹瀉、嘔吐，常易被誤診為胃腸炎、膽囊炎、胃腸穿孔等，做心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)是心肌梗死。冠心痛

病人突發(fā)急性上腹痛，尤其癥狀不典型者，應(yīng)想到

心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死發(fā)生時(shí)，表現(xiàn)為突然的上腹部疼痛、嘔吐、腹瀉，而以往無類似病史，服用治療胃痛的藥物無任何療效。有些病人無胃病史，但有心血管疾病史（如高血壓、糖尿病等）的急腹癥病人，多