圖解心室不同部位起搏心電圖

圖解心室不同部位起搏心電圖起搏電極置于心室不同部位（無(wú)論心室內(nèi)膜或心室外膜）起搏時(shí)，起搏脈沖刺激心室肌使之發(fā)生除極和復(fù)極，心電圖上體現(xiàn)為在起搏脈沖后緊跟QRS涉及T波，即呈“脈沖信號(hào)-QRS波-T波”次序。心室起搏時(shí)，心室激動(dòng)次序是自起搏刺激點(diǎn)開(kāi)始向周邊心肌擴(kuò)散，由于心室肌除極次序變化及時(shí)間延長(zhǎng)，故其QRS波群寬敞畸形，時(shí)間≥120mS；又由于除極異常致使復(fù)極也發(fā)生對(duì)應(yīng)的變化，其后的T波多與QRS波群主波方向相反（圖1）。心室起搏時(shí)QRS波群的具體形態(tài)及電軸隨電極刺激心室的部位不同其心電圖形態(tài)亦不同。圖1心室起搏（患者，竇性房律，完全性房室阻滯，VVI起搏。P波與起搏的QRS-T波無(wú)關(guān)，圖中每個(gè)QRS波前有一起搏脈沖[↑所指處]，脈沖后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏電極置于右心室起搏時(shí)，由于右心室先除極，左心室后除極，因此其QRS波呈類似完全性左束支阻滯的圖形，即在右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）上QRS主波向下。右心室起搏的QRS波電軸與起搏電極在右心室的部位有關(guān)。1．1右室心尖部起博心室的除極過(guò)程自右室心尖部開(kāi)始向左后上方進(jìn)行，心電圖體現(xiàn)為完全性左束支阻滯的圖形，伴以QRS波電軸明顯左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”圖形。右室心尖起搏時(shí)右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）的圖形卻有兩種類型，一種是在V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈寬敞向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滯的圖形（圖2）；另一種類型則是以S波為主或R波與S波相近的圖形，即不典型左束支阻滯的圖形（圖3），其產(chǎn)生機(jī)制可能是由于心室除極以向后為主之故。臨床上這兩種類型均可見(jiàn)到，但后來(lái)一種類型更為多見(jiàn)。圖2右室心尖部起搏（V1-3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs及R型，類似完全左束支阻滯的圖形。I導(dǎo)聯(lián)呈R型，III導(dǎo)聯(lián)呈rS型，提示額面電軸左偏）圖3右室心尖部起搏（V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3-6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型,為不典型完全左束支阻滯的圖形。I導(dǎo)聯(lián)呈R型，III導(dǎo)聯(lián)呈rS型，提示額面電軸左偏）1．2右心室流出道起搏起搏電極位于右心室流出道時(shí)，心室除極次序仍是右室先除極，左室后除極。胸導(dǎo)聯(lián)心電圖仍呈完全性左束支阻滯圖形，但其電軸不偏，這是由于右心室流出道起搏時(shí)，心室除極總方向從上向下，故額面電軸垂直向下，心電圖體現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波。起搏電極位于室間隔中上部時(shí)，心室除極方向指向左下方或正下方，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為低小R波（圖4）；當(dāng)起搏電極位于室間隔上部即右心室流出道終末部（肺動(dòng)脈瓣下）時(shí)，心室的除極方向便是自上向下或略偏右，故心電軸垂直向下或右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為rS或QS波（圖5）。胸前導(dǎo)聯(lián)仍為完全性左束支阻滯的圖形。圖4右室流出道室間隔中上部起搏（患者持續(xù)性心房顫動(dòng)5年，因心室率緩慢置入VVIR起搏器，螺旋電極固定于右室流出道室間隔中上部。雙極起搏，輸出3.5V/0.4ms，低限頻率60/min。本圖無(wú)P波，可見(jiàn)f波，起搏脈沖較小，脈沖后QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V2與V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V5與V6導(dǎo)聯(lián)為R波，II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rsr'，即“M”型小錯(cuò)綜波，電軸垂直向下）圖5右室流出道室間隔上部起搏(患者持續(xù)性心房顫動(dòng)6年，因心室率緩慢置入VVIR起搏器。心室為主動(dòng)電極，固定于右室流出道末端間隔部。輸出3.5V/0.4ms，啟動(dòng)頻率適應(yīng)功效。本圖無(wú)P波，f波不清，起搏脈沖明顯，脈沖后QRS在V1導(dǎo)聯(lián)系R波，V2與V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Vs與V6導(dǎo)聯(lián)為RS波，II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波，I導(dǎo)聯(lián)呈QS型，QRS額面電軸100°）1．3右心室流入道起搏電極位于右心室流入道時(shí)，心室除極指向左下方，胸導(dǎo)常呈典型左束支阻滯的圖形，但心電軸不偏。1．4希氏束旁或希氏束起搏電極位于希氏束時(shí)，起搏脈沖通過(guò)希氏束下傳，心室除極次序與正常相似，故QRS波群呈室上性。在實(shí)際工作中很難真正起搏希氏束。希氏束旁起搏時(shí)，起搏脈沖激動(dòng)室間隔心肌然后沿室間隔心肌向下并向兩側(cè)擴(kuò)展。由于激動(dòng)是通過(guò)心肌傳導(dǎo)的，故QRS時(shí)間及形態(tài)較室上性為寬，但較心尖及游離壁起搏為窄，即介于室上性與室性之間。2左心室起搏左心室起搏時(shí)，多將起搏電極經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)起搏心外膜，或在開(kāi)胸狀況下安置于左心室外膜。