異常分娩婦女的護(hù)理精

異常分娩婦女的護(hù)理一、產(chǎn)力異常臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類(lèi)，每類(lèi)又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。（一）子宮收縮乏力【因素】1.頭盆不稱(chēng)或胎位異常2.子宮因素3.精神因素4.內(nèi)分泌失調(diào)5.藥品影響【臨床體現(xiàn)】1.調(diào)性子宮收縮乏力體現(xiàn)為子宮收縮含有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)而不規(guī)則。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力體現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點(diǎn)來(lái)自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)，宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，體現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，先露下降，屬無(wú)效宮縮。3.產(chǎn)程圖曲線異常（1）潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超出16小時(shí)稱(chēng)潛伏期延長(zhǎng)。（2）活躍期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超出8小時(shí)，宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h,稱(chēng)活躍期延長(zhǎng)。（3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱(chēng)活躍期停滯。（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超出2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超出1小潮流未分娩，稱(chēng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。（5）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程中胎頭下降無(wú)進(jìn)展達(dá)1小時(shí)稱(chēng)第二產(chǎn)程停滯。（6）胎頭下降延緩：宮口擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h，稱(chēng)胎頭下降延緩。（7）胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱(chēng)胎頭下降停滯。（8）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超出24小時(shí)稱(chēng)滯產(chǎn)。以上8種產(chǎn)程進(jìn)展異常，能夠單獨(dú)存在，也能夠合并存在。【對(duì)母兒的影響】1.對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)脫水、酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、產(chǎn)后出血與感染。2.對(duì)胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫【解決原則】（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力首先應(yīng)尋找因素，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱(chēng)，預(yù)計(jì)不能從陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，預(yù)計(jì)能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實(shí)施加強(qiáng)宮縮的方法。1.普通解決激勵(lì)多進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。伴有酸中毒時(shí)應(yīng)補(bǔ)充5%的碳酸氫鈉。產(chǎn)婦過(guò)分疲勞，可予以地西泮10mg緩慢靜脈注射或哌替啶100mg肌內(nèi)注射。2.加強(qiáng)子宮收縮（1）人工破膜：宮口擴(kuò)張3cm或以上、無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎頭已銜接者，可行人工破膜。（2）靜脈滴注縮宮素：合用于協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm以上、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。【護(hù)理評(píng)定】（一）病史認(rèn)真閱讀產(chǎn)前檢查狀況，理解有無(wú)妊娠合并癥。（二）身體評(píng)定1.產(chǎn)力方面：評(píng)定子宮收縮的節(jié)律性、極性。對(duì)使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的反映2.胎兒方面：評(píng)定胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小3.產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，理解宮頸容受和擴(kuò)張狀況及尾骨活動(dòng)度，理解與否存在骨盆狹窄狀況（三）社會(huì)心理評(píng)定重要評(píng)定精神狀態(tài)及其影響因素，理解與否對(duì)分娩高度焦慮、恐懼；以前與否有過(guò)異常分娩史；家人和產(chǎn)婦的生育理念及對(duì)新生兒的見(jiàn)解；分娩有關(guān)知識(shí)的理解程度；與否有良好的支持系統(tǒng)等。【護(hù)理診療】焦慮：與緊張本身及胎兒安全有關(guān)疲乏：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦體力消耗有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)及多次陰道檢查有關(guān)【護(hù)理目的】1．產(chǎn)婦焦慮減輕。2．產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力。3．產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥?！咀o(hù)理方法】1．提供心理支持、信息支持，減少焦慮。2．防止異常分娩的發(fā)生。3．提供減輕疼痛的支持性方法。4．加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。觀察宮縮、胎心率及孕婦的生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)異常分娩，減少產(chǎn)婦衰竭及胎兒窘迫機(jī)會(huì)。5．縮宮素的靜脈使用。將縮宮素2.5U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，從4-5滴/min開(kāi)始靜脈滴注并觀察反映，根據(jù)宮縮的強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)節(jié)，普通不超出40滴/min。維持宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力達(dá)50-60mmmHg，宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)40-60秒?？s宮素靜脈滴注過(guò)程中，要觀察胎心、血壓、宮縮、宮口擴(kuò)張及先露下降狀況。若出現(xiàn)10分鐘內(nèi)宮縮超出5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率有變化，應(yīng)立刻停止滴注。如發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。6．對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)及急產(chǎn)的產(chǎn)婦特別留心有無(wú)感染的征兆。（二）子宮收縮過(guò)強(qiáng)【因素】1.急產(chǎn)2.縮宮素使用不當(dāng)3.胎盤(pán)早剝4.過(guò)分疲勞、精神緊張等5.陰道內(nèi)操作過(guò)多或不當(dāng)【臨床體現(xiàn)】1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)體現(xiàn)為子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。宮腔內(nèi)壓力＞50mmHg。若產(chǎn)道無(wú)阻力，宮口在短時(shí)間內(nèi)快速開(kāi)全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程局限性3小時(shí)稱(chēng)為急產(chǎn)。產(chǎn)婦往往有痛苦面容，大聲喊叫。若伴頭盆不稱(chēng)、胎位異常或瘢痕子宮有可能發(fā)生子宮破裂。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)有兩種體現(xiàn)（1）強(qiáng)直性子宮收縮：發(fā)生并非由于子宮肌組織功效異常，而是由于外界因素造成宮頸內(nèi)口以上部分子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、拒按腹部、煩躁不安。胎位觸診不清，胎心音聽(tīng)不清。有時(shí)可在臍下或平臍處見(jiàn)一環(huán)狀凹陷，即病理縮復(fù)環(huán)。（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮所形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部。孕婦持續(xù)性腹痛、煩躁，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心率不規(guī)則，陰道檢查可觸及狹窄環(huán)。此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升?！緦?duì)母兒影響】1.對(duì)產(chǎn)婦的影響宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，產(chǎn)程過(guò)快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道及會(huì)陰撕裂；胎先露部下降受阻可發(fā)生子宮破裂；接產(chǎn)時(shí)來(lái)不及消毒可致產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良易發(fā)生胎盤(pán)滯留或產(chǎn)后出血。2.對(duì)胎兒及新生兒的影響宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻影響子宮胎盤(pán)的血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎兒娩出過(guò)快，使胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力忽然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血。無(wú)準(zhǔn)備的分娩，來(lái)不及消毒的接生，使新生兒易發(fā)生感染、墜地并造成骨折、外傷?！窘鉀Q原則】（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)1.有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不適宜外出遠(yuǎn)走，以免發(fā)生意外，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前做好接生及急救新生兒窒息急救準(zhǔn)備工作。2.對(duì)已發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快的產(chǎn)婦，可指導(dǎo)產(chǎn)婦于每次宮縮時(shí)張嘴哈氣，不要向下屏氣，減緩分娩速度，為消毒會(huì)陰、做好接生準(zhǔn)備贏得時(shí)間。如果分娩無(wú)法避免時(shí)，護(hù)理人員可采用緊急接生的辦法。3.若急產(chǎn)來(lái)不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素K110mg防止顱內(nèi)出血，并盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U和抗生素防止感染。產(chǎn)后認(rèn)真檢查宮頸、陰道、外陰，若有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合，并予以抗生素防止感染。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)1.強(qiáng)直性子宮收縮應(yīng)及時(shí)予以宮縮克制劑。若屬梗阻性因素，應(yīng)立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.子宮痙攣性狹窄環(huán)應(yīng)在尋找因素，及時(shí)予以糾正。停止一切刺激。若無(wú)胎兒窘迫征象，可予以鎮(zhèn)靜劑，普通可消除異常宮縮。當(dāng)子宮收縮恢復(fù)正常時(shí)，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。若經(jīng)上述解決，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩和，宮口未開(kāi)全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。二、產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常涉及骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見(jiàn)。（一）骨產(chǎn)道異?！惊M窄骨盆的分類(lèi)】1．骨盆入口平面狹窄：常見(jiàn)于扁平骨盆2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見(jiàn)于漏斗骨盆3．骨盆三個(gè)平面均狹窄：見(jiàn)于均小骨盆4.畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)【對(duì)母兒的影響】1.對(duì)產(chǎn)婦的影響骨盆入口平面狹窄，容易發(fā)生胎位異常引發(fā)繼發(fā)性子宮收縮乏力，造成產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。中骨盆平面狹窄，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引發(fā)局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)可使感染機(jī)會(huì)增加。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)解決，可造成先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。【解決原則】1．骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱(chēng)（絕對(duì)性骨盆狹窄），應(yīng)在靠近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕度頭盆不稱(chēng)（相對(duì)性骨盆狹窄），應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。2．中骨盆平面狹窄如宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。如胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。3．骨盆三個(gè)平面均狹窄（均小骨盆）如預(yù)計(jì)胎兒不大，頭盆相稱(chēng)，能夠試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對(duì)性頭盆不稱(chēng)，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)定】（一）病史詢問(wèn)有無(wú)佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史（二）身體評(píng)定1.普通檢查：測(cè)量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形2.腹部檢查：①腹部形態(tài)：測(cè)宮底高度及腹圍、B超觀察胎兒大小；②胎位異常：骨盆狹窄往往造成胎位異常；③預(yù)計(jì)頭盆關(guān)系；3.骨盆外測(cè)量【護(hù)理診療及合作性問(wèn)題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫焦慮：與分娩過(guò)程的成果未知有關(guān)【護(hù)理目的】1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕?！咀o(hù)理方法】1．親密觀察產(chǎn)婦及胎兒狀況。2．當(dāng)頭盆不稱(chēng)、胎頭無(wú)法入盆而胎膜破裂時(shí)，易造成臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需親密觀察胎心率。3．變化體位可采用坐或者蹲踞式以糾正骨盆傾斜度，增加骨盆出口平面的徑線，對(duì)先露下降緩慢的產(chǎn)婦有效。4．提供心理支持、信息支持。三、胎位異常除枕前位（約占90%）是正常胎位外，其它均為異常胎位。胎位異常是造成難產(chǎn)的常見(jiàn)因素之一。（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱(chēng)為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位?！九R床體現(xiàn)】1.臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。2.腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)能夠至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也能夠在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽(tīng)到。3.肛門(mén)檢查或陰道檢查當(dāng)肛查為宮口部分?jǐn)U張或開(kāi)全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方為枕左后位，反之為枕右后位。【對(duì)母兒的影響】1.對(duì)母體的影響：宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)；軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。2.對(duì)胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高?！窘鉀Q原則】（1）第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心，如產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）第二產(chǎn)程：當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕轉(zhuǎn)向前方，行助產(chǎn)術(shù)。如轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如胎頭位置較高，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)用抗生素防止感染。有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。（二）臀先露臀先露是最常見(jiàn)的胎位異常，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%~4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時(shí)后出胎頭無(wú)明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之臍帶脫垂較多見(jiàn)，使圍生兒死亡率增高?！九R床分類(lèi)】1.單臀先露或腿直臀先露2.完全臀先露或混合臀先露3.不完全臀先露【臨床體現(xiàn)】1.孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常造成子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎兒縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清晰。3.肛門(mén)檢查及陰道檢查：肛門(mén)檢查時(shí)，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時(shí)，如胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門(mén)。手指放入肛門(mén)內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞。4.B型超聲檢查：能精確探清臀先露型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)等?！緦?duì)母兒的影響】1.對(duì)產(chǎn)婦的影響容易發(fā)生胎膜早破、繼發(fā)性子宮收縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)增加。2