左室心內(nèi)膜起搏需穿過(guò)房間隔及二尖瓣口將電極固定于左室內(nèi)膜，因此心內(nèi)膜起搏極少應(yīng)用。無(wú)論哪種方式的左心室起搏，心室除極程序是自左向右，因此，QRS波呈完全性右束支阻滯的圖形，即QRS波群在右胸導(dǎo)聯(lián)主波向上，左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)取決于電極在左心室的位置。左心室起搏時(shí)，心電軸常右偏，但偏移程度也可因起搏電極位置的高低而有差別。左心室起搏部位偏前或偏后可使胸導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)發(fā)生變化。2．1左心室后側(cè)壁起搏當(dāng)電極置于左室后壁或后側(cè)壁時(shí)，心室除極的方向指向正前上或右前上方，心電圖體現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)以R波為主，QRS波時(shí)限較寬，QRS波額面電軸極度右偏或明顯左偏（圖6）。圖6左室后側(cè)壁起搏（患者女，40歲，擴(kuò)張型心肌病。置入三腔起搏器，左室起搏電極，于心大靜脈的后側(cè)支。本圖系程控為VVI，基礎(chǔ)起搏頻率80/min，左室單極起搏時(shí)描記。本圖起搏脈沖較大，脈沖后QRS波在V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈R波，V4與V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)為QS波，I導(dǎo)聯(lián)呈RS型，QRS波額面電軸-90°，QRS波時(shí)限190ms，符合左室下后側(cè)壁起搏的圖形）2．2左心室高側(cè)壁起搏當(dāng)電極置于左室壁高側(cè)壁時(shí)，心室除極的方向指向右下方，故電軸右偏，介于（＋90°～±180°）間（圖7）。圖7左室高側(cè)壁起搏（本圖系經(jīng)心內(nèi)膜起搏左室高側(cè)壁時(shí)統(tǒng)計(jì)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V3、V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，電軸右偏）2．3左心室流出道起搏電極位于左室上部流出道處時(shí)，電軸可垂直向下。QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及胸導(dǎo)聯(lián)均向上。2．4左心室心尖部起搏當(dāng)電極位于左心室前下方，近心尖部時(shí)，心室除極方向指向右后上方、故V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，體現(xiàn)為不典型右束支阻滯圖形，電軸極度右偏，如近間隔，電軸也可左偏（圖8）。圖8左室近心尖部起搏（本圖系經(jīng)心內(nèi)膜起搏左室近心尖部時(shí)統(tǒng)計(jì)，V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，V3導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V5導(dǎo)聯(lián)呈rs型，電軸垂直向上）

在某些狀況下，右心室心尖部起搏的病人，心電圖上出現(xiàn)左心室起搏的圖形，即呈右束支阻滯圖形。這可能是由于下列因素：①刺激沖動(dòng)先經(jīng)右束支逆入房室結(jié)，再經(jīng)左束支向下傳導(dǎo)激動(dòng)左心室，然后再使右心室激動(dòng)；②部分右心室內(nèi)膜可與解剖學(xué)上的左室間隔部相連，若此處內(nèi)膜受刺激時(shí)，可使左心室間隔心肌先發(fā)生激動(dòng)而右心室再激動(dòng)。上述兩種狀況均可使左心室先于右心室激動(dòng)而出現(xiàn)類似右束支阻滯的圖形。當(dāng)電極置于右室心尖后部的下壁近間隔處時(shí)，由于位置較心尖偏后，向前的向量增大，可出現(xiàn)不完全性右束支阻滯的圖形（圖9）。圖9右室近心尖部起搏（患者女，76歲，完全性房室阻滯。置入雙腔起搏器，心室電極置于右室心尖部起搏閾值較高，后撤置于右室心尖偏后處。本圖在P波后見(jiàn)心室脈沖，脈沖后QRs在V1與V2導(dǎo)聯(lián)呈R波，V3-V6導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS波，II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)為QS波，QRS波額面電軸左偏）3雙心室起搏多采用右室心尖部及冠狀竇心大靜脈的左室側(cè)支或后側(cè)支起搏。具體辦法是將兩條電極分別置于右室心尖部與冠狀靜脈的左室側(cè)支或后側(cè)支內(nèi)，心室除極的方向自右室心尖部向左后上方同時(shí)自左室后側(cè)壁向右前下除極，由于雙室同時(shí)除極，使總除極時(shí)間縮短，故QRS波變較單側(cè)心室起搏為窄（圖10）。圖10右室心尖及雙室起搏（與圖6為同一患者，因擴(kuò)張型心肌病置入三腔起搏器：左側(cè)兩條是將起搏模式程控為單純右室起搏時(shí)描記，為心房感知后單純右室心尖部起搏圖形，其QRS波較寬達(dá)200ms；右側(cè)兩條系將起搏模式程控為雙室起搏（右室心尖部與左室后側(cè)壁）后統(tǒng)計(jì)，其QRS時(shí)限僅為11Oms，較單純右室心尖部或左室后側(cè)壁起搏明顯變窄）4右心室雙部位起搏右心室雙部位起搏時(shí)多采用右室心尖部及右室流出道同時(shí)起搏。具體辦法是將兩條電極分別置于右室心尖部與右室流出道，心室除極自兩部位同時(shí)開(kāi)始，故QRS時(shí)間較單側(cè)心室起搏時(shí)縮短（圖11）。圖11右室雙部位起搏與右室心尖部起搏（箭頭左側(cè)為右室心尖與右室流出道雙部位起搏心電圖，其QRS波輕度增寬及畸形。箭頭右側(cè)為單純右室心尖部起搏，QRS波明顯寬敞畸形，電軸左偏）總而言之，心室起搏有效的標(biāo)志是在刺激信號(hào)后緊跟有QRS波，心室不同部位起搏時(shí)，由于心室除極方向不同，體現(xiàn)在心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